委托协议书样本非常规.docx

1、委托协议书样本非常规徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：改性沥青防水卷材（弹性体改性沥青防水卷材）样品数量：1.5规格型号：SBS I PY S3 GB18242生产厂家：防水材料厂使用部位：屋面代表数量：5000（最大批量10000）检测项目：拉力、最大拉力时延伸率、耐热度、低温柔性、不透水性检测依据：GB 18242-2008委托方提供

2、资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家

3、、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：聚乙烯丙纶防水卷材样品数量：1.5规格型号：FS2、0.7mm生产厂家：防水材料厂使用部位：屋面代表数量：5000（最大批量10000）检测项目：拉力、耐热度、不透水性、撕裂强度检测依据：GB 18173.1-2000委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一

4、联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：聚氨酯防水涂料样品数量：2kg规格型号：I型、双组份、甲：乙=1：2生产厂家：防水材料厂使用部位：屋面代表数量：10t（批量10t）检测项目：拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性、固体含量检测依据：GB/T 19250-2003委托方提供资料质监号：保密要求：有 无

5、建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、

6、检测依据等）样品名称： PVC绝缘电线样品数量：2盘规格型号：227 IEC01 (BV)、2.5mm红色生产厂家：电线电缆厂检测项目：绝缘厚度、最小绝缘厚度、成品电线表面标志、20时导体电阻、70时绝缘电阻、电压试验(浸水)、绝缘老化前抗张强度、绝缘老化前断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度、绝缘老化后断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度最大变化率、绝缘老化后断裂伸长率最大变化率、耐燃烧试验、绝缘热老化试验检测依据：GB5023-2008委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测

7、费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共1页第2页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称： 螺栓扭矩系数样品数量：8套规格型号：M20x90 10.9S生产厂家：检测项目：扭矩系数检测依据：GB

8、50205-2001委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用800样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共2页第2页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、

9、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：高强螺栓连接件（抗滑移）样品数量：12套螺栓 12块钢板（T1六块，T2六块）规格型号：螺栓等级M20x90 10.9S钢板材质：Q345B钢板厚度：T1（内）=20mm T2（外）=20mm处理工艺：喷砂（抛丸）除锈抗滑移设计值：0.45使用部位：生产厂家：检测项目：高强螺栓连接件（抗滑移）检测依据：GB50205-2001委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用1000样品状态符合检

10、测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称： 螺栓拉力样品数量：3套规格型号：M20x90 10.9S生产厂家：检测项目：螺栓拉力检测依据：GB50205-2001委托方提供资料质监

11、号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用150样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数

12、量、检测项目、检测依据等）样品名称：插座类型额定电压/V额定电流/A2P（仅用于不可拆线插头）130或2502.52P（仅用于不可拆线插头）130或25062P、2P+130或25010、16、322P+、3P+、3P+N+44016、25、32IP防护等级：IP20（ ）、IP40（ ）、IP44（ ）、IP54（ ）、IP55（ ）检测项目：分断容量，正常操作，拔出力，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气强度样品数量：每项需插座3个，分断容量和正常操作各需配套插头3个检测依据：GB 2099.1-2008委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测

13、过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：开关额定电压/V额定电流/A连接方式1302

14、30250277380400415440610162025324063单极开关双极开关三极开关三极加分合中线的开关双控开关带公共进线的双路开关有一个断开位置的双路开关双控双极开关双控双极开关（或中间开关）IP防护等级：IP20（ ）、IP40（ ）、IP44（ ）、IP54（ ）、IP55（ ）检测项目：通断能力，正常操作，防潮，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气强度（每项需开关3个）检测依据：GB 16915.1-2003委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品

15、状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：阀门样品数量：3个生产厂家：胜利阀门有限公司公称尺寸：DN100公称压力：PN 1.6Mpa允许最大工作压力：100Mpa检测项

16、目：壳体试验、密封试验、上密封试验检测依据：GB/T3091-2008委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要

17、求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：陶瓷砖生产厂家：佛山市祥城区卓马陶瓷有限公司样品数量：60块工作尺寸：长X宽 名义尺寸：长X宽 吸水率设计值：附录H检测项目：外观质量、规格尺寸、变形、破坏强度、断裂模数、吸水率、抗冻性、抗热震性、耐化学腐蚀性检测依据：GB/T4100-2006（注明砖面有釉/无釉）委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人

18、检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：电工套管生产厂家：江苏新沂洪达塑钢公司样品数量：16根1米直径：20特性：3材质：GY温度：15规格型号：GY.315-20检测项目：外观、尺寸、抗压性能、弯曲性能、

19、跌落性能、耐热性能、阻燃性能、电气性能检测依据：JG3050-1998委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要

20、求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：PVC-U排水管材生产厂家：徐州鸿发塑胶有限公司样品数量：4根1米公称外径：110公称壁厚：3.2 产品分类：胶粘剂连接型/弹性密封圈连接型检测项目：颜色、外观、壁厚、尺寸偏差、拉伸屈服强度、维卡软化温度、落锤冲击试验、纵向回缩率、状态调节检测依据：GB/T5836.1-2006样品名称：PVC-U排水管件生产厂家：徐州鸿发塑胶有限公司样品数量：10只公称外径：50 类型：弯头/直通/三通 产品分类：胶粘剂连接型/弹性密封圈连接型检测项目：颜色、外观、平均内径、承口深度、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验检测依据：GB/T5836.2-2006委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。