甲条款血液净化管理的及持续改进doc.docx

1、甲条款血液净化管理的及持续改进doc二十二、血液净化管理与持续改进评审标准 评审要点要求，满足医院功能任务要求。专血 液 透【】析室设置符合规1、血液透析为省级卫生行政部门核准范。的诊疗科目。2、按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置。医疗机构血液透析管理规范加强管理。【】符合“”，并有主管部门对血液透析室进行监督管理。【】符合“”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。医、护、【】技岗位设置满足1、至少有 2名执业医师，其中至少医院功能与任务有 1名具有肾脏病学中级以上专业要求。技术职务任职资格。20 台血液透析机以上，每增加10 台血液透析机至少增加1 名执业医师；血液透析室负责人

2、应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2、每台血液透析机至少配备名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3、至少有 1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。评审方法评审查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果1、医疗机构执业许可证诊疗科 目及副本登记。2、主管部门对血液透析室督导的资料。1、血液透析室医师、 护士、技 师名单、资格证书、执业证书、 职称证书。2、人员岗位职责。1 、访谈技师机械电子 学知识、医疗知识、透 析机和水处

3、理设备工 作原理和维修技术熟 悉情况。评审标准 评审要点4、上述岗位有明确职责。5、医师、护士和技师应具有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。【】符合“”，并1、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2、有主管部门履行监督管理职责， 对问题和缺陷有改进措施【】符合“”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。分 区 布【】局、设施设备符合1、分区布局相关规定。（ 1）布局和流程应满足工作需要， 符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（ 2）具备相应的工作区， 包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员

4、办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2、房屋、设施（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（ 2 ）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置；评审方法评审查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果2、访谈血液透析室医 师，对岗位职责知晓、 培训情况。3、主管部门监管、分析、整改、 评价资料。现场查看：1、血液透析室分区、布局、流程符合医院感染控制要求情况。2. 房屋、设施、设备配备情况。评审标准 评审要点

5、便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（ 4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 倍；（ 5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3、设备（1）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1 台能够上网的电脑。【】符合“”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。【】符合“”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，

6、保障安全。评审方法评审查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果3 、现场 查看心 脏除 颤器、简易呼吸器、 抢 救车待用状态及 能够上网的电脑。主管部门对血液透析室督查、分析、整改材料。有质量 【】管 理 制 度与 岗 位 1、有质量管理制度和岗位职责， 按照职责。 血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。【】符合“”，并1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。1、血液透析室质量管理制度、 操作规程和质量管理人员的岗 位职责。1、访谈血液透析室医 师，对质量管理制度、 岗位职责知晓情况。2 、

7、访谈血液透析室负 责人，血液透析室工作评审标准 评审要点2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。【】符合“”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。有血液 【】透 析 患 者 登 记 及 1、有血液透析患者接诊、 登记相关制病历管理制度。 度，实施患者实名制管理。透化析验记录、用药记录等。病3、病历书写规范，有培训与教育。【历】符合“”，并院包科两级对制度落实情况有监督检查括，有问题与缺陷及时反馈，有改进措首施。【次】符合“”，并登透记析资记料录完、善，病历书写规范，改进措施落实。有设备 【】的 操 作规 范与

8、设 1、有设备的操作规范， 使用者经过培备维护制度。 训。2、建立透析设备档案， 对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。【】符合“”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整， 改进措施落实。评审方法评审查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果2、科室对血液透析室的重点环制度、岗位职责、技术节和影响医疗安全的高危因素规范、操作规程的落实监测、分析、反馈及整改资料。情况。查看血液透析室信息系统，质量监测、 追踪分析评价情况。1、血液透析患者接诊、 登记相 关制抽查血液

9、透析病历， 查看度。包括首次病历、透析 记录、化验记 录、用药记录记载情 况。2、院科两级对制度落实情况检 查、分析、反馈、整改记录。1、透析设备的操作规范。 访 谈 血 液 透 析室 设 备管理人员，设备操作规 范执行2、透析设备档案及使用与维护 和培训情况。记录。3、科室对血液透析室设备维护 制度的检查、分析、整改记录。4、数据或实例显示， 设备维修响应及时 , 改进措施落实。评审标准评审要点评审方法评审查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果有紧急 【】意 外 情 况 与并 发 1、有紧急意外情况 （停电、停水、火症 的 紧急 处理 预 灾、地震等）的处理预案。案。 2、有常见并发症 （透析

10、中低血压、 肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3、对上述内容有培训， 相关人员均能熟练掌握。4、对应急预案与处理流程有演练 （至少每年一次），有记录，有讨论与评价。【】符合“”，并1、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2、按规定实施不良事件无责报告。【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。1、透析室紧急意外情况（停电、 停水、火灾、地震等）的处理 预案。2、常见并发症的紧急处

11、理流 程。3、紧急意外情况应急预案与并发症处理流程培训资料。4、透析不良事件报告记录。5、对紧急意外情况应急预案与 并发症定期分析、总结、整改 与效果评价资料。访谈血液透析室护士， 对紧急意外情况应急 预案与并发症处理流 程知晓和培训情况。执 行 医【】院感染管理的相1、有医院感染管理的相关制度。1、医院感染管理制度及传染病关制度与流程。2 、有传染病患者隔离制度与具体措患者隔离制度。施。3、有医院感染紧急情况的处理预案，2、医院感染紧急情况处理预案及演并能定期演练。练记录。【】符合“”，并1 、主管部门和科室检查制度落实情3、主管部门和科室对血液透析况，对存在问题与缺陷有改进的措施。室院感防

12、控的检查、分析、整评审标准评审要点评审方法查阅资料访谈与追踪2、建立医院感染控制监测制度， 设定改记录。感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。4、血液透析室院感监测记录。【】符合“”，并医院感染管理与相关主管部门对问题5、数据或实例显示， 血液透析室医与缺陷改进情况进行追踪评价，持续院感染管理工作持续改进有成效。改进有成效。患 者 进【】入血液净化室前1、有接诊制度，对所有初次透析的患1、血液透析患者传播性疾病检进行血液传播性者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、测的规定。疾病检测。梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次。2、乙型肝炎病毒、 丙型肝炎病毒、 梅毒螺旋体及艾滋病病

13、毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3、向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书。【】符合“”，并有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺2、医院感染管理与主管部门对问题陷改进情况进行追踪评价，有持续改与缺陷的检查、督导、分 析、评价、进。整改资料。医 疗 废【】弃物管理符合有1、按照医疗废物管理条例 对医疗关规定。废物进行正确分类和处理。2、废液排入污水处理系统。3、定期对反渗机和供水管路进行消毒1、反渗机和供水管路消毒和冲实地查看与考核1、现场查看

14、，分区、 分机的透析治疗情 况。2、抽查透析病 历， 查看传播性疾病检 测化验、血液透析知 情同意书等。现场查看血液透析 室，废液排放及医疗 废物分类处理情况。评审结果评审标准评审要点评审方法查阅资料访谈与追踪实地查看与考核和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，洗后消毒剂残留量检测记录。有记录。【】符合“”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并2、医院感染管理与主管部门对血液医院感染管理与主管部门对医疗废弃透析室医疗废弃物管理检查、督物管理进行追踪评价，有持续改进。导、分析、评价、整改资料。血液透析机与水处理设备符合要求。评审结果血 液 透【】析机符合国标要1、血液

15、透析室设置10个以上透析单求。元，血液透析机符合国标要求。2、有设备档案与记录， 每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。在监用测系统和报警系统工作正常，有定期的校验记录。4透、有操作运行和维修记录。【析】符合“”，并1机、科室对存在问题与缺陷有改进措施运。2转、主管部门进行追踪与成效评价。【超滤】准符确合、“”，并各项工作记录完整。在 用 水【】处理设备的前处1、水处理设备符合国标要求。理和反渗机运转2、有设备档案与记录， 至少包括水处正常，供应充足的理设备的出厂信息（技术信息和操作反渗水。信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期

16、维修记录。3、反渗水供应线路上不设开放式储水现场查看：1、血液 透析单元数量。2、透析 机运转、超1、透析设备档案与使用、 维护 滤、监测系统和报警记录。 系统工作情况。2、透析机定期校验记录。3、主管部门与科室对血液透析 机应用检查、督导、分析、评 价、整改资料。现场查看透析室水处1、透析水处理设备档案、 使用 理设备运转情况。与维护记录。评审标准 评审要点装置，防止二次污染的措施。4、有操作运行和维修记录。【】符合“”，并1、科室对存在问题与缺陷有改进措施。2、主管部门进行追踪与成效评价。【】符合“”，并各项工作记录完整。各种透 【】析 器 材 管理 符 合 1、各种透析器材符合国家标准，

17、 存放要求。 在符合条件的库房内。2、有提取使用流程与登记制度。3、使用前认真检查， 无过期、破损现象。4、记录相关的不良反应， 并有应对处理流程。【】符合“”，并1 、科室对存在问题与缺陷有改进措施。2、主管部门进行追踪与成效评价。【】符合“”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。评审方法评审查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果2、主管部门与科室对血液透析 室水处理设备管理检查、督导、 分析、评价、整改资料。查看各种透析器材符合国家标准及存 放情况。1、透析器材提取使用流程与登 记制度。2、不良反应处理流程及记录。3、科室对透析器材管理存在问 题与缺陷

18、的改进资料。4、医院感染管理与主管部门对 透析器材管理检查、督导、 分 析、评价、整改资料。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。评审标准 评审要点有透析 【C】液 和 透析 用水 质 1、有透析液和透析用水质量监测制度量监测制度与执 与执行的流程。行的流程， 有完整 2、有完整的水质量监测记录。的 水 质 量 监 测 记 （ 1）透析用水符合相关规范。 参照美录。 国医疗器械协会（）对血液透析用水的要求管理。（ 2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（ 3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【】符合“”，并科室有监督检查，对发现

19、的问题有改进措施【】符合“”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。透析液 【】配制符合要求。 1、透析液和透析粉符合国家标准。2、透析液配制有操作常规。【】符合“”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录【】符合“”，并主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。评审方法查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核1、透析液和透析用水质量监测制度。2、水质量监测记录。3、科室对透析液和透析用水的检查、整改资料。现 场查看透析液和透析粉符 合国家标1、透析液配制操作常规。 准及有关资 质证明情况。2、科室对透析液配制的检查、整改记录。3、主管部门对透析液配制的分 析与评价记录。评审结果执评审标准

20、 评审要点医院对 【】透 析 器复 用 有 管 1、对透析器复用有明确的管理制度和理制度和流程， 患 流程。者 知 情同 意有 明 2、除依法批准的有明确标识的可重复确的规定。 使用的血液透析器外，不复用其他任何透析器。3、医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（ 1）复用前应向患者或其家属、 授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（ 2 ）艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。（ 3）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。4

21、、所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。评审方法查阅资料 访谈与追踪1、透析器复用管理制度。2、透析器复用知情同意的管理 规定。访谈透析器复用操作 人员，对透析器复用适 应症与禁忌症、复用知 情同意的管理规定知 晓和执行情况。3、透析器复用记录。实地查看与考核抽查复用的血液透析器标识和复用的知情同意书。评审结果【】符合“”，并1、复用登记记录完整， 复用案例与透析器可追溯。4、科室对透析器复用检查与整 改记录。2、科室有监督检查， 对发现的问题有改进措施。【】符合“”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪 , 持续改进有成效。对从事 【】血 液 透 析器 复

22、用 1、从事血液透析器复用的人员必须是的 人 员 资质 有 规 护理人员、技术员或经过培训的专门定。 人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意5、医院感染管理与主管部门对 透析器复用管理的检查、分析、 评价、整改资料。1、血液透析器复用操作人员名单及培训资料。访谈血液透析器复用 操作人员，对血液透析 器复用操作管理的有评审标准 评审要点义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2、复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3、有血液透析器复用操作流程， 有设备检测记录。（1）复用设备合理设计， 并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只

23、能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号批号、血液及透析液流向等相关信息。4、抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程， 低通量血液透析器复用次数应不超过5 次，高通量血液透析器复 用次数不超过 10次。（2）采用自动复用流程， 低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5、废弃血液透析器有登记、 有处理流程。【】符合“”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。评审方法查阅资料 访谈与追踪关规定执行情况。2、透析器复用管理制度和流 程。3、血液透析

24、器复用设备检测记录。4、废弃血液透析器处理流程及登记。5、科室对透析器复用的检查与整改记录。评审实地查看与考核 结果【】符合“”，并6、医院感染管理与主管部门对透析医院感染管理与职能部门对问题与缺器复用的检查、分析、评价、整改陷改进情况进行追踪与成效评价，有资料。科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。血液透析患者的安全，重点是评审标准评审要点有 科 室【】质量与安全管理1、由科主任、护士长等相关人员组成小组，负责科室质质量管理小组，负责医疗质量和安全量与安全管理。管理，有工作计划与工作记录。2 、有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。【】符合“”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。【】符合“”，并质量管理资料完整，体现持续改进。建 立 与【】完善运行中的数1 、血液透析室有运行数据收集的流据库，做到实时记程。录，有质量与安全有管理指标。（运 1）质量管理方面基础数据