专科疾病常规护理工作指引.docx

1、专科疾病常规护理工作指引目录第一章心内科专科疾病护理常规1、循环系统疾病护理常规12、心力衰竭护理常规23、急性左心衰竭护理常规34、心搏骤停抢救配合及护理常规65、冠心病心绞痛护理常规86、急性心肌梗死护理常规77、高血压病护理常规78、心律失常护理常规8附：心律失常图谱9、心脏瓣膜病护理常规910、感染性心内膜炎护理常规1011、心肌病护理常规1212、心肌炎护理常规1313、急性心包炎护理常规1514、慢性心包炎护理常规1715、主动脉夹层动脉瘤护理常规18第二章第一节心内科护理工作指引常见急危重症病情观察指引1、休克的病情观察指引182、呼吸衰竭的病情观察指引203、心力衰竭的病情观察

2、指引234、胸痛的病情观察指引245、危重患者评估指引25第二节心内科危重症病情观察指引1、急性左心衰的病情观察指引262、心肌梗死的病情观察指引273、心律失常的病情观察指引28第三节心内科常用护理工作指引1、预防压疮的护理工作指引252、压疮描述记录的工作指引283、各期压疮处理的工作指引304、危重患者约束的护理工作指引325、患者预防跌倒的工作指引336、危急值上报的流程指引337、运送危重患者外出检查的工作指引34第四节心内科专科护理工作指引1、心肺复苏术操作流程指引352、简易呼吸器囊的使用流程指引363、电击除颤操作流程指引374、电击除颤操作考核评分标准5、心电监测的使用流程指

3、引386、心电监测操作考核评分标准397、急性心肌梗死溶栓的护理工作指引398、临时心脏起搏的配合及术后护理工作指引409、心包穿刺术的护理工作指引4110、微量注射泵操作流程指引4211、微量注射泵操作考核评分标准4312、中心静脉压（CVP）监测流程指引4413、深静脉导管换药术操作流程指引4514、气管插管/切开吸痰操作流程指引4615、更换水封瓶的操作流程指引4716、拍背排痰的操作流程指引48第一章心内科专科疾病护理常规循环系统疾病护理常规【疾病概述】循环系统由心脏、血管、和调节血液循环的神经体液机制组成。循环系统疾病包括心脏病和血管病，主要症状和体征：心源性呼吸困难、心源性水肿、胸

4、痛、心悸、心源性晕厥。【一般护理】1、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探望。2、做好心理护理，避免病人激动和烦躁，保证足够的睡眠。3、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎患者，协助其生活起居及个人卫生。4、休息及卧位重症患者绝对卧床休息，病情稳定着逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2h更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位。5、饮食护理宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。6、排泄护理鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。必要时可给予缓泻剂或低压温水灌肠。7、药疗护

5、理掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意用药后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。8、注意保暖，避免受凉；做好皮肤护理，以防压疮。9、心导管术后护理密切观察伤口、足背动脉搏动情况、桡动脉止血器定时放气，注意心率、心律、血压的变化。10、外科术后护理协助病人取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止阻塞，注意引流液的性状、颜色和量，做好记录。11、备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压术，人工呼吸，电击出颤等。12、做好出院指导：嘱病人出院后按时服药，注意饮食，避免过劳，预防感冒，定期门诊复查等。【专科护理】

6、1、活动原则：心功能I级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制；心功能II级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制；心功能III级：严格限制体力活动；心功能IV级：绝对卧床休息。随着病情的好转，逐渐增加活动量，以活动后不出现症状为宜。2、心功能不全，出现呼吸困难者，应予半卧床或坐位，两腿下垂，必要时给予氧气吸入。3、有水肿、心力衰竭或使用利尿剂时，应记录24小时出入水量。4、每周测量体重1次，必要时每天1次。原则上每周至少测量血压1次。可根据病情酌情增加血压次数。5、应用洋地黄、胺碘酮等药物时，注意其毒性反应。每次给药前应了解上次用药后的反应并测量脉搏（房颤着应测心率）。如出现中毒症状或心率

7、少于60次/分，应停止给药，并立即报告医生处理。静脉注射洋地黄制剂，应缓慢推注（10-20分钟注完），注射前及注射后30分钟1小时测量脉搏，并记录。6、使用抗心律失常的药物，如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反应及心律的变化，静脉注胺碘酮时注意观察有否静脉炎发生，并做好交接班。7、使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压，严格控制滴速，有条件者应用输液泵控制滴速，并做好记录。8、严格观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压；测量脉搏、心率时应计数1分钟；如脉搏短绌，应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。【健康教育】1、向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。2、鼓励患者积极治疗各种原发

8、病，避免各种诱因。3、根据不同疾病知道患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。4、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。5、对冠心病患者应随身备好急救药物，对安装起搏器患者应避免做MR检查，随身带好保健卡；行金属瓣膜置换术患者外出旅游经过海关时，需带备疾病诊断证明书，供有关人员查看。6、向患者说明长期服用抗凝药的重要性，不能擅自增减药量，应遵医嘱按时服药，定期随访。心力衰竭护理常规【疾病概述】心力衰竭（heartfalure）是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征。因心肌收缩力下降而致心排血量不能满足机体生理需要，临床上以肺循环和（或）体循环淤血以

9、及组织灌注不足为主要特征。其临床表现为心悸、呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、水肿、腹胀、尿少等。病因为原发性的心肌损坏如心肌炎、心肌病、心肌梗死等，以及各种原因引起的心脏负荷过重。【一般护理】1、按循环系统疾病护理常规。2、适当限制钠和水的摄入；宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。3、注意口腔、粘膜的清洁，预防感染。避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。4、病人的衣服应宽松，盖被不要太厚重，以减少病人的憋闷感。长期卧床及浮肿的病人要经常协助翻身，进行肢体按摩，预防褥疮的发生。【专科护理】1、保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度氧吸入

10、，急性心衰竭发作时予3035%酒精湿化氧吸入，对严重呼吸困难病人保持端坐体位，注意加强保护措施。2、急性心衰竭发作时病人有濒死恐惧感，要关心安慰病人，给予适当的心理支持，使病人有安全感。3、用药护理（1）遵医嘱给予纠正心功能不全的药物。（2）密切观察用药过程及用药后病人的呼吸困难，心率、心律等生命体征变化，观察药物有无副作用出现：如低钾、血钠变化及洋地黄类药物的毒性作用。（3）注意液体平衡，根据生命体征调整和控制滴速，一般以2030滴/min为宜。（4）准确记录24h出入量，必要时每天磅体重。【健康教育】1、生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。保证充足睡眠、戒烟、戒酒，预防感冒。2、饮食

11、护理限制盐及水分的摄入，向病人及家属说明钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性。少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。3、根据心功能情况合理安排休息和运动，活动量以不引起气促为宜。4、定时服药，定期复诊。急性左心衰竭护理常规一、按循环系统护理常规就护理。二、对症处理：1、取半卧位或坐位，两腿下垂，减少回心血量。2、高流量吸氧：68L/min，可用2530酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力。3、阻断肢体静脉回流，轮流用血压计袖带同时压迫三个肢体，每15分钟放松一次，（压力维持在收缩压与舒张压之间）。4、遵循医嘱给药：用药及时、剂量准确镇静：吗啡加0.9%氯化钠稀释后静脉注入24mg（但对伴有休克

12、、昏迷、有呼吸抑制及肺内感染、痰多者禁用）。利尿剂：速尿40mg5%GS稀释后静脉注入。洋地黄制剂：去乙酰毛花苷125mg加5%GS稀释后静脉注射。氨茶碱0.25g加5%GS稀释后静脉注入。血管扩张药物：减轻心脏前后负荷，减轻肺瘀血，水肿，增加心排量。可从少剂量开始，逐渐加大剂量，注意观察血压。亦可用硝酸甘油0.5mg舌下含服。病因治疗，积极治疗原发疾病。三、加强监护，严密观察生命体征变化及水肿情况。四、密切观察用药后效果及副作用。五、准确记录24小时出入量，限制水份摄入，每日不超过1500ml，每周磅体重一次。心搏骤停抢救配合及护理常规一、心脏复苏抢救及配合1、心跳停止，应立即抢救。2、立即

13、将病床摇平或病人置于硬板床上，取仰卧抬肩头位。3、打开气道，进行人工呼吸：取床头呼吸囊接上氧气进行人工呼吸。并随时准备气管插管及呼吸机辅助呼吸。4、人工循环：立即进行心脏按压，心脏按压部位在胸骨中下段（肋骨切迹上二横指），成人按压频率为80100次/分，儿童按压频率120次/分，准备好除颤器随时除颤。5、迅速准备各种急救药物及用物：急救车、除颤器、人工呼吸机、吸痰用物等。6、迅速建立静脉通道，按医嘱给予抢救药物。7、置冰袋于病人的头部，或给予冰帽。8、及时记录抢救过程用物及处理措施。二、心跳复苏后的护理按循环系统护理常规就护理。（一）维持有效循环1、严密观察血压，每15分钟监测血压1次，稳定后

14、30分钟测一次。2、持续心电监护，观察心率及心律的变化，发现异常立即报告医生并配合进行处理。3、注意观察末梢循环的情况，如病人体温低、四肢冰冷应给以保温。4、密切观察尿量的变化。5、按医嘱给予血管活性药物维持血压，并按血压情况调节药物的入量。（二）呼吸道的护理1、及时清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。2、使用人工呼吸时，应保持呼吸机各管道的通畅。3、根据血气分析调节呼吸机参数，保证呼吸正常通气功能。4、气管切开者，按气管切开护理常规护理。5、密切观察呼吸情况，病人有自主呼吸者，注意人呼吸与呼吸机是否同步。撤离人工呼吸机后应密切观察呼吸机的频率及节律。（三）其他护理1、准确记录每小时出入量，

15、总结24小时出入量。2、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，按时、准确使用药物。3、做好口腔、皮肤护理，防止感染及褥疮的发生。4、保持各种管道通畅，密切观察引流液的量、颜色、性质。冠心病心绞痛的护理常规【疾病概述】冠心病是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称。是指冠状动脉粥样硬化造成的官腔狭窄或阻塞而引起的心肌缺血。多见于40岁以上的中老年人，男性发病多于女性。病因尚不明确，但一般高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖者较易患病。主要表现为突然发作的胸骨后和左胸前疼痛，呈压榨或窒息性，可向左肩、左臂直至无名指与小指放射。疼痛持续15分钟，很少超过1015分钟，休息或含用硝酸甘油可缓解。心绞痛多因劳累、饱餐

16、、情绪激动诱发，发作时，患者面色苍白，表情焦急，甚至可出冷汗。【一般护理】1、按循环系统一般护理常规。2、给予低脂、低热量、低胆固醇易消化饮食，多吃素菜、水果等清淡食物，戒烟酒。3、避免劳累、情绪激动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。4、做好心理护理，心绞痛发作时病人有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑。【专科护理】1、心绞痛发作时，要密切观察疼痛的部位、性质、范围、放射性、持续时间、诱因及缓解方式，以利于及时正确地判断、处理。在有条件情况下应进行心电监护，无条件时，对心绞痛发作者应定期检测心电图。2、用药护理心绞痛发作时应及时给予硝酸甘油片舌下含服，注意用药后心绞痛缓解时

17、间，部分病人用药后可能出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心悸等不适，应告知病人是由药物导致血管扩张造成的，以解除其顾虑。如用药后15分钟仍不能缓解者应提放有急性心肌梗塞发生的可能。3、冠状动脉造影或支架植入术后，密切观察病人的心率、心律、血压变化，指导病人多喝水，以促进造影剂排出。经股动脉穿刺者，注意伤口及足背动脉搏动情况，术肢制动，协助做好生活护理。经桡动脉穿刺者，注意伤口及绕动脉搏动情况，止血器予定时放气，指导手指适当做伸屈运动，避免自行拆除止血器。4、支架植入术后遵医嘱予抗血小板聚集药：波立维、阿司匹林，交待病人服药的重要性。5、冠状动脉旁路移植术后，密切观察病人的心率、心律、S-T段、血压

18、等变化，观察患者心绞痛发作情况，发现异常及时报告医生并予做床边心电图检查。6、指导患者适当抬高双下肢和穿弹力袜，观察有无发生双下肢肿胀等情况，发现异常及时报告医生处理。7、观察患者双下肢取血管处和心前驱伤口有无渗液等情况，发现异常及时报告医生处理。【健康教育】1、生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。2、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。应适当控制糖类食品、食盐。3、参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。4、肥胖者要逐步减轻体重。5、治疗高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病有关的疾病。6、不吸烟、不酗酒。7、遵医

19、嘱服用抗血小板聚集药，饭后服用，不能擅自停药，支架植入术患者服用波立维1年，终生服用阿司匹林，注意有无皮肤、黏膜出血或黑便、血尿现象，如有不适，随时就诊。8、常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。急性心肌梗死护理常规【疾病概述】急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是因持续而严重的心肌缺血所致心脏的部分心肌急性坏死。在临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常，以及反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图衍变。根据目前临床实用的原则分为ST段抬高型心梗。【一般护理】1、按循环系统疾病护理常规。2

20、、休息与活动。急性心梗早期患者应卧床休息，限制探视，由护士协助进食，洗漱和床上大小便。低危患者可鼓励早活动。3、做好心理护理。在患者住院过程中应根据不同病情，有计划地对其及家属进行入院宣教和健康教育，使之了解有关住院制度、探视时间和相关疾病知识。4、严密监护，密切注意患者心率、心律、呼吸和血压的变化，并做好详细记录。AMI心律失常在最初24小时发生率最高，可持续心电监护35天。5、密切观察病情，病情稳定者可每小时记录生命体征一次。病情发生变化者应随时准确记录病情、治疗护理措施和出入液量。6、吸氧。发病早期用鼻导管持续或间歇给氧23天，氧流量24L/min。并发急性左心衰或者休克者，或肺部疾患者

21、，根据动脉血氧分压处理。7、快速建立静脉通道，按医嘱使用硝酸甘油或心痛药等硝酸盐类药物减轻心肌缺血和缩小梗死范围。对AMI合并心律失常或心源性休克或心力衰竭者应立即按医嘱给予对症处理。必要时留两条静脉通道，一为补液，另一为抽血。入院后立即做肌钙蛋白定性或定量测试和急查血常规、心功酶、生化、凝血指标等相关实验室检查。8、注意观察胸痛的诱因、程度、性质、时间、部位，有无反射痛及疼痛时的伴随症状。按医嘱给予吗啡静脉推注缓解疼痛，使用后密切注意观察吗啡的副作用如恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等。9、保持水电解质平衡。密切观察患者尿量，保持出入量平衡。积极纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。注意输液速度和量，

22、输液速度一般为1530滴/分，24小时输液总量应视病情而定。10、饮食的护理。因给与低盐、低脂、低胆固醇、高纤维、高维生素膳食。选择清淡、易消化的食物，少量多餐忌过饱。戒烟、酒。11、保持大便通畅，以免大便用力过度加重心脏负担。对有便意但排便困难者给予开塞露塞肛通便。对便秘者可按医嘱口服缓泻剂。【专科护理】1、心电图及酶学得监测。新收患者第一次应常规做18导联的心电图，并做好胸前导联部位标志，以便此后复查心电图，遵医嘱按时抽查心功酶。2、溶栓的护理。溶栓前应检查心功酶、凝血时间、血常规等，做心电图。严格执行三查七对，正确执行医嘱。溶栓药物应按时要求在30分钟至1小时内滴完。溶栓后要定时抽血查心

23、功酶，做床边心电图。注意观察溶栓的效果，溶栓的有效指证为胸痛的缓解、酶峰提前、ST段下降，心肌再灌注的心律失常。溶栓后的并发症有低血压、出血和过敏反应，应观察有无血尿、皮肤黏膜出血、牙龈出血、颅内出血等出血症状及发热、寒战、皮肤过敏、过敏性休克等过敏反应。溶栓后应避免肌内注射，防止穿刺部位发生血肿。3、急诊PCI的护理。术前应按医嘱做好术前准备，如备皮、左手留置针等。遵医嘱口服肠溶阿司匹林和波立维等抗血小板聚集制剂。术后密切观察生命体征；注意观察术侧肢体血运情况、动脉搏动情况和穿刺伤口有无出血，气囊止血带要定时定量放气。术后指导患者多饮水，促进造影剂排出体外；指导饮食和术肢活动度。4、抗凝药物

24、的护理。术后根据医嘱进行抗凝药物的治疗。使用中注意保护血管，注射后穿刺处应延长按压时间，防止皮下出血和深部组织血肿。观察皮肤粘膜及牙龈有无出血、黑便、血尿、咯血等出血等倾向，发现问题及时报告医生，调整抗凝药物用量。5、行冠脉搭桥术后的护理：1）了解患者术前情况、术式及术中情况。2）保持各管道的通畅，准确记录胸液（量、颜色、性质）等，了解使用药物的作用与副作用。3）严密监测生命体征，神志，术后当日及术后第一日做12导联心电图，并进行对比。4）监测动脉血气分压的变化及经皮血氧饱和氧。5）注意：1患者四肢的活动情况；2取血管一侧肢体的血液循环；3绷带的松紧程度；4肢体是否肿胀，如有肿胀要适当抬高；5

25、手术切口有无渗血。6）加强呼吸道的管理：辅助呼吸的病人，按需吸痰，保持呼吸道的通畅；拔除气管插管后，加强翻身拍背，鼓励作有效地咳嗽、咳痰，增加肺活量。7）准确记录每小时尿量、尿液的颜色和性质。8）了解患者各项检查的结果。9）密切监测血糖的变化。按医嘱给饮食。10）加强心理护理。鼓励病人术后早期床上四肢功能锻炼。11）做好基础护理和生活护理。【健康教育】1、指导病人调整和改变不良生活方式，包括饮食、活动、戒烟、避免情绪激动、防止便秘、规则按医嘱服药、定期复查。2、遵医嘱服用抗血小板聚集药，饭后服用，不能擅自停药支架植入术患者按医嘱服用波立维和肠溶阿司匹林，注意有无皮肤、粘膜出血或黑便、血尿现象，

26、如有不适，随时就诊。3、若胸痛发作频繁、程度较重、持续时间较长、服用硝酸酯制剂疗效差时，应及时就医。4、无并发症的低危患者病人，一月后可恢复低至中等强度的活动。中、高危患者则根据病情由康复医师制定运动处方进行康复活动。5、教会患者测量脉搏和病人了解异常症状和体征。活动中出现前区不适、气促、心悸等不适应立即停止活动。6、积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。原发性高血压病护理常规【疾病概述】高血压指临床上收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。高血压作为主要临床表现而病因不明显者称为原发性高血压或高血压病；继发于某些疾病中，高血压只是其中一种临床症状者称为症状性高血压或继发

27、性高血压。【一般护理】1、按循环系统一般护理常规。2、休息与活动避免重体力活动，保证足够睡眠，安排合理的运动。血压较高、症状较多或有并发症的病人需卧床休息，协助生活护理，保持环境舒适安静。3、饮食护理低脂、低胆固醇饮食，限制钠盐的摄入，每日应低于6g，少量多餐，增加蔬菜、水果、高纤维及蛋白质食物，适当控制总热量，食量以不使体重超重为度。【专科护理】1、减少压力，保持心理平衡：根据病人个性特征进行社会、心理疏导，教会病人自我放松，消除紧张、压抑心理，保持轻松愉快的心理状态。2、减少引起或加重头痛的因素：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。护理人员操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。3、避免受伤：定时测量病人血压并做好记录，病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，如厕或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将便器放于伸手可及处，呼叫器也应放在病人手边，防止取物时跌倒；避免