医疗质量目标与持续改方案.docx

1、医疗质量目标与持续改方案2018年医疗质量目标及医疗质量持续改进方案1 . 质量方针： 医院坚持“以病人为中心， 以提高医疗服务质量为主题” 的指导思想。 开拓进取， 求精奉献， 持续改进医疗服务质量， 为就医者提供安全、 快捷、 舒适、 合理的医疗保健服务。 2. 质量目标：2. 1. 临床医疗： 1. 病床使用率80 105% 2. 病床周转次数25 次/年 3. 平均住院日15 天 4. 入院病人三日确诊率95% 5. 入出院诊断符合率95 6. 临床主要诊断、 病理诊断符合率60 7. 急危重症抢救成功率85 8. 好转率90 9. 甲级病案率95（无丙级病案） 10. 无发生定性为完

2、全或主要责任的一级医疗事故、 二级医疗事故11. 三级、 四级医疗事故发生率0. 1/ 12. 医疗事故争议协商解决， 进行补赔偿（含减免、 法院判决） ， 每年不超过业务收入的 3； 13. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100 14. 院内急会诊到位时间10 分钟 15. 特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率 100 16. 法定传染病报告率 100 17.门诊非药物中医技术治疗率10%18.中医辨证论治准确率100%19.中成药辨证使用率90%20.病房的中医使用率80%21.门诊中医饮片、中成药、院内制剂处方占门诊处方60%22.中药饮片占门诊总处方数40%2. 2. 急救： 23.

3、 急救物品完好率 100 24. 器械、仪器完好率 90% 25. 病区留观时间48 小时 2. 3. 门 诊： 26. 处方合格率95 27. 门诊病历书写格式合格率90 28. 门诊与出院诊断符合率90 29. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 30. 挂号、 划价、 收费、 取药等服务窗口等候时间10 分钟 2. 4. 医 技： 2. 4. 1. 共性质量目标（包括其他辅助科室） ： 31. 医技科室检查报告科学性和准确率95% 32. 检查报告误诊率3 33. 报告及时性95% 34. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间4 小时 35.

4、 检验、心电图常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间， 急诊30分钟； 平诊2 小时； 特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外） 24-48 小时 36. B 超查完即发报告37. 影像科平片出报告： 急诊30 分钟； 平诊1小时 38. 万元以上医疗设备、 仪器完好率95 39. 万元以上医疗设备、 仪器使用时间30 小时/周 2. 4. 2. 各专科质量目标： 2. 4. 2. 2. 影像科： 40. 甲片率8041. 废片率1% 42. 大型检查设备阳性率70 2. 4. 2. 3. 检验科： 43. 临床化学室间质评全年平均及格（ 80）44. 临床化学室内质控各项 CV 值， 在

5、允许误差范围内达到规定标准45. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 ） 46. 尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60% 47. 报告单审核率达 100% 2. 4. 2. 4. 药剂科： 48. 处方复核率达到 100 49. 调配处方出门差错率1/10000 50. 中药处方饮片误差5% 51. 无假冒伪劣药品 52. 药品供应满足率95% 53. 药品收入占总收入比例40 54. 门诊病人人均医疗费用西药费所占比例4055. 出院病人人均医疗费用西药费所占比例45 56. 每 100 张处方使用抗菌药物的比例15 57. 煎药合格率100%2. 5. 继续教育与“三基

6、” 培训：58. 医务人员参加继续教育90%59. 业务培训听课率80%60. “三基”考试及格率100%2. 6. 综合指标： 61. 社会对医疗服务满意度90 62. 出院病人对医院综合满意度98%（其中食堂满意度95%； 保卫安全满意度95%； 保洁满意度95%；洗衣房满意度95%） 63. 平时考核出院病人满意度98% 64. 供应病人膳食的价格和膳食质量的合格性应达到 100 65. 职工对膳食满意率85 66. 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度90% 67. 患者、 医师与护理人员对检验科服务满意度98 68. 患者、 医师与护理人员对医学影像部门服务满意度98 69. 患者

7、与医师、 护理人员对药学部门服务满意度98 100. 患者、 医务人员对医院后勤服务满意度98 101. 职工对工作的满意度95% 102. 完成政府指令性任务比例 100 103. 年意外事故发生次数（如： 火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零3. 医疗质量管理与持续改进： 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题， 是不断完善、持续改进的过程。 完善医疗服务质量管理体系。 要建立健全医疗质量管理组织， 严格执行规章制度、 技术操作规范、 常规、标准， 加强基础质量、 环节质量和终末质量管理， 建立和完善可追溯制度、 监督评价和持续改进机制， 提高医疗服务能力， 为患者提供优质、

8、 安全的医疗服务， 提高医院核心竞争力。 3. 1. 临床医疗质量管理： 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 目标明确， 重点突出， 措施具体， 责任到人。 3. 1. 1 . 临床医疗质量管理与持续改进： 3. 1. 1 . 1. 核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。 进一步抓好各项医疗

9、管理制度的贯彻， 真正做到制度落实。 定期检查制度， 使医疗质量管理制度化。 新入院病人 48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房； 病人入院一周以上， 每周必须有一次高级职称医师查房。 每周抽查首次主任（副主任） 医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、 抽查特殊治疗及谈话、输血会诊、 输血治疗谈话、 科间会诊、入院 72 小时谈话、病例讨论制度、 交接班制度、 传染病报告制度、 教学制度等制度落实情况。 有效防范、 控制医疗风险， 及时发现医疗质量和安全隐患。3. 1. 1 . 2. 工作效率（平均住院日） ： 进一步加强住院管理制度， 采取有效措施， 缩短平均住院日，各临床科室要以本

10、科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标（见附表），积极缩短平均住院日等待日，尽量做到不留空床， 住院病人不等床， 加快床位周转次数， 从而增加医院业务收入。 降低药品比例， 降低病人住院费用。 3. 1. 1 . 3. 病历质量管理： 贯彻落实医疗事故处理条例、中医病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定 等有关规定。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理， 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 做好三个环节质量控制。 基础质量， 按照病历书写规范要求， 甲级病历率95%。 加强病历书写的质量教育

11、， 每年新职工上岗前进行病历书写规范教育， 特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。 定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每月抽查一次入院24 小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、 每季抽查一次归档病历（包括临床记录、 护理记录、 医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。 3. 1. 1 . 4. 临床路径管理： 继续开展临床路径管理， 并达到能实际应用。 重点以卫生行政部门规定的前位住院病种。 1 住院患者均有适宜的诊疗计划。 持续提高诊断、 治疗质量，包括： 诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 3. 1. 1 . 5. 医疗技术管理： 医院的

12、医疗技术服务应与其功能、 任务和业务水平相适应。 开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术， 符合国家有关规定， 并且具有相应的专业技术人员、 支持系统， 能确保技术应用的安全、 有效。 医疗技术管理符合国家有关规定。 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、 应用、 监督、 评价制度， 并建立完善医疗技术损害处置预案。 建立医疗技术风险预警机制， 并组织实施。 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施， 以及确保患者安全的方案。 当技术力量、 设备和设施发生改变， 可能影响到医疗技术的安全和质量时， 应当中止该技术。 按规定进行评估后， 符合规定的， 方可重新开展。 对新开展

13、的医疗技术的安全、 质量、 疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价， 及时发现医疗技术风险，并采取相应措施， 以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 建立新开展的医疗技术档案， 以备查。 进行医疗技术科研， 必须符合伦理道德规范， 按规定审批。 在科研过程中， 充分尊重患者的知情权和选择权， 并注意保护患者安全。 同时， 不得向患者收取相关费用。 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。3. 1. 4. 危 重症质量管理与持续改进： 3. 1. 4. 1. 值班医师能够胜任急诊抢救工作。 3. 1. 4. 2. 建立检查、 入院、 透析“绿色通道”，急诊服务及时、安全、 便捷

14、、 有效。 及时接受急、 危、重病人的抢救和诊治。 实行医师首诊负责、 严格执行急诊各项规章制度。 病区留观时间平均不超过48小时。 重点以急诊检验、 放射、 输血、 药房、 会诊、 留观、 住院、 转诊等环节。 3. 1. 4. 3. 危重症抢救工作及时， 由上级医师进行指导或主持。 急危重症患者抢救成功率较高。 3. 1. 4. 4. 加强运行病历的监控与管理， 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 3. 1. 4. 5. 急救设备齐备完好， 满足急救工作需要。 医护人员能够熟练、 正确使用。 3. 1. 4. 8. 各种抢救设施定期检查， 并有记录， 保持运行状态良好。 3. 1.

15、4. 9. 留观病历按病历书写要求执行， 病历质量检查与住院病历相同。 3. 1. 6. 门诊质量管理与持续改进： 3. 1. 6. 1. 依据工作量及需求， 合理安排专业技术人员， 提高门诊确诊能力， 保证门诊诊疗质量。 3. 1. 6. 2. 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。 3. 1. 6. 3. 医疗文书书写规范。 加强门诊处方、 门诊病历书写、 各类申请单书写质量检查制度， 每月检查一次门诊处方、 门诊病历质量， 并与奖金挂钩。 3. 1. 6. 4. 三次门诊未确诊的病人， 有相应的会诊讨论。 3. 1. 6. 5. 提高门诊医疗服务质量， 门诊病人满意度95%。 每月进行质

16、量检查， 并将检查结果纳入医疗服务质量考核， 与奖金挂钩。3. 2. 医技质量管理与持续改进： 医技科室要狠抓室内质控达标的落实， 室间质评要达到二级医院评审标准。 3. 2. 1. 医学影像质量管理与持续改进： 3. 2. 1. 1. 专业设置及其设备、 设施满足临床需要， 能提供 小时急诊检查服务。 3. 2. 1. 2. 执行技术操作规范， 实行科学的质量控制标准， 开展临床随访， 定期进行质量评价。 3. 2. 1. 3. 医学影像资料质量符合临床工作要求。 3. 2. 1. 4. 报告及时、 准确、 规范， 有审核制度， 报告需经主治医师以上审核签名方可发出。 3. 2. 1. 5.

17、 环境保护与个人防护达到标准。 3. 2. 1. 6. 建立放射科统一管理体系， 实行放射科主任对常规CT诊断及相关放射的统一领导和管理。 医技人员实施相应固定。 3. 2. 1. 7. 每天科主任直接主持常规诊断统一读片。 3. 2. 1. 8. 严格执行接诊登记、 影像片保管、 借阅及值班、 交接班制度。 3. 2. 1. 9. 严格执行设备专人负责与维修保养制度。 3. 2. 2. 11. 努力提高患者、 医师与护理人员对医学影像部门服务满意度3. 2. 3. 检验质量管理与持续改进： 3. 2. 3. 1. 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例 等有关规定。 严格执行各种检验制度。

18、 3. 2. 3. 2. 临床检验实验室集中设置， 统一管理， 资源共享。 实验室管理统一标准， 统一质控， 保证质量。 3. 2. 3. 3. 临床检验实验室布局与流程应当安全、 合理， 并符合医院感染控制和生物安全要求。 3. 2. 3. 4. 临床检验项目满足临床需要， 并能提供 小时急诊检验服务。 3. 2. 3. 5. 落实全面质量管理与改进制度， 按照规定开展室内质控、 参加室间质评。 没有质控的临床检验项目或科研项目， 不得以创收为目的， 不得向临床出具检验报告。 3. 2. 3. 6. 室内质控： 开展项目均有室内质量保证措施， 室内质控项目每天有质控记录， 质控图齐全， 失控

19、分析按月小结， 有改进措施。 有差错事故登记本， 如实登记， 并有整改措施。 3. 2. 3. 7. 室间质控： 积极参加省临检质控中心组织的生化、 细菌、 血液、 免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。 3. 2. 3. 8. 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。 3. 2. 3. 9. 试剂购进渠道正规， 无三无产品（生产许可证、 批准文号、 营业执照）， 无过期失效试剂。 质控品需按卫生行政部门要求执行。 3. 2. 3. 10. 开展项目结果正确， 无明显误差及漏检。 检验报告及时、 准确、 规范， 可长期保存， 报告单有专人审核。 3. 2. 3. 11.

20、 不断加强对易燃易爆和剧毒物（药） 品、 污物、 废弃标本的管理。 3. 2. 3. 12. 检验标本采集运送和保存符合要求， 结果有信息反馈， 急诊和重要标本采集时间需记录。 3. 2. 3. 13. 遵守检验项目和检测仪器操作规程， 定期校准检测系统， 并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 3. 2. 3. 14. 每年更新项目大于总项目的 2%。 3. 2. 3. 15. 努力提高患者、 医师与护理人员对检验部门服务满意度。 3. 2. 4. 输血质量管理与持续改进： 3. 2. 4. 1. 落实献血法 和临床用血管理办法、临床输血技术规范 等有关规定。 医院严禁非法擅自采血。 3. 2

21、. 4. 3. 制定临床输血管理规范。 定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。 提高成份输血使用率及红细胞使用率。 3. 2. 4. 4. 建立质量监测、考核和信息反馈制度。 3. 2. 4. 5. 制定、 实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 3. 2. 4. 6. 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。 3. 2. 4. 7. 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 3. 2. 4. 8. 定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。 3. 2. 4. 9. 定期检

22、查血液出入库专用登记簿记录、 核对、 检查双签名是否符合要求。 3. 2. 4. 10. 严格执行输血会诊制度（一次用血、 备血 800 毫升以上需按规定会诊） 及输血前告知制度。 3. 2. 4. 12. 输血用器材必须符合国家标准， 有三证（产品许可证、 卫生许可证、 医疗器械注册证）。 3. 2. 4. 14. 努力提高患者与医师、 护理人员对输血部门服务满意度。 3. 2. 5. 药事质量管理与持续改进： 3. 2. 5. 1. 贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则 和处方管理办法（试行） 等有关规定。 3. 2. 5. 2. 有完善的规章制度和各岗位

23、标准操作规程。 制定、落实药事质量管理规范、 考核办法并持续改进。 3. 2. 5. 3. 药品供应满足临床需要。 建立突发事件药品供应与药事管理机制。 3. 2. 5. 4. 药学部门布局合理， 管理规范， 能为患者提供安全、 及时、 人性化的服务。 3. 2. 5. 5. 药学部门要建立“以病人为中心” 的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。 临床药师数量合理， 负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。 3. 2. 5. 6. 药学专业技术人员负责合理用药的监督、 指导、 评价， 开展药物安全性监测， 特别是对用药失误、滥用药物的监测。 指导医师开展

24、药物不良反应监测和报告， 开展抗菌药物临床应用监测， 协助临床做好细菌耐药监测。 为患者提供合理用药的咨询服务， 积极推广个体化给药方案。 禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。3. 2. 5. 8. 严格执行由正规渠道进药，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、 生产合格证、 营业执照）；药品必须有批准文号、 注册商标、 有效期。 3. 2. 5. 9. 药事委员会每年至少召开四次会议， 并有会议记录和具体的实施办法。 3. 2. 5. 10. 每月发布一期临床用药信息， 指导合理用药。 提供用药咨询， 设立用药知识宣传橱窗， 每年至少更换宣传内容四期。 3. 2.

25、 5. 11. 每季检查分析临床用药及合理用药情况。 药品收入占医院业务收入40. 0%； 抗菌药物占药品消耗的比例25% 。 3. 2. 5. 12. 药剂帐物相符， 特别是贵重药、 麻醉、 剧毒药。 药库帐物相符率达 100%， 窗口药品定期盘存， 帐物相符， 自查盘点更正后达 100%合格， 药品年报损率： 中成药及西药0. 2%； 饮片0. 5%（金额）。 每 2 月检查一次 帐物相符、 药品五专管理情况。 3. 2. 5. 13. 努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。 3. 2. 6. 其他辅助科室质量管理与持续改进： 3. 2. 6. 1. B 超、 心电图等严格按照

26、操作规程。 报告书写项目齐全、 字迹清楚， 检查所见描写应客观、 完整、 准确。 3. 2. 6. 3. 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 3. 3. 医疗安全管理： 医院应当采取有效措施， 加强医疗服务全程的安全监督管理， 保障就诊者、 工作人员以及其他来院人员的安全和财物的安全。 特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。 加强全员质量和安全教育， 牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范和常规。 医务人员“基础理论、 基本知识、 基本技能” 必须人人达标。 3. 3. 1 . 医疗服务安全： 3. 3

27、. 1. 1. 加强医疗服务安全管理， 坚持“严格要求、 严密组织、 严谨作风”， 开展医疗服务安全监督、 评价、改进工作。 3. 3. 1. 2. 开展全员医疗服务安全教育， 树立医疗服务安全意识。 3. 3. 1. 3. 定期开展医疗质量和医疗服务安全分析， 努力减少医疗安全隐患。 3. 3. 1. 4. 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案， 及时报告、 分析、 处理重大医疗过失行为和医疗事故。 1 医疗事故争议登记制度 各科应有专人负责进行医疗缺陷的登记（病区内医疗、 护理应统一登记），登记项目完整，内容真实。使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件。（登记项目： 记录日期、 病人姓名

28、、 住院（或门诊） 号、 诊断、 缺陷发生经过、 缺陷发生时间、 发现人姓名、 缺陷发现时间、 科室讨论及定性意见、 讨论定性日期、 登记人姓名、 科室负责人签名）。 医疗安全报告制度 各科室每月向医务部报告医疗安全情况。 医疗事故争议必须立即报告医务部， 医务部每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈， 并向院长作出分析报告。 医疗事故争议处理 医疗事故争议定性时间： 一般争议1 周； 严重争议1 月。 定性程序： 按医疗事故处理条例 程序， 对患者有处理意见， 已定性的医疗事故， 对责任人员处理1 月。 医疗差错事故防范措施 设医疗质量监控组织和专职（兼） 医疗质量监控人员。 有医疗事故

29、预防和处理预案。 全院性医疗安全教育一年 2 次， 卫技人员听课率达到 90%， 提高质量意识和安全医疗意识。 定期召开医疗安全会议， 医院每季 1 次， 科室每月 1 次， 分析研究不安全因素， 提出整改措施。 各项医疗制度落实， 医务科每季检查汇总一次。 医疗安全效果评价 统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例、 医疗纠纷结案占投诉的比例、 医疗赔偿占业务收入的比例。 3. 3. 1. 5. 有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 3. 3. 1. 6. 有保护医务人员职业安全的措施。 3. 3. 2. 建筑、 设备、 设施安全： 3. 3. 2. 1. 建筑应当符合综合医院建筑设计规范

30、 。 3. 3. 2. 2. 设备、 设施安全运转， 防止漏电、 漏气、 漏水等。 3. 3. 2. 3. 消防通道畅通， 无障碍。 消防设备齐全， 标志醒目， 专人管理， 设有消防预警系统。 有火灾事故的应急预案并定期演练。 遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 3. 3. 2. 4. 具有双路供电系统和自备发电配送能力， 保证血液透析室、 输血科（血库） 等重点部门的用电需要。 3. 3. 2. 5. 医疗废物及污水处理符合有关规定。 3. 3. 3. 危险物品及要害部门安全： 3. 3. 3. 1. 建立医用放射性物质、 剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

31、。 3. 3. 3. 2. 有处理放射事故等意外事件的预案。 3. 3. 3. 3. 加强对放射科、 检验科、 氧气供应室、 危险品仓库、 配电室、 压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 3. 4. 科研、 继续教育质量管理与持续改进： 3. 4. 3. 继续教育与“三基” 培训质量管理与持续改进： 3. 4. 3. 1. 住院医师规范化培训， 按卫生部要求进行培训。 3. 4. 3. 2. 在职人员继续教育，按卫生局继续教育一、 二类学分要求。 3. 4. 3. 3. 业务学习， 院级业务学习每季至少 2 次； 科室业务学习每月至少 1 次。 3. 4. 3. 4. 专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核） 每年不少于 1 次。 低年资住院医师“三基” 考试每年不少于 1 次。 3. 4. 3. 5. 建立健全专业技术人员技术档案。 4. 行政质量管理与持续