医院信息系统基本功能规范.docx

1、医院信息系统基本功能规范医院信息系统基本功能规范修订说明卫生部于一九九七年印发公布的医院信息系统软件基本功能规范能规范 )，对于加快卫生信息化基础设施建设，规范管理，提高医院信息 量，保护用户利益，推动医院计算机应用的健康发展，起到了重要的但是随着计算机网络技术的迅速发展，卫生部重大医改政策的实施及医疗模 变，原功能规范已不能适应新形式的需要。为此，卫生部信息化工作 公室于二 OO 一年三月着手修订医院信息系统基本功能规范 。在广泛征求意见、调查研究的基础上，卫生部信息化工作领导小组办公室组 卫生信息化主管人员、医院信息化主管人员、工程技术人员以及临床医生 组负责功能规范的重新修订。根据国际医

2、院信息化发展趋势及我国医院信息化发展的现状与需求， 论，形成了新的医院信息系统基本功能规范(以下简 称功 系统软件质 指导作用。式的转 领导小组办织了由 组成的专家经反复论证、 讨。本功能规范具有以下特点：1 为了推动各级医院信息化建设，强调了医院信息系统基本功能规范不 开发厂商的评审标准和依据，同时也是各级医院进行信息化建设的指导性 用于评估医院信息化建设程度的基本标准。2 标准化是信息化的基础。为了改变以往医院信息系统建设标准不一，难以 局面，本功能规范将数据、数据库、数据字典编码标准化独立为一章， 准化在医院信息化建设中的重要地位。3 根据以病人为中心的服务宗旨，增加了以医生工作站、护士

3、工作站等组成 信息系统部分，这是对原功能规范的重大改进。4. 增加了外部接口部分，以使医院信息系统适应各项新技术的发展及改革的 如医院信息系统与医保系统、社区医疗系统、远程医疗系统及各级卫生行 的接口，为医院信息系统融入整个社会信息系统的发展奠定了基础。5 加强了法制意识。为使医院信息系统建设按国家法律法规有序发展， 的每一部分都提供了必须遵照的国家法律法规。6 编排格式统一，且各分系统既相互关联，又各成体系，方便医院及开发商 能规范的理解使用，各分系统功能规范结构均按如下格式：1) 分系统主要设计目标；2) 必须遵照的国家法律、法规、政策依据；3) 分系统详细功能要求；4) 系统运行要求。

4、由于医院信息系统建设是一个发展、进步的过程，本功能规范将根据实 不断扩充完善。仅是对 文件，以及共享的 突出了标的临床需要。 政主管部门功能规范对功际需求，卫生部信息化工作领导小组办公室二 OO 二年二月第一章 总 则第条 为加强卫生信息化工作的规范管理， 进一步加快卫生信息化基础设 保证医院信息系统的质量，减少不必要的重复研制和浪费，保护用户利 益， 导医院信息化建设，特制定本医院信息系统基本功能规范第二条 制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系施建设， 推动和指统提供一个基本依据，亦是现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求。第三条 本规范同时为各级医院进行信息化建设

5、的指导性文件，用于评价各 信息化建设程度的基本标准。第四条 医院信息系统的定义：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、 讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综 在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、 成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及级医院网络通 合管理，对 汇总、加工生各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与 支撑环境。第五条 实用性是评价医院信息系统的主要标准。它应该符合现行医院体系 结构、 管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。它是现代医 院管理工作 中不可缺少的重要组

6、成部分，并能对提高医疗服务质量，工作效率， 管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。第六条 医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管 理模式 采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。在建设医院信息 系统前，医 院必须首先规范自身的管理制度及运行模式。医院信息系统建立的过 程，应是医院自身规范管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制的过程。第七条 医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委 制定的 法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、 人事、药品、 保险、物资、设备等等。因此，评价医院信息系统首先必

7、须保证 与我国现行的有关法律、法规、规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级 卫生行政部门对信息的要求。第八条 医院信息系统建设的组织与实施：建立医院信息系统是医院现代化 建设的基础。因此，在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证，其中院长重 视并亲自领导是系统建设的关键，重视培养自己的技术骨干队伍，调动各级、各 类医护人员使用信息的积极性是系统实施的先决条件。建立医院信息系统，必须 根据各级、各类医院的具体要求， 充分作好需求分析， 制定出系统建设的总体技 术方案， 有计划、 有步骤、 分期分批实施，最终实现医院信息系统建设的总体目 标。第九条 医院在信息系统建设时，应根据自身需求及系统性

8、能价格比，保证 的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。第十条 医院信息分类：医院信息应该以病人医疗信息为核心，采集、整理、 汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。医院信息总体可 息与管理信息两大类。第十一条 医院信息系统运行基本要求：操作系统、数据库、网络系统的选 安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技 术服务。系统须设置初始化及各级权限管理。系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。系统须保证“ 7 天 24小时”安全运行，并有冗余备份。系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式， 高操作速度，减少两者互换带来

9、的不便。要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。第十二条 医院信息系统开发应提供以下技术文档：1，总体设计报告2 需求分析说明书合理传输、 分为临床信择要求 术支持与技以便提3概要设计说明书4详细设计说明书5数据字典6数据结构与流程7测试报告8操作使用说明书9各项 用户权限 故障排除等。系统维护手册第十三条 系统运行的维护与管理：系统在运行过程中，必须建立日志管理、 管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、 控制、 操作口令或密码设置和修改、 数据安全性操作、 数据备份和恢复、 医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入。第十四条 本规范所指医院信息系统是在网络

10、环境下运行的系统，因此各模 要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须 相互制约。第十五条 医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系 复杂的系统之一。 本医院信息系统基本功能规范 将整个医院信息系统划分为以下五部分：1临床诊疗部分2药品管理部分3经济管理部分4综合管理与统计分析部分5外部接口部分第十六条 各部分功能综述如下：一、临床诊疗部分临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将整个病人诊疗过程作为主线，医院 中所有 科室将沿此主线展开工作。 随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生 并处理与病 人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。 整个诊疗活动主要由各种与诊疗

11、有关的工作站来 完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析 等。此部分包括：门 诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系 统、输血管理系统、医学 影像系统、手术室麻醉系统等。 （见第 3 至第 9 章 ）二、药品管理部分药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。 在医院中药品从入库到出库 直到病 人的使用，是一个比较复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这 部分主要处 理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分，一部分是基本 部分，包括：药 库、药房及发药管理；另一部分是临床部分，包括：合理用药的 各种审核及用药咨询 与服务。 （见第 l0 章 ）三、经济管理

12、部分经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分， 它与医院中所有发生费用 的部门 有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整 理、汇总、 传输到各自的相关部门， 供各级部门分析、 使用并为医院的财务与经 济收支情况服务。 包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转， 住院收费、物资、设备， 财务与经济核算等。 （见第 11 至第 17 章）有数据四、综合管理与统计分析部分 综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理，并将医院中的所章 数据、数据库、数据字典编码标准化第一条 医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管 理信息而建立的

13、人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数 据必须准确、 可信、可用、完整、规范及安全可靠。第二条 医院数据库是以病人医疗数据为主，并包括相关的各种经济数据以及各类行 政管理、物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源的信息，便于快速查 询，数据共享。到医院数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小，医院的经济实力以及考虑 今后的发展来确定。全性及保第三条 数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安 密性。在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。数据的安全性、 保密性应符合国家的有关规定：1中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例2中华人民共和国保

14、密法3医院必，中国计算机安全法规标准 在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前， 须保留纸张文档作为 法律依据。第四条 医院信息系统数据技术规范要求：1数据输入：提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应用系统在数据 源发生地一次性输入数据技术。2数据共享：必须提供系统数据共享功能。3（软盘、磁数据通信：必须具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过介质带、光盘）交换数据。4数据备份：具备数据备份功能，包括自动定时数据备份，程序操作备份和手工操 作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份。5数据恢复：具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。6数据字典编码标准

15、；数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字典、地方 标准数据字典和用户数据字典。为确保数据规范，信息分类编码应符合 我国法律、法规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部标的数据字典，应采用相应的有关 标准 （见附录 ），不得自定义。 使用允许用户扩充的标准， 应严 格按照该标准的编码原则 扩充。在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限 制导致已经使用的系统不能更 换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对 照表，并开发相应的检索和数据转 换程序。第五条 医院信息系统保密安全防范措施。1 、系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户，此设置应尽可能灵活。2 、数据安全：系统应具备保证

16、数据安全的功能。重要数据，系统只能提供有痕迹的 更正功能，预防利用计算机犯罪。3 、重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入、处理、存储、输出 严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。4 、重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮磁性介质或 质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。其它介第三章 门诊医生工作站分系统功能规范第一条 门诊医生工作站分系统 是协助门诊医生完成日常医疗工作的计 算机应用 程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处 置、手术和卫 生材料等信息。第二条 门诊医生工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、 的要求

17、：1 中华人民共和国执业医师法2 医疗机构管理条例 )3 医疗机构诊疗科目名录4 医疗机构基本标准5 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法6 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 第三条 门诊医生工作站分系统基本功能：1 自动获取或提供如下信息：1) 病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。2) 诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。3) 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。4) 费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。5) 合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。2 支持医生处理门诊记录、检查、检验

18、、诊断、处方、治疗处置、卫生材 收入院等诊疗活动。3 提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、 等。4 提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。5 自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改， 供医嘱作废功能。6 所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。7 支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。8 自动核算就诊费用，支持医保费用管理。9 提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。l0 提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。11 自动向有关部门传送检查、检验、诊断、

19、处方、治疗处置、手术、收住规章制度料、手术、适应症同时提院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。第四条 门诊医生工作站分系统运行要求：1 门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决策2 在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费 的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强， 具有软、硬件应急方案，发生故障时，应急方案的启动时间应少于 5 10行为。等系统系统要求分钟。第四章 住院医生工作站分系统功能规范第条 住院医生工作站分系统是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用 程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验

20、、治疗处置、手术、 以及会诊、转科、出院等信息。第二条 住院医生工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、 的要求：同门诊医生工作站。第三条 住院医生工作站分系统基本功能：1 自动获取或提供如下信息。1) 医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、 院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。2) 诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。3) 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。4) 费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。5) 合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。2 支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、

21、卫生材料、手术、护 理、会诊、转科、出院等。 检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。3 提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能。4 提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症 等。5 提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。6 支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验捡查结果，并提供比较功能。 提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。7 支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断 (入院、出院、术前、术后、转入、转出等)；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。8 自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医

22、嘱进行审核确认功能，根据确 医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单， 记录医生姓名及时间， 一经确9 所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。l0 支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须 生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。11 提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。12 自动核算各项费用，支持医保费用管理。13 自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、 等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。第四条 住院医生工作站分系统运行要求：护理、卫生材料法规、规章制度病区、床号、入认后的 认不得更改。提供医出院1住院医生

23、工作站分系统不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决策行为。2.所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科室的系统中生 效执行。3.抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓名或代号及操 作员姓名或代号。4在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统 的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强。第条 护士工作站分系统 是协助病房护士对住院患者完成日常的护理 工作的计 算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临 时医嘱，对医 嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。

24、第二条 护士工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要 求。1中华人民共和国护士管理办法2其它相关法律、法规。第三条 护士工作站分系统基本功能：1床位管理1） 病区床位使用情况一览表 （显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况 ）。2） 病区一次性卫生材料消耗量查询，卫生材料申请单打印。2医嘱处理1） 医嘱录入（同条）2） 审核医嘱 （新开立、停止、作费 ） ，查询、打印病区医嘱审核处理情况。3） 记录病人生命体征及相关项目。4） 打印长期及临时医嘱单 （具备续打功能 ） ，重整长期医嘱。5） 打印、查询病区对药单 （领药单 ） ，支持对药单分类

25、维护。6） 打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单 （口服、注射、输液、辅治疗等 ）， 支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。7） 长期及临时医嘱执行确认。8） 填写药品皮试结果。9）打印检查化验申请单。10） 打印病案首页。11 ）医嘱记录查询。3护理管理 护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制。4 费用管理1）护士站收费 （一次性材料、治疗费等 ），具备模板功能。2） 停止及作废医嘱退费申请。3） 病区 （病人）迟费情况一览表。4） 住院费用清单 （ 含每日费用清单 ） 查询打印。5）查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单。第四条 护士工作站分系统运行要求：1护士工作站

26、的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个分 同时提供直接录入。护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药房、 检验检查等分系统。2页数。 打印的长医嘱经过护士审核后，方可生效，记入医嘱单，并将有关的医嘱信息传输 的执行部门。未经护士审核的医嘱，医生可以直接取消，不记入医嘱单。3系统应提示需要续打医嘱单的病人清单，并提醒续打长期或临时医嘱单的 系统应提供指定页码的补印功能，保证患者的长期、临时医嘱单的完整性。 期、临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。4护士站各种单据打印，应提供单个病人或按病区打印等多种选择。5护士站收费时，应提示目前已收的费用，避免重复收费。6护士站打印病人检查化

27、验申请单时，应提醒目前已打印的申请单，避免重复。7护土填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来。 护士的每一项操作，一旦确认，不允许修改，系统记录的操作时间以服务器为难。8网络运行：数据和信息准确可靠，速度快。第六章 临床检验分系统功能规范第条 临床检验分系统是协助检验科完成日常检验工作的计算机应用程序。其 主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理， 检验数据的自动采集或直接录 入，检验数据处理、 检验报告的审核， 检验报告的查询、 打印等。 系统应包括检验仪器、 检验项目维护等功能。实验室信息系统可减轻检验人员的工作强度，提高工作效率，并 使检验信息存储和管理更加简捷、完善

28、。第二条 临床检验分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。第三条 临床检验分系统基本功能：1预约管理：1)(准备、注意事项 )。预约处理：预约时间，打印预约单2)预约浏览：查询预约情况。2检验单信息：1)患者基本信息：科室、2)检验相关信息：种类、3登录功能：1)患者基本信息：2)检验相关信息：种类、3)医生相关信息：申请医生姓名、科室；检验科医生姓名，检验师姓名，一经确认， 不得更改。4提示查对：1)采取标本时：科别、床号、姓名、项目、检体2)收集标本时：科别、姓名、性别、标本数量和质量3)检验时：查对试剂和项目4)检验后：查对目的和结果5)发报告时：查对科别、化验单完整5检

29、验业务执行：1)镜检业务2)仪检业务3)结果录入4)检验单生成、核准、打印6报告处理功能：1)生成检验结果报告2)向临床反馈信息3)既往检验结果查询，提供比较功能7检验管理功能：1)检验仪器录入2)检验类型录入3)镜检标准提示4)正常值范围提示8，检验质量控制功能：1)定期调试制度2)发现问题及时调整9统计功能：1) 工作量：检验报告数量、时间2) 特殊疾病及时提示、规范统计功能3)费用提示4)打印功能第四条 临床检验分系统运行要求：1 输入数据和信息：提供多种输入格式和内容，提高录人速度。2权限控制功能：录入者及审核者具有不同权限控制。审核者对医嘱进行审核、校 对后才能提供执行， 并对审核后

30、医嘱的正确性承担责任。 对未经审核的医嘱可提供修改 和删除的功能。3由病历号处方号自动生成检验单号，并保证由检验单号查询唯一检验结果。4仪检仪器能够提供自动数据采集的接口，镜检仪器能够提供手工录入的接口，并 对二者提供相关的核准操作手续。5每次检查的检验单号必须与患者在院资料相对应。6每次检验的数据都要经过严格核准后方可生效。7检验数据具备图形显示功能。8查询和修改：提供多种格式的单项和多项查询显示，对未存档数据可提供修改。9网络运行：提供数据和信息快速准确可靠。第七章 输血管理分系统功能规范第一条 输血管理分系统是对医院的特殊资源血液进行管理的计算机程序。 包括血液的入库、储存、供应以及输血科 （血库 ）等方面的管理。其主要目的是，为医院有关工作人员提供准确、方便的工作手段和环境，以便保质、保量的满足医院各部门对 血液的需求，保证病人用血安全。第二条 输血管理分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：1中华人民共和国献血法2卫生部医疗机构临床用血管理办法3卫生部临床输血技术规范4血站管理办法 （中心血库 ）5