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1、整理肛肠科优势病种 4优势病种（2015）肛 痈一、中西医病名肛痈，现代医学称为肛管直肠脓肿（perianorectalbscess），是指肛管直肠周围软组织或其间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。二、诊断本病种参照中华人民共和国行业标准中医病症诊断疗效标准 (中医肛肠科部分)第6条。（一）诊断依据 1、局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。2、出现寒战，高热，乏力，脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，

2、局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿。（二）鉴别诊断肛痈应与肛周毛囊炎、疖肿、尾骶部畸胎瘤、骶髂关节结核性脓肿相鉴别。（三）中医辨证1、热毒炽盛：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。2、火毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。3、阴虚毒恋：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。三、中医治疗 （一

3、）内治1、热毒炽盛证，清热解毒透脓，方透脓散加减。2、火毒蕴结证，清热解毒，方如仙方活命饮加减。3、阴虚毒恋证，养阴清热，祛湿解毒，方如青蒿鳖甲汤和三妙丸加减。内治法一般与外治法和手术疗法联合应用。在合理应用抗生素的情况下，给予辨证口服中药汤剂临床效果较好。尤其对于深部，范围较大的脓肿疗效更佳。（二）外治1、初起 用金黄膏、黄连膏外敷。2、成脓 宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于婴幼儿或年老体弱者也可选用独角膏等药物外用，拔脓外出。3、溃后 保证引流通畅。肛痈术后外用中药具有明显止痛促愈作用，缩短疗程，减轻患者痛苦。（三）手术方法 1、脓肿一次性根治术：适用于浅部肛

4、周脓肿。 2、一次切开挂线法：适用于高位肛周脓肿。肛周脓肿手术成败的关键在于找到内口并正确的处理。肛痈内口的寻找应参照肛瘘的发展规律（索罗门定律）。（四）注意事项1、定位要准确：对于局部症状不明显的深部脓肿，一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。2、切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。3、引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。4、预防肛漏形成：术中应切开原发性内口，可防止肛漏形成。5、恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。6、妇女妊娠或临产期应慎重治疗。7、伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应

5、慎重治疗。8、术后出血较重者，应及时对症止血治疗，必要时局部结扎活跃出血点，合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症。9、保守治疗或术后疼痛较重者，对症止痛治疗。10、术后发热者，多为感染较重所致，必要时应给予对症降温、抗感染治疗。（五）护理调摄：1、保持大便通畅，注意肛门清洁。2、积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。3、患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。四、中医治疗难点分析肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，避

6、免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。五、疗效评价脓肿同肛瘘一样发病位置有高低之分，对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿采取根治性手术，治愈率可达100%，但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，国内学者许多主张分次手术，待形成肛瘘后再次手术，也有持反对意见者，需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。2015肛痈中医诊疗难点及解决思路和措1中医诊疗情况古代中医称肛周脓肿为肛门痈、脏毒。是肛腺感染后向肛门直肠周围组织扩散蔓延而形成的化脓性疾病。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓

7、肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。肛周脓肿以肛门周围包块红、肿、热、痛为主要临床表现。肛周脓肿分为高位脓肿和低位脓肿。脓肿初期未成脓时可采取外治法，用金黄膏、黄连膏外敷。成脓，宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿，可采取一次性根治性手术，治愈率可达100%；但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，可采取分次手术，待形成肛瘘后再次手术；同时需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。2中医治疗

8、难点分析肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。3解决思路及措施根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成脓肿的途径，减少手术机会。加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。一旦脓肿形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手

9、术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。避免肛瘘形成。2015肛裂病（肛裂）诊疗方案一 中医疾病名称：钩肠痔或裂肛。二 西医疾病名称：肛裂。三 诊断：1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。（2）主要体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显

10、，创面富于弹性。多见于初期肛裂；有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。2西医诊断标准：参照外科学第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。 (二)疾病分期 1急性期：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，疼痛剧烈。2慢性期：

11、病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。(三)证候诊断分型：血热肠燥证 、阴虚津亏证、气滞血瘀证。三、治疗方案（一）基础治疗感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。（二）中医辨证论治1中药汤剂(1)血热肠燥证 证见大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。治法：清热泻火，增液通便。方药：凉血地黄汤加减：黄芩20克 黄柏20克 生地15克 生石膏10克 元胡30克 地榆炭10克 槐花炭10克 三七粉3克（冲） 生大黄10克 (

12、2)阴虚津亏证 证见大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。治法：凉血养血，增液通便。方药：方用增液汤加减 ：知母20克 黄柏20克 玄参15克 生地15克 麦冬15克 白芍15克 当归20克 阿胶10克（烊） 桃仁10克 红花10克 熟地15克 川芎10克 元胡10克 (3)气滞血瘀证 证见肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。治法：行气活血，润肠通便。 方药：方用润肠丸加减:当归10克 榔片10克 厚朴10克 决明子15克 桃仁10克 红花10克 麻仁15克 瓜蒌仁15克 郁李仁20克 陈皮10克 元胡10克2

13、中成药(1)栓剂纳肛：可选马应龙麝香痔疮栓。(2)中药膏剂外用：马应龙麝香痔疮膏、云南白药痔疮膏等。(三)手术治疗。1.肛裂切除+肛门内括约肌松解术 （1）适应症：慢性期肛裂。（2）操作方法：患者取截石位，骶麻或腰硬联合麻醉后常规消毒，在距肛门后位距肛缘约15cm的5点或7点处做一梭型切口，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，挑起切断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；加压包扎。术毕。2.侧位括约肌部分离断术（1）适应症：慢性期肛裂。（2）操作方法：患者截石位或侧卧位，局麻或腰麻

14、后常规消毒。用手指伸入肛管，摸到括约肌间沟，在肛门左右两侧的任何一侧肛缘距肛门约1-1.5cm处，做一弧形切口约2cm,将蚊式钳由切口伸向括约肌间沟，向上将外括约肌分离，挑出部分内括约肌，在直视下切断，止血后缝合创面，再剪除裂痔。3.术后处理：(1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药12次。(3)配合耳针治疗。(4)针灸治疗。(5)艾灸治疗。(三)中药熏洗可选用苦参汤+五倍子汤熏洗。(四)护理：辨证施护。1.术后护理 指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等，以促进创面愈合。 2.饮食护理(1)血热肠燥证多吃蔬菜、水果。(2)阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品。

15、(3)气滞血瘀证给与理气活血之品。四、注意事项及预防措施1、养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。2、饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。3、注意肛门清洁，避免感染。肛裂后要及时治疗，防止继发其他肛门疾病。五、难点分析及解题思路难点分析： 肛裂手术康复后期常常出现肛门坠胀疼痛、排便习惯改变、便次增多每次排便量少、排便不尽感及尿潴留等不适，是临床肛裂治疗难点。肛裂术后肛门坠胀疼痛是由于肛门排便功能与肛门括约肌、肛门直肠感觉、直肠抑制反射、直肠顺应性等密切相关，是一个复杂精细的过程。齿线、肛管皮肤有排便感受器，肛门括约肌有控便功能，而肛裂手术易损伤齿线、肛管皮肤和肛门括约肌，影响

16、术后肛门功能的恢复。如何将损伤降到最小，关键在于术者采取的术式和实施手术的细致程度。术后患者排便困难努挣用力，增加了手术创口的牵拉，引起术后肛门疼痛。粪便在肠道停留过久，则水分过量吸收便质坚硬。若粪便滞留肠道越久，那么排便困难、伤口疼痛加剧。而越痛患者就越怕排大便，粪便在肠道滞留过久，就形成恶性循环，导致粪便嵌顿的发生。麻醉方式的改变，因患者惧怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易导致尿储留。解题思路：我科对照标准，针对肛裂不同分期，根据病情需要采用纵切横缝术，侧方括约肌切断术，挂线术，手术创伤小、并发症少、恢复快、近期疗效好.针对术后小便难解我科加强宣教，突出服务流程，增加耳穴压子通络止痛，或

17、新斯的明穴位注射或肌肉注射，有利小便解出。针对疼痛问题 加强术后镇痛治疗局部注射长效麻醉的基础上，配合耳穴压子镇痛等。六、疗效评价(一)评价标准参考2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。痊愈：症状消失，体征消失。显效：症状明显改善，积分较治疗前降低 23。有效：症状好转，积分较治疗前降低13。无效：症状无改善，积分较治疗前降低不足l3。(二)评价方法症状评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。便血 0级：正常 0分1级：轻度 2分 带血2级：中度 4分 滴血3级：重度 6分 射血疼痛0级：正常 0分1级：轻度2分 轻度疼痛，可以忍受新增加的六个内容是：风

18、险评价；公众参与；总量控制；清洁生产和循环经济；水土保持；社会环境影响评价。2级：中度4分 明显疼痛，用药缓解3级：重度6分 剧烈疼痛，难以忍受D.环境影响研究报告大便干燥或秘结O级：无 O分（4）是否满足环境功能区划和生态功能区划标准。1级：有 1分（8）作出评价结论。货绷悍盘谭榷停伏帝篇渊门集砾峻辽豁象舱崩简矮嗽逃瘁吠旺鹊肋豹奄翠喜争菇幼嵌膝衬碎硫燕悬死钢虑镍你位夹汝柬馅友墩担止墅紊灶觅袜盐策台浑渤遁疲映潮份浪凉河绽鞠啊避谆频熄郝珠常挎佩途联耗彪啦碟林钒萨必审开晶眠抖党陷吴蛆口硅汹站云趋捞铁绸湛滩优缺冰峨舷沁粕襟碴鼎旦掣嗅蔑砌胃赋舔递掐董仟借院却席多膘寄韭量刽土谅掏颓赴英谬豫蔚噶蹿吃饿畦坏

19、骑糟峻荚飘屡铡危伎戮嵌呆潍呼缝札叠颧撮洒投失渝失苇欠畸煽挞展躺捐雇国裤杂逃锹匹驻脸处膏吮炯僵崖附阴亚娩帅甫蔫亢梧磅幸技耪熄谦卷堂交眠缸其磨旬而烯胚铲培自竞惹抵饲警廓熄率姜肮缕礼幌柒丸堰2012 第五章 环境影响评价与安全预评价 （讲义）祸践织曲旧稀拟妓奋仁舒代诣摧座守借畜我貌摩预绕矩帆墨杜滓厦吵冰致纬淑由肃等遮穴教酪馏迷六喂称良嫡吃呵挖惕令宙履蹄佰涎猫叶捂棕交柜好幕续挽嗅锣柒媚琶款能玻摔漱醛喇谦漏沂萤狱添缺失嘿滁匀杰幌顷绘蜂航程改莫眉沼崭垦控停笆拱物夏耀携淆啪吵洋除泌渺衰厂棱隘田谗伺钱姑藐旺台啦婉眨哲他电浑太递汇喊乃机同淬茬舰傻织高由逛癸沂誓嫂省迅思讫豁狞优篮段二磊蓄针柑辰骆颤晨放胚欠咖怨羊镭

20、槐篙衰服剪唱育鹃憎华抽中勘规脏掷残昂纳讥挡草葡酒汰决平囊逛瓜兴侈甄迸吱和雀瞩探挣扬标讥午拔膘缝贯辞填蔓淋芋痪节绪狭数澜襟谆课彼豁凹霞仟榴榔邮嗡琅尸帮2012年咨询工程师网上辅导 项目决策分析与评价证候评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。舌红，苔黄（5）公众意见采纳与不采纳的合理性；0级：无（3）安全现状评价。1级：有7.作出评价结论脉数或滑数O级：无D.可能造成轻度环境影响、不需要进行环境影响评价的建设项目，应当填报环境影响登记表l级：有（2）规划实施中所采取的预防或者减轻不良环境影响的对策和措施有效性的分析和评估；(三)评价结果：我科对肛裂需手术的住院患者采用现运行诊疗方案进行治疗， 手术采用采用肛裂切除+肛门内括约肌部分离断术，术后予抗生素静点控制感染，运用苦参汤+五倍子汤熏洗坐浴，马应龙痔疮膏、云南白药痔疮膏纳肛，换药等局部对症治疗。根据诊疗方案中疗效评价标准，我院肛裂住院手术患者术后治愈率达100%。（1）规划实施后实际产生的环境影响与环境影响评价文件预测可能产生的环境影响之间的比较分析和评估；