机动车交通事故责任强制保险承保理赔实务专项规程要点.docx

1、机动车交通事故责任强制保险承保理赔实务专项规程要点机动车交通事故责任强制保险承保、理赔实务规程要点第一章 承保实务规程第一节 阐明和告知一、保险人向投保人简介条款、履行明确阐明义务（一）向投保人简介条款，重要涉及：保险责任、各项补偿限额、责任免除、投保人义务、被保险人义务、补偿解决等内容。特别对责任免除事项，要向投保人明确阐明。（二）向投保人明确阐明机动车交通事故责任强制保险（如下简称交强险）各分项补偿限额。（三）向投保人明确阐明，保险人按照国务院卫生主管部门组织制定交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险原则进行审核医疗费用。（四）告知投保人不要重复投保交强险，虽然投保多份也只能获得一

2、份保险保障。（五）提示有挡风玻璃机动车投保人将保险标志贴在车内挡风玻璃右上角；摩托车、拖拉机驾驶人要随身携带。（六）告知投保人如何查询交通安全违法行为、交通事故记录。二、提示投保人履行如实告知义务（一）投保人应提供如下资料。1、初次投保交强险，投保人应提供投保机动车行驶证和驾驶证复印件。2、对于续保业务，投保人需要提供上期交强险保险单原件或其她能证明上年已投保交强险书面文献。未建立交通事故责任交强险信息平台地区，投保人不能提供机动车上年交通安全违法行为、交通事故记录，保险人不予以相应费率优惠；建立交通事故责任交强险信息平台地区，依照信息平台记录信息相应浮动费率。（二）规定投保人对重要事项履行如

3、实告知义务。重要事项涉及如下内容：1、机动车种类、厂牌型号、辨认代码、牌照号码、使用性质；2、机动车所有人或者管理人姓名（名称）、性别、年龄、住址、身份证或驾驶证号码（组织机构代码）；3、续保前该机动车交通安全违法行为、交通事故记录等影响费率水平事项（交强险实行第一年不需要提供）；4、保监会规定其她事项。（三）规定投保人提供联系电话、地址、邮政编码等，以便于保险人提供保险服务。（四） 交强险合同解除后，投保人应当及时将保险单、保险标志交还保险人核销（若标志残损只要可辨认，即可核销）。第二节 投保单填写一、保险人应指引投保人对的填写投保单，投保单至少应当载明机动车种类、厂牌型号、辨认代码、号牌号

4、码、使用性质，投保机动车所有人或者管理人姓名（名称）、性别、年龄、住所、身份证或者驾驶证号码（组织机构代码），以及续保前投保机动车交通安全违法行为、交通事故记录等影响费率水平事项。二、规定投保人真实、精确填写交强险投保单各项信息，并在投保单上签字或加盖公章。三、投保人提供资料复印件附贴于投保单背面。四、保险期间起期必要在保险人接受投保人投保申请日之后，保险期间开始前保险人不承担补偿责任。五、交强险保险期间为1年，但有下列情形之一，投保人可以投保短期保险：（一）暂时入境境外机动车；（二）距报废期限局限性一年机动车；（三）暂时上道路行驶机动车（例如：领取暂时牌照机动车，暂时提车，到异地办理注册登记

5、新购机动车等）；（四）保监会规定其她情形。第三节 保险费计算一、保险人必要按照保监会审批机动车交通事故责任强制保险费率方案（如下简称交强险费率方案）计算、收取保险费。二、投保短期保险，按照短期月费率计算保费。三、保险费必要一次所有收取，不得分期收费。四、除保监会审批交强险费率方案中费率浮动办法规定优惠外，保险人不得予以投保人任何返还、折扣和额外优惠。五、保险费率与被保险机动车交通违法行为、事故记录相联系浮动机制开始执行后，保险公司应当在完毕保险费计算后、出具保险单此前，向投保人出具机动车交通事故责任强制保险费率浮动告知书（附件一），经投保人签章确认后，再出具保险单、保险标志。交通事故涉及经公安

6、交通管理部门认定交通事故，以及虽未经公安交通管理部门认定，但保险人已经在交强险项下承担补偿责任事故。第四节 出具保险单、保险标志一、保险人必要在收取保险费后方可出具保险单、保险标志。二、保险单必要单独编制保险单号码并通过业务解决系统出具。 三、交强险必要单独出具保险单、保险标志、发票。保险单、保险标志必要使用保监会监制交强险保险单、保险标志，不得使用商业保险单证代替。四、投保人因交强险保险单、保险标志发生损毁或者遗失申请补办，保险人应在收到补办申请及报失认定证明后5个工作日内完毕审核，补发相应交强险保险单、保险标志;并通过业务系统重新打印保险单、保险标志，新保险单、保险标志印刷流水号码与原保险

7、单号码可以通过系统查询到相应关系。五、对于业务分散摩托车、农用型拖拉机业务可以使用定额保险单。定额保险单可以手工出单，但必要在出具保险单后7个工作日内，精确补录到业务解决系统中。对于运送型拖拉机不使用定额保险单。第五节 保险合同变更和终结一、保险人解除合同。投保人对重要事项未履行如实告知义务，保险人解除合同前，应当书面告知投保人，投保人应当自收到告知之日起5日内履行如实告知义务；投保人在上述期限内履行如实告知义务，保险人不得解除合同。保险人解除合同，保险人应收回保险单、保险标志，并书面告知机动车管理部门。二、除下列状况外，不得接受投保人解除合同申请：（一）被保险机动车被依法注销登记；（二）被保

8、险机动车办理停驶；（三）被保险机动车经公安机关证明丢失；（四）投保人重复投保交强险。办理合同解除手续时，投保人应提供相应证明材料，保险人应收回交强险保险单、保险标志后，方可办理交强险退保手续，并书面告知机动车管理部门。投保人因重复投保解除交强险合同，只能解除保险期间起期在背面保险合同，保险人全额退还起期在背面保险合同保险费，出险时由起期在前保险合同负责补偿。三、发生如下变更事项时，保险人应对保险单进行批改，并依照变更事项增长或减少保险费：（一）被保险机动车转卖、转让、赠送她人；（二）被保险机动车变更使用性质；（三）变更其她事项。禁止批改交强险保险期间。上述批改按照日费率增长或减少保险费。四、发

9、生下列情形时，保险人应对保险单进行批改，并按照保单年度重新核定保险费计收： （一）投保人未如实告知重要事项，对保险费计算有影响，并导致按照保单年度重新核定保险费上升；（二）在保险合同有效期限内，被保险机动车因改装、加装、使用性质变化等导致危险限度增长，未及时告知保险人，且未办理批改手续。第二章 理赔实务规程第一节 接报案和理赔受理一、接到被保险人或者受害人报案后，应询问关于状况，并及时告知被保险人或者受害人详细补偿程序等关于事项。涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险，应提示事故当事人及时向本地交通管理部门报案。二、保险人应对报案状况进行详细记录，并统一归档管理。三、被保险机动车发生交通事故，应

10、由被保险人向保险人申请补偿保险金。保险人应当自收到补偿申请之日起1个工作日内，以索赔须知方式书面告知被保险人需要向保险公司提供与补偿关于证明和资料。保险人应当自收到被保险人提供证明和资料之日起5个工作日内，对与否属于保险责任作出核定，并将成果告知被保险人；对不属于保险责任，应当书面阐明理由；对属于保险责任，在与被保险人达到补偿合同后10个工作日内补偿保险金。索赔须知必要通俗、易懂，并依照实际案情勾选如下与补偿关于证明和资料： 索赔申请书，机动车交通事故责任强制保险单正本，交通事故责任认定书，调解书，简易事故解决书，交通事故自行协商解决合同书，法院裁定书、裁决书、调解书、判决书，仲裁书，车辆定损

11、单，车辆修理发票，财产损失清单，医院诊断证明，医疗费报销凭证，误工证明及收入状况证明，伤残鉴定书，死亡证明，被扶养人证明材料，户籍证明，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明等。第二节 查勘和定损一、事故各方机动车保险人在接到客户报案后，均有责任进行查勘，对受害人损失进行核定。二、事故任何一方预计损失超过交强险补偿限额，应提示事故各方当事人依法进行责任划分。三、事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损案件，未能进行查勘定损保险人，可委托其她保险人代为查勘定损。接受委托保险人，应向委托方被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和损失状况确认书。损失状况确认

12、书一车一份， 并由事故各方签字确认。第三节 垫付和追偿一、急救费用垫付条件（一）符合机动车交通事故责任强制保险条例第二十二条规定情形；（二）接到公安机关交通管理部门规定垫付告知书；（三）受害人必要急救，且急救费用已经发生，急救医院提供了急救费用单据和明细项目；（四）不属于应由道路交通事故社会救济基金垫付急救费用。二、垫付原则（一）按照交通事故人员创伤临床诊断指南和急救地国家基本医疗保险原则，在交强险医疗费用补偿限额或无责任医疗费用补偿限额内垫付急救费用；（二）被急救人数多于一人且在不同医院救治，在医疗费用补偿限额或无责任医疗费用补偿限额内按人数进行均摊；也可以依照医院和交警意见，在限额内酌情调

13、节。三、垫付方式自收到交警部门出具书面垫付告知、伤者病历/诊断证明、急救费用单据和明细之日起，及时向急救受害人医院出具承诺垫付急救费用担保函，或将垫付款项划转至急救医院在银行开立专门账户，不进行钞票垫付。四、追偿对于所有垫付案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减有关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款。第四节 补偿解决一、补偿原则保险人在交强险责任范畴内负责补偿被保险机动车因交通事故导致对受害人损害补偿责任。二、急救费用支付交通事故属于保险责任，因急救受害人需要保险人支付急救费用，保险人在接到公安机关交通管理部门书面告知和医疗机构出具急救费用清单后，支付

14、原则和支付方式参照本实务第二章第三节二、三规定执行。交通事故不属于保险责任或者应由道路交通事故社会救济基金垫付急救费用，保险人不予以支付。三、赔款计算（一）保险人在交强险各分项补偿限额内，对受害人人身伤亡、财产损失分别计算补偿。基本计算公式为：总赔款=各分项损失赔款= 受害人死亡伤残赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款各分项损失赔款=各分项核定损失金额各分项核定损失金额超过各分项补偿限额，按各分项补偿限额计算补偿。（二）下列状况下，保险人按如下方式计算补偿：1、两辆及两辆以上机动车交通事故补偿。（1）交通管理部门未拟定保险事故各方机动车在交强险项下所承担补偿责任时，按照如下方式进行补偿

15、。各分项核定损失金额=交通事故中被保险机动车以外所有受害人各分项核定损失金额之和（N-1）N为交通事故肇事机动车数量。（2）交通管理部门已拟定保险事故各方机动车在交强险项下所承担补偿责任时，按照如下方式进行补偿。各分项核定损失金额=交通管理部门拟定被保险机动车对事故中所有受害人承担各分项损失之和。（3）肇事机动车中有未投保交强险，视同投保机动车计算赔款。2、机动车与非机动车、行人交通事故补偿。（1）事故中所有受害人分项核定损失之和在交强险分项补偿限额之内，按实际损失计算补偿。（2）事故中所有受害人分项核定损失之和超过交强险分项补偿限额，按分项补偿限额计算补偿。（3）交通管理部门已拟定保险事故各

16、方机动车在交强险项下所承担补偿责任时，按照如下方式进行补偿。各分项核定损失金额=交通管理部门拟定被保险机动车对事故中所有受害人承担各分项损失之和（4）多辆被保险机动车碰撞非机动车或行人，各被保险机动车保险人分别在交强险责任限额内承担补偿责任，若交通管理部门未拟定事故各方机动车应承担补偿责任，各被保险机动车保险人对各受害人各分项损失平均分摊，并在相应分项补偿限额内计算补偿。3、两辆及两辆以上机动车与各种非机动车、行人交通事故，参照本节上述规定计算补偿。对于非机动车、行人、车外财产损失，参照1、（1）计算公式，但分母为N。4、受害人财产损失需要施救，财产损失赔款与施救费合计不超过财产损失补偿限额。

17、5、主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车与挂车交强险保险人分别在各自责任限额内承担补偿责任。若交通管理部门未拟定主车、挂车应承担补偿责任，主车、挂车保险人对各受害人各分项损失平均分摊，并在相应分项补偿限额内计算补偿。主车与挂车由不同被保险人投保，在连接使用时发生交通事故，按互为三者原则解决。6、被保险机动车投保一份以上交强险，保险期间起期在前保险合同承担补偿责任，起期在后不承担补偿责任。（三）死亡伤残费用和医疗费用核定原则按照最高人民法院关于审理人身损害补偿案件合用法律若干问题解释规定补偿范畴、项目和原则，公安部颁布道路交通事故受伤人员伤残评估（GB18667-），以及交通事故人员创伤临床

18、诊断指南和交通事故发生地基本医疗原则核定人身伤亡补偿金额。（四）对被保险人依照法院判决或者调解承担精神损害安慰金，原则上在其她补偿项目足额补偿后，在死亡伤残补偿限额内补偿。第五节 支付赔款一、支付赔款未建立机动车交通事故责任交强险信息平台，保险人支付赔款后应在保险单正本上加盖“年月日出险，负（所有、重要、同等、次要）责任，（有无）伤人”条形章。二、单证分割如果交强险和商业三者险在不同保险公司投保，如损失金额超过交强险责任限额，由交强险承保公司留存已补偿某些发票或费用凭据原件，将需要商业保险赔付项目原始发票或发票复印件，加盖保险人赔款专用章，交被保险人办理商业险索赔事宜。第六节 直接向受害人支付

19、赔款补偿解决一、发生受害人人身伤亡，且符合下列条件之一，保险人可以受理受害人索赔：（一）被保险人出具书面授权书；（二）人民法院签发判决书或执行书；（三）被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索赔权利；（四）法律规定其她情形。二、受害人索赔时应当向保险人提供如下材料：（一）人民法院签发判决书或执行书或交警部门出具交通事故责任认定书和调解书原件；（二）受害人有效身份证明；（三）受害人人身伤残限度证明以及关于损失清单和费用单据;（四）其她与确认保险事故性质、因素、损失限度等关于证明和资料。经被保险人书面授权，还应提供被保险人书面授权书。三、赔款计算保险事故涉及各种受害人，在所有受害人均提出

20、索赔申请，且受害人所有材料所有提交后，保险人方可计算赔款。（一）事故中所有受害人分项核定损失之和在交强险分项补偿限额之内，按实际损失计算补偿。（二）保险事故中各分项补偿限额下核定损失之和超过交强险各分项补偿限额，保险人按照各分项补偿限额下各受害人核定损失金额占所有受害人总核定损失金额比例，乘以相应补偿限额，计算被保险人对各受害人分项补偿金额。某一受害人得到被保险人交强险项下分项补偿金额=各分项补偿限额（事故中某一受害人分项核定损失金额/事故中所有受害人分项核定损失金额之和）第七节 结案和归档一、理赔单证保险人向被保险人或受害人支付赔款后，将赔案所有单证按赔案号进行归档。必备单证涉及：（一）保单

21、抄件；（二）报案记录、被保险人书面索赔申请；（三）查勘报告、现场照片及损失项目照片、损失状况确认书、医疗费用原始票据及费用清单、赔款计算书。以上原始票据，由查勘定损公司留存；（四）行驶证及驾驶证复印件，被保险人和受害人身份证明复印件（如直接支付给受害人）；（五）公安机关交通管理部门或法院等机构出具合法事故证明、关于法律文献及其她证明，当事人自行协商解决合同书；（六）其她可以确认保险事故性质、因素、损失限度等关于证明、合同及文字记录；（七）赔款收据、领取赔款授权书。二、关于赔付状况应于赔付后3个工作日内上传至机动车事故责任交强险信息平台。附件一机动车交通事故责任强制保险费率浮动告知单尊敬投保人：

22、 您机动车投保基本信息如下：号牌号码： 辨认代码（车架号）： 使用性质： 机动车种类： 保险期间： 年 月 日零时至 年 月 日二十四时依照中华人民共和国保险监督管理委员会批准保险费率，您机动车基准保险费是人民币 元。您机动车在上一年度道路交通安全违法行为记录、道路交通事故记录状况如下：道路交通安全违法行为记录：行为类别行为次数1第一类违法行为2第二类违法行为3第三类违法行为4其她违法行为由于道路交通安全违法行为引起保费浮动系数为： %道路交通事故记录：事故类别不涉及人身伤亡事故次数不涉及人身伤亡事故次数1负事故重要以上责任2负事故同等责任3负事故次要责任由于道路交通事故引起保险费浮动系数为：

23、 %或者：您机动车在上 个保险年度内未发生有责任交通事故，由此引起保险费浮动系数为 %保险费基准保险费（1道路交通安全违法行为浮动系数）（1道路交通事故浮动系数）本次投保应交保险费：人民币 元 （大写： ）以上告知，如无异议，请您签字（签章）确认。 投保人签字（盖章）： 日期： 年 月 日注： 1.交通违法信息请向公安交通管理部门查询。 2.交通事故记录请公安交通管理部门以及原签发保险单保险公司查询。 第一类违法行为涉及：1.醉酒后驾驶机动车；2.公路营运客车载人超过核定人数20以上；3.无证驾驶或机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车；4.机动车行驶超过规定期速50；5.导致交通事故后逃逸，尚不构

24、成犯罪。第二类违法行为涉及：1.正常道路状况下，在高速公路上低于规定最低速度；2.货车载物超过核定载质量超过达30%；3.持续驾驶机动车超过4小时未停车休息或者停车休息时间少于20分钟；4.饮酒后驾驶机动车；5.在高速公路上倒车、逆行、穿越中央分隔带掉头；6.在高速公路上试车和学习驾驶机动车；7.在高速公路上不按规定停车；8.车辆在高速公路上发生故障、事故停车后，不按规定使用灯光或设立警告标志；9.违背交通信号，闯红灯、闯禁灯。第三类违法行为涉及：1.驾驶与准驾车型不符机动车；2.机动车行驶超过规定期速50如下；3.在高速公路上违背规定拖曳故障车、肇事车；4.低能见度气象条件下在高速公路上不按

25、规定行驶；5.不按规定运载危险物品。附件二未履行如实告知义务告知书投保人： 您于 年 月 日在 公司投保 （牌照号码）机动车，保险单号 ，未对 履行如实告知义务。为了保证您能及时获得保险保障，请于5日内与我公司联系，履行如实告知义务。因您方因素未能于5日内履行如实告知义务，依照机动车交通事故责任强制保险条例，我公司将解除本保险合同。保险人签章： 年 月 日联系人：联系电话：附件三机动车交通事故责任强制保险合同解除告知书投保人： 您于 年 月 日在 公司投保 （牌照号码）机动车，保险单号 ，因未能履行如实告知义务，依照机动车交通事故责任强制保险条例规定，我公司将与您解除本保险合同。被保险人签收：

26、 保险人（签章）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 附件四机动车交通事故责任强制保险合同解除申请书保险人： 本人投保 （牌照号码）机动车，保险单号 ，因 （因素），向你公司申请办理解除机动车交通事故责任强制保险合同。 特此申请 投保人签章： 年 月 日附件五机动车交通事故责任强制保险合同解除通报书 （机动车管理部门）： （投保人名称/姓名），于 年 月 日在 公司投保 （牌照号码）机动车，保险单号 ，因 （因素），已办理解除机动车交通事故责任强制保险合同。 特此通报保险人签章： 年 月 日附件六机动车交通事故责任强制保险拒赔告知书被保险人： 非常遗憾地告知您，依照关于法律和保险合同规定，

27、我公司保险单 （号码）项下承保 （牌照号码）机动车于 年 月 日在 （出险地点）发生事故损失不属于保险责任补偿范畴。对此我公司不能予以赔付，请予理解。 欢迎您对我公司工作提出意见。 此致被保险人签收： 保险人（签章）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日附件七承诺支付/垫付医疗费用担保函 （医疗机构名称）： 我公司 （保险单号码）项下承保机动车 （牌照号码），于 年 月 日发生事故，致 （受害人）受伤，在你机构急救。我公司承诺，将按照机动车辆交通事故强制保险条例、机动车交通事故责任强制保险条款规定，根据道路交通事故人员创伤诊断指南和国家基本医疗保险原则核定后，依照致害人在事故中所负责任，在医疗费用补偿限额（ 元）或无责任医疗费用补偿限额（ 元）内，据实支付/垫付 （受害人）急救费用。 保险人签章： 年 月 日附件八受害人领取赔款授权书保险人： 本人授权 （受害人名称/姓名），到你公司办理 （保险单号码）项下 （机动车厂牌型号、牌照号码）于 （出险时间）所发生保险事故领取赔款手续，请予办理。“支票收款人名称”请填写为： 。 此致被保险人签章：签字人身份证号码：日期： 年 月 日受害人签章：受害人身份证号码：日期： 年 月 日