西安市城镇居民基本医疗保险政策解答.docx

1、西安市城镇居民基本医疗保险政策解答、什么是城镇居民基本医疗保险制度？答：劇居民基本医疗保险制度是社会医疗保险制度的组成部 分，是由政府引导、支持，缴费以居民个人（家庭）为主，政府 适度补助为辅的筹资方式，按照居民自愿参加，缴费标 准的待遇水 平相一直的原贝I,为城镇居民提供基本医疗需求的医疗保险制 度。二、建立城镇 居民基本医疗保险制度有什么重要意 义?答：建立城镇居民基本医疗保险制度，是党中央、国务院的 重大决策，是关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳 定，完善社会主义保障体系的重要内容；是解决人民群众最关心、 最直接、最现实的切身利益 问题的重要体现（城镇居民通过家庭 缴费和政府

2、补助，重点保障住院和门诊大 病医疗风险,有助于解决大 病医 疗费用问题，为老百姓构筑 社会安全网，有助于解决居民的后 顾之忧，让老百姓真正体 会到党和政府的温暖。三、西安市城镇 居民基本医 疗保险的参保对象和范围是什么？答：本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列 人员：（一）中小新段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上 学、生活的农民工子女）。（二）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业 居民。四、我市城镇 居民基本医疗保险统筹层次及实施步骤是什么?答：我市居民医疗保险实行市级统筹、分布实施、整体推进。 确定统 筹范围为全市

3、范围，新城区、碑林区、莲湖区、雁 塔区、未 央区 潘桥区（含高新技术产业开发区、经济技术开发区、曲江新 区、沪潘生态区）先行启动；长安区、临潼区、阎良区于2008年6 月底前启动；高陵县 周至县、户县、蓝 田 县于2009年启动。五、城镇居民基本医疗保险基金构成是什么？ 答：（）居民个置纳的基本医疗保险费；（二财政补助资金；（三） 基本医？保险基金的利息收入；（四） 依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。六、西安市城镇居民基本医疗保险参保登记办理地点及时间是什么？答：参保登记办理地点：城镇居民到户籍所在社区劳动保障工 作站办理参保手续；属本市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责 集中登记，到所在区

4、医疗保险经办机构办理参保 手续。参保登记交费时间：符合参保条件的城镇居民应在西安市城镇 居民基本医疗保险暂行办法施行后6个月内办理参保登记和交费 手续，今后按年度连续缴费（每年10月15日至门月30日为缴费 期）；新生儿、完成撤村转居的被征地农民和新转入西安市城镇 户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民，可即时参保缴费。七、西安市城镇居民参保登记需携带哪些材料？答：（一）西安市城镇居民参保登记需提供的材料：户口簿身份证原件及其复印件、近期二寸同底免冠彩色照片 2张（学龄前儿童提供母子或父子同底照片）以及户口簿上其他家庭 成员参加医疗保险情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为 准）。另外，

5、下列特殊人员，还应同时提供以下有效证件（原件及 复印件）；1、 新生儿需提供出生证明等相关材料；2、 低保人员须提供民政部门核发的西安市城市居民最低生 活保障金领取证及所登记的上月领取低保金证明；3、 重度残疾人员需提供残联核发的中华人民共和国残疾4、 低收入家庭60周岁以上的老年人需提供民政部门核发的 低收入家庭老年人证明。5、长期随父母在本市上学、生活的农民工子女需提供父母一 方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明、父母工作单位提供的劳 动关系证明和教育部门的相关证明。（二）本市历镇集体户籍学生（包括职业高中、中专、技校的 学生）由所在学校负责集中登记，学校持集体户口本（常住人口） 登记表、学

6、籍证明等相关资料统一到所在区县医疗保险经办机构办 理参保手续。八、设置待遇享受起止 时间是什么？答：在规定缴费期内办理了参保手续并足额缴费的，从缴费次年 的1月1日起享受城 镇居民基本医 疗保险待遇；新出现的符合参 保条件的城 镇居民，参保缴费次月起可享受城 镇 居民基本医疗保 险待遇。对 于符合参保条件的城 镇居民为按 要求在六个月内办理 参保登记和缴费手续的，以后参保时除正常缴费外，个人还应全额 补缴办法施行之日起至参保 时的医疗保险费，补交医疗保险费部分 财政均不予补助，待遇享受设置6个月等待期。九 西安市城镇居民基本医疗保险中断缴费的怎么办?答：参保后又中断缴费在6个月内的，办理续接手

7、续时，要全 额补缴中断缴费期间的医疗保险费（其中低保、重度残疾和低收入 家庭60周岁以上的老年人补缴50%）补缴次月 起享受城镇居民基 本医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补交医 疗保险费外，待遇享受设置6个月等待期并明确 规定中断缴费期间 和等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。十 西安市城镇 居民基本医疗保险的缴费和财政补助标准是多少？答：（一）少年儿釀费标准为每人每年100元，个人缴纳30元，财政补助70元。其中，低保和重度残疾的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元。（二）居民缴费标准为每人每年250元，个人缴纳180元，财 政补助70元。其中，低保和重度残疾以及低

8、收入家庭 60周岁以上的老年人，个人 缴纳20元，财政补助230元。十一、西安市城镇居民基本医疗保险的待遇及支付范围有哪些？ 答：西安市城镇居民基本医疗保险门诊不设个人账户，主要保 障住院和门诊大病医疗。城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊 疗项目、服务设 施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行十二、西安市城镇居民基本医疗保险的支付办法是什么？答：参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住 院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准 超过起付标准以 上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。十三、西安市城镇居民基本医疗保险的起付标准是多少？答：西安市城镇居

9、民基本医疗保险的起付保准按照不同类别的 定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构250元；一级 医院350 兀；二级医院500兀；三级医院700兀。十四、西安市城镇居民基本医疗保险住院产生的医疗费用支付比 例是多少？答：起付标准以上至最高支付限额以下的符合 规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，按照以下比例支付：1、 城镇非从业居民社区卫生服务机构，统筹基金支付70%,个人承担30%；一级医院，统筹基金支付60%,个人承担40% ；二级医院，统筹基金支付50%,个人承担50% ；三级医院，统筹基金支付40%,个人承担60% ;2、 少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提 咼5%

10、执行。十五、西安市城镇居民基本医疗保险的最高支付限额是多少？答：西安市城镇居民基本医疗保险年度累计最高支付限额（住 院和门诊大病的总费用）为：城镇非从业居民3.5万元，少 年儿童 4万元。十六、西安市城镇 居民基本医疗保险门诊大病包括哪些？支付比 例是多少？答：（一门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化 疗、 门诊肾透析、器官移植术 后服抗排斥药）和慢性病（高血压 冠心 病糖尿病）。（二）门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%,个人承担50%； 门诊治疗慢性病：一个年度内在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性 病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹按照50%的标准支 付，统筹基本最高支付限

11、 额为2000元。十七 城镇 居民基本医疗保险门诊大病审批程序如何 办理？答： 患门诊特殊病种的参保患者在门诊治疗时，由专科主治医师开具西安市城镇居民门诊特殊病治疗审批单和医疗费用明细表，经 科室主任签字，定点医疗机构医保办盖草同意后，报市医疗保险基 金管理中心审批，审批时需提供以下材料：原始病历复印件（包 括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱 出院小结），诊断证明；相 关检查检验报 告单：（包括血、尿常 规、肝肾功、电解质），换 抱素血浓度（器官移植术后服用抗排斥药品，病理检验报告单（癌 症放化疗），西安市城镇居民基本医疗保险专用病历；西安 市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病治疗审批单和费用明细表

12、 等。患有慢性病的城镇居民由本人提出申请，提供以下材料：住 院病例复印件，门诊病历原件，检查检验报告单的原件，CT报告 单，冠状动脉造影报告单，抢救病历复印件，西安市城镇居民基本医疗保险专用病历，身份证复印件和本人近期2寸彩色照片一 张。交到社区医保专管员处统一填写城镇居民基本医疗保险门 诊慢性病申请鉴定表，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办 机构根据门诊慢性病鉴定的标准，对上报的病历及相关资料进行审 核和鉴定，参保患者病情符合门诊慢性病鉴定标准的，认定其享受 门诊慢性病补助人员资格。十八、参保居民超出最高支付限额 以上和支付范 围以外的费用如 何解决？答：最高支付限额以上和支付范围以外的医

13、疗费用统筹基 金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险或医疗救 助等方式解决。十九、西安市城镇居民基本医疗保险有哪些不予支付的费用？答:仁未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；2、 自杀、自残的（精神病除外）；3、 打架、斗殴、酗酒、吸烟及其他因犯罪或违反治安管理 处罚法所致伤病的；4、 交通事故、意外伤害、医疗事故等；5、 因美容、矫形、生理缺陷等进 行治疗的；6、 属于工伤保险（智只业病）或生育保险支付范围的；7、国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。二十 参保居民应在哪些医疗机构就医？答：城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构（含定点社区卫 生服务机构）管理，参保

14、居民需住院治疗符合相关规定的，可就近 选择西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救 病人不受此限制，但 应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理 审批手续。二十一、参保居民就医时应如何办理住院手续?答：参保居民所患疾病 经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者本人身份 证、居民 医保专用病历、门诊医师开具的住院 证及必要的检查诊 断依据，到 定点医疗机构医保办具体办理住院手续。二十二、参保居民住院发 生的医疗费用如何结算？答：城镇居民基本医疗保险住院实行挂账结算。参保居民住院 时，先预交一定比例 费用（含起付标准和需个人自付费用的押 金），出院时由定点医疗机构核算，属个人负担部分，由个人预交 押金支付，多退少补；属统筹基金支付部分，由市医疗保险基金管 理中心与定点医疗机构结算。二十三、对 于连续缴费的参保居民有哪些 优惠政策?答：参保居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额 可予适当提高。二十四、参保居民临时 赴外因疾病 发生的费用如何报销？答：参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院费 用，纳入基本医疗保险基金支付范围，赴外参保居民需在入院后七 日内向所在社区劳动保障工作站 备案。报销时须 提 供出院小结、 病案首页长期、临时医嘱的复印件、住院费 用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等 材料。