十五个核心制度.docx

1、十五个核心制度十五个核心制度首诊医师负责制度1首诊负责制度是指凡到我院挂号就诊的伤、病员，首诊科室和医师对伤、病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。2对挂号就诊的伤、病员，首诊医师必须详细询问病史、体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真的进行门诊病历记录。对非本科范畴或边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。必要时可请其他科室会诊，不得互相推诿。3首诊医师下班前，应将伤、病员移交接班医师。但首诊医师必须面对面交接清楚，做好记录，方可离岗。4对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属于本专科疾病，也应予以抢救，同时请相应专科医师会诊救治。被邀请的医师应立即赶到现场，配合

2、首诊医师进行抢救(以首诊医师负责)。5经检诊或抢救后，需住院治疗的伤、病员，首诊医师负责同病房联系，病房不得拒收，对收治有困难时，病房应加床位收治，病房加床也不能收治或我院无条件收治时应转告医务科或总值班室，由医务科或总值班室向他院联系，方能转院。6决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师根据病情负责决定是否护送。7如遇复杂病例或病人归属有争议时，应及时向本科上级医师咨询或组织全院大会诊，以决定病人的归属。当各科在会诊后仍对病人归属有分歧时，急诊科或医务科有权作出裁决，必要时请示业务院长，有关科室必须无条件服从。三级医师查房制度1科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和

3、有关人员参加。2.科主任、主任医师查房每周1一2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。经治医师对所管病员每日至少查房二次。3对危重病员，住院医师、值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。4查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历，根据病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5查房的内容：（1）科主任，主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进

4、行必要的教学工作。（2）主治医师（医疗小组长）查房。要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。疑难危重病例会诊

5、与讨论制度1凡遇疑难危重病例，应及时申请会诊、讨论。由科主任或医疗组长主持，有关人员参加，认真进行，尽早明确诊断，提出治疗方案。2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4科内会诊：由经治医师或主治医师提出、科主任召集有关医务人员参加。5院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任

6、或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。7科内，院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人进行小结，认真组织实施。术前讨论制度1对中等、重大、疑难、致残及新开展的手术，必须进行术前讨论。2各级医师须做好充分准备。3由科主任或医疗组长主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。4经过充分讨论订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。死亡病例讨论制度1对于抢救失败，患者死亡，除做好抢救记录和死亡

7、记录外，应及时安排死亡病例讨论。2一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3一般应在死亡后一周内进行、特殊病例应及时讨论。4需要进行尸检的死亡病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。5由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加、讨论情况记入病历。查对制度 1临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间和用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和

8、批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒，麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝：给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输入时须注意观察，保证安全。2手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术、名称、术前用药。（2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方

9、内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。5检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。（2）制片时，查对编

10、号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。7放射线科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。8理疗科及针炙室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名

11、称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断，检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。病历书写制度 1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。应文字工整、表述准备、语句通顺、标点正确。不得删改、涂、刮、粘贴，医师应签全名。2住院病历书写应当使用钢笔（蓝黑墨水），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用黑色碳素笔。3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状

12、、体征、病名等可以使用外文。4门急诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时、分。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医

13、师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。5住院病历的书写要求（包括急诊留观病历）：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽，整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3）病历由本院医师书写，实习医生代写视为缺如，实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）可书写病程记录，但要求必须有代教医师审核签字，每

14、记录23次必须有带教医师书写一次。（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（6）病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然病情恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后

15、总结，均应详细地填入病程记录内及另附手术记录。（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（10）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。（11）各种检查回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍或诊断证明书亦应附于病历上。（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字，死亡记录除病历摘要，治疗经

16、过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。6.病历应当按照病历书写规范书写，并由相应医务人员签名。7实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名。8进修医务人员应当根据其上任本专业工作的实际情况认定后书写病历。9上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。10因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊

17、。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，真写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：同经治医师或主治医师提出、科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必须要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料复印件，寄发有关单位

18、，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人进行小结，认真组织实施。8、本院医师外出会诊制度：、外出会诊必须有请求会诊医院的会诊单或传真件（如遇急会诊，在无会诊单或传真件的情况下，外出会诊的医师必须口头向医务科汇报）。、外出会诊必须持有相应的执业医师证，具有副高以上的专业技术职称（个别专科可视情况放宽到高年资主治医师，但必须由医务科审核同意）、外出会诊的医师必须到医务科登备案，如未到医务科审批病登记备案，在外进行一切行为或造成的后果与医院无关。、如在外会诊（特别是手术）过程中出现意

19、外情况，回院后应及时向医务科书面汇报。、外出会诊的医师原则上应安排好本院工作，如遇急会诊等特殊情况，应安排相应资历的医师代替自己的工作。、会诊医师应收取会诊费用，返院后交纳管理费。危重病人抢救制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本规定：1、各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态的威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的，被视为危重病人。2、危重病人就诊实行首诊负责制。首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。3、危重病人抢救必须听从急救小姐

20、负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室或ICU进行救治。特别紧急没法转运的应就地抢救，召集抢救车和医院急救小组赶赴现场。4、医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务科、业务副院长直至院长。5、病人的转送必须有主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。6、要建立定期检查急救设备、药品制度。药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急，并建立制度。7、病人急救中，全体医护人员

21、应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼，放下一切工作奔赴急救场所。特殊情况下先救治后付费。此权限仅限一次，行使后应立即报告医务科或总值班。以后不付费诊治需请示医务科和业务副院长。8、违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。因此引起的后果，当事人将承担法律责任.医院新技术、新项目准入制度第一条：为了有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院的实际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。第二条：本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。第三条：新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目前须通过调研、论证

22、及审批的制度。第四条：可是在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项目向医务处进行申报，在取得准入后方可实施。新技术、新项目申报的主要内容是：（一） 新技术、新项目的基本情况;（二） 新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症；（三） 对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测；（四） 新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；（五） 新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案。第五条：医务科在接到可是开展新技术、新项目申报书后，对申报书内容进行审核，组织专家进行论证。对于无创技术或项目，医疗风险较小者，经

23、有关专家签署同意意见后，由医务处审批授权。对于器官移植、有创技术、医疗风险较大者，须提请医学伦理委员会评估，由主管院长审批授权。分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。 二、特别护理 (一)病情依据： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求： 1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。 2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人

24、的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 三、一级护理 (一)病情依据： 1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求： 1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的

25、护理，防止发生合并症。 5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。 四、二级护理 (一)病情依据： 1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床需卧床休息，生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求： 1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。 2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。 3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。 4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 五、三级护理 (一)病情

26、依据： 1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动，生活可以自理。 (二)护理要求： 1.可以下床活动，生活可以自理。 2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。 3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。 4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。 5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。交接班制度 一、目的：保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。 二、交接班要求1、交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理病历书写规范要求做好护理记录。2、交班者整理及补充常规需用的物品，为下

27、一班做好必须用品的准备。3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人等）的病情记录。4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。5、接班交班者双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。6、特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。三、交

28、班方式：1、书面交班2、口头交班3、床边交班。四、交班内容： 1、 病人动态，包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。 2、病人病情，包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液余量内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。 3、 物品，包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。手术分级管理制度 一、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国

29、内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： 一类手术：简单小型手术； 二类手术：小型手术及简单中型手术； 三类手术：中型手术及一般大手术； 四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：1、 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。2 、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。3 、副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四

30、类手术的术者。4、 主任医师可担当三、四类手术的术者。5 、上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。三、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。1、 一类手术由主治医师或高年资医师审批。2、 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。3 、三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。4、 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。临床输血管理制度一、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依

31、据。二、 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。三、 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。四、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。五、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。六、 AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上