肺癌先分期后治疗.docx

1、肺癌先分期后治疗肺癌先分期后治疗肺癌病人的诊断有两个方面。第一是病理学或细胞学确认有癌组织或癌细胞存在，并确定其类型。诊断的第二方面是明确肺癌病变范围，也就是临床分期。确定病变范围对采取治疗方法、判断疾病预后是极为有价值的资料。所以肺癌病人不要太急于手术、放射治疗或化疗，要做好临床分期，这样才能情况明、决心大、疗效好。笔者曾遇到这样一位病人，右肺下叶有56厘米分叶状肿块，气管镜检查病理诊断为腺癌，很快在一所三甲医院的胸外科进行手术切除，应该说手术是成功的，但术后两周发现肝内有多发转移病灶，最大的有43厘米大小。虽然术后作了介入等治疗，最终仍无力回天，病人花费6万多元医药费，又受开胸手术的创伤和

2、痛苦。本例病人的教训是深刻的。如果病人在术前进行全面分期检查，能发现肝内已存在的转移病灶，当时病期已是IV期，不必进行手术治疗，首选化疗是正确的选择。目前肺癌分期结果对治疗手段的选择，国内外肿瘤界已有共识。对于早期病人（IA、IB、IIA、IIB期）首选手术治疗，如病人因医学原因不能接受手术或本人拒绝手术，可选择根治性放射治疗。对于晚期病人（IV期）以化疗为主，放射治疗是姑息性的，不宜作手术治疗。中晚期病人（IIIA、IIIB期）比较复杂，IIIA期病人中有一部分仍可以手术，但IIIB期病人不适合手术，目前临床上大多采用放疗和化疗来根治，或先作化疗、放疗，再进行病情评估，是否可以手术。这一部分

3、病人是门诊最常见的群体，而早期病人常常是体检发现或因其他病住院常规检查发现的。小细胞肺癌常用美国退伍军人管理局系统医院提出的分期方法分局限期病变或广泛期病变两种，主要采用化疗和放射治疗。近年来手术也介入到小细胞肺癌治疗当中。采用非小细胞肺癌的TNM分期方法。根据病期不同，疗效也有明显区别。非小细胞肺癌I期病人的五年生存率6080，II期病人为4060，III期病人为1030，IV期病人五年生存率不到1。随着病期变晚，生存的比例越来越小。局限期小细胞肺癌的二年生存率超过20，而广泛期病变的病人不足10。这些材料不仅医生心中有数，也应该让家属甚至病人有所知晓。肺癌的分期措施主要有两方面，一是对肺癌

4、常见的转移部位进行检查，如：纤维支气管镜检查，不仅可以活检或刷片，对诊断能否手术有重要意义，而且对隆突是否固定、支气管受压情况也可了解，是拟诊肺癌病人常规检查项目（有禁忌症例外）。胸部正侧位片和CT片，对肺内和纵隔转移淋巴结有重要意义，头颅核磁共振或CT检查，对脑转移能及时发现。通过超声波检查，对肝、腹膜后淋巴结和肾上腺转移灶全方位观察，显示是否有转移病灶。上腹部这些脏器在作胸部CT检查时往下多扫几个层面，到肾上腺平面，可以和超声波检查相互印证，更为可靠。骨转移也是肺癌常见的转移部位，通过同位素骨扫描，可以发现同位素浓聚，提示转移的可能。骨髓转移与骨转移是不同的概念，通过骨髓穿刺或活检可以明确

5、诊断。正电子发射断层扫描（PET）检查费用昂贵，也存在假阳性，目前国内尚未普及，不能作为常规检查项目。纵隔镜检查对纵隔淋巴结转移有肯定价值，但属于有创伤的检查，病人不轻易接受。肺癌分期措施的第二方面是评估脏器功能情况，对病人下一步治疗手段的选择很重要。主要内容包括：详细的病史和体格检查，肝肾功能，肺功能，心电图，血细胞分析，血电解质，酶学和肿瘤标志物等项目。在病史中特别要重视肺癌的肺外症状，如骨关节症状，内分泌改变等。体检时应仔细检查颈部和腋窝淋巴结是否肿大，下肢胫骨下端是否有压疼。对体表转移灶临床体格检查即可作出诊断。对小细胞肺癌来说，肿瘤标志物NSE和ProGRP升高有诊断和预后价值，但不

6、能作为分期的依据。其他肿瘤标志物如：CEA、LDH、CYFRA211、TPA等特异性更差，也不是分期检查的项目。已知的肺癌危险因素危险因素是指会增加人们患某种疾病（比如肺癌）机会的因素。一些危险因素，比如吸烟，是能够被控制的。其它的，例如患者的年龄，是不能改变的。吸烟是目前为止肺癌最主要的危险因素。10个肺癌患者中有8个被认为是吸烟所致。吸烟时间越长，每天吸烟的数量越多，危险性越大。在肺癌发病之前停止吸烟，肺组织能够慢慢恢复至基本正常。在任何年龄停止吸烟都能减少肺癌、心脏病和脑卒中发生的危险性。即使在诊断出肺癌之后，停止吸烟也能帮助改善病人的呼吸和全身健康状况，并降低第二个肺癌发生的可能性，同

7、时提高目前治疗成功的可能性。不吸烟者吸入其他人呼出的烟也会增加患肺癌的危险性。这通常也指二手烟或者环境烟草烟（ETS）。抽烟者的不抽烟配偶比不抽烟者的配偶患肺癌的危险性要高30%。暴露在工作场所烟草烟环境下的工人也容易患肺癌。除了吸烟外，肺癌还有其它危险因素。氡是铀自然衰减时产生的没有气味的放射性气体。建在含有自然铀沉积物土地上的房子，室内氡气的水平可能比较高。州和地方环境保护机构能提供可靠的氡气测试和净化公司。氡气水平比较高的矿区会增加矿工肺癌发生的危险性。工作中接触到石棉的人患肺癌的危险性增加。吸烟极大程度上增加石棉和氡气的致癌效果。要得到其它工作场所能导致肺癌的化学制品的相关信息，请联系

8、ACS。空气污染只轻微增加了肺癌发生的危险性，只占1%不到的病例。有些人从来不吸烟且工作中没有接触石棉仍然患肺癌。目前为止，其机理不明，也没有明确的办法来防止这些癌症的发生。肺癌的治疗类型当你要选择最好的方法来治疗或者处理你的癌症的时候，你要考虑许多东西。可能有多于一种的治疗你可以选择。肺癌的治疗计划是非常复杂的。癌症治疗专家组讨论所有的选择是必要的。联合运用化疗、放疗或者外科治疗可能比单独使用一种治疗方法更有价值。你可能觉得你必须尽快做出决定。但请用一定的时间来了解你的选择。和你的医生交流一下。看一下第5页的问题列表获得点想法。然后加上你自己的想法。你可能想要得到第二种观点。你的医生不应该介

9、意你这样做。实际上，一些保险公司需要你有第二种观点。如果你的第一个医生已经做了检查，应该将这些结果告诉第二个医生，这样你才不致于重做这些检查。如果你属于健康维持组织（HMO），请找出他们政策中与第二种观点有关系的东西。肺癌的治疗选择有手术、放疗、化疗和靶向治疗，单一或者联合，其主要决定于肿瘤的分期。手术根据癌症的类型和分期，可以采取手术拿掉肿瘤及肿瘤周围的一些肺组织。如果拿掉了一个肺叶，手术称为肺叶切除术。如果整个肺都被拿掉了，则称为肺切除术。手术在病人全麻睡眠状态下进行。通常需要大约1周的住院时间。病人术后会有些疼痛，因为外科医生为到达肺而不得不经肋骨切开。控制疼痛有许多方法（见癌症疼痛治疗

10、手册患者版）。除开癌症，患者如果没有其它肺部问题，则在肺叶切除甚至单侧全肺切除后通常能够恢复到正常的活动能力。但是，如果他们同时合并有肺气肿或者慢性支气管炎（通常在严重吸烟者当中）等疾病时，术后会发现气促加重。对于不能进行常规手术，包括有肺部疾病、其它医疗问题或者癌症已经转移等，可以使用其它类型的手术（如激光手术）来缓解症状。手术可能是你癌症治疗的第一步。或者，手术可以考虑在化疗或者放疗之后进行。不论是哪一种情况，你在治疗前最初的病情检查应该包括外科医生的评估。化疗化疗指使用药物来杀死癌细胞。通常通过静脉或者口服给药。一旦药物进入血流，它们会到达身体的每一处。通常同时给予几种药物。依据肺癌的类

11、型和分期，化疗可以作为主要治疗手段或者手术和（或）放疗的辅助（辅助治疗）。开这些药的医生（内科肿瘤学家）一般联合使用几个药物，这已经被证实比使用单一药物更有效。医生按周期进行化疗，每个治疗期后面有一个恢复期。化疗周期通常持续21到28天，并且开始的治疗通常包括4到6个周期。化疗不推荐用于一般情况差的患者（性能状态34级）。只要患者情况不差，年纪大并不妨碍。最常用于非小细胞肺癌最初的化疗的药物联合是顺铂或者卡铂联合以下一种药物：紫杉醇（商品名：泰素）紫杉萜(又称多西紫杉醇，商品名：泰素帝）吉西他滨（商品名：健择）长春瑞宾（商品名：诺维本）依立替康（商品名：开普拓）依托泊甙（又称鬼臼乙叉甙，商品名

12、有：凡毕士、拉斯太特胶囊）长春花碱能够耐受联合化疗的病人，可以使用单一药物的化疗。用于非小细胞肺癌的化疗或者靶向治疗的二线治疗药物（用于癌症持续生长的药物或者在起始化疗后）：单用紫杉萜吉非替尼(商品名：爱诺沙)最常用于小细胞肺癌一开始联合化疗的药物是局限期：顺铂和依托泊甙卡铂和依托泊甙扩展期：顺铂和依托泊甙卡铂和依托泊甙顺铂和依立替康如果小细胞肺癌复发则使用下面化疗药物：l 如果在2到3个月内复发，则使用异环磷酰胺、紫杉萜或者吉西他滨。l 如果复发在2到3个月与六个月这期间发生的话，则使用拓扑替康、依立替康、环鳞酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV），吉西他滨、紫衫醇、紫衫萜、口服依托泊甙、氨甲蝶呤

13、、或者长春瑞宾。l 六个月的复发，可以重复使用原始化疗。所有的化疗都有副作用，都可能发生。短暂的副作用包括食欲减退、恶心、呕吐、嘴巴疼痛、掉头发。因为化疗可能损伤骨髓里的造血细胞，白细胞的下降可能会增加患者感染的危险性；血小板缺乏会导致在小的割伤后出血或者小的碰伤后青肿；红细胞的减少（低血红蛋白水平）会导致疲劳。但是治疗能够预防或者减少这些副反应。比如，一些药物能够预防或者减少恶心呕吐（见癌症患者的恶心呕吐治疗手册）。一类叫做生长因子的新药能够帮助化疗后骨髓的恢复，减少血液计数低的时期。长期使用抗癌药的病人可能发生早发绝经、不育、或者心肺损伤。在化疗前，你的医生和护士将会和你和你的家人讨论可能

14、会发生的副作用以及使用何种措施能够减少这些副作用。一旦治疗开始了，你的医生和护士将期望你及时通知他们你所经历的不良反应。靶向治疗：在过去的几年里，癌症治疗的研究者们研究干扰癌症细胞生长的药物。一种叫做吉非替尼药物（爱诺沙）的这类药物近来被用于治疗不再对化疗有反应（通常在2种不同的方案后）非小细胞肺癌取得了满意的疗效。这种药物是使用口服的。临床试验报道的爱诺沙通常的副反应是恶心、呕吐、腹泻、皮疹、痤疮和皮肤干燥。（译者：目前此药被证实仅对部分亚洲人有效，尤其是不抽烟的女性。）放疗放疗是使用高能量的射线（比如X线）来杀死或者使癌细胞萎缩的治疗方法。射线可以来自体外（外放疗）或者来自直接放置在肿瘤的

15、放射活性材料（内放疗或者植入放疗）。外放疗是治疗肺癌通常采用的形式。外部束状放疗有时作为肺癌的主要治疗，比如，用于那些一般情况差而不能手术或者癌症已经扩散太远而不能手术切除的患者。对于其他患者，放疗可以用于术后来杀死术中看不见而不能切除的小范围癌症。放疗亦可用于减轻由癌症引起的疼痛、出血或者气道堵塞等症状。外部束状放疗通常每天给一个剂量，每周5天，4到8周为一个周期，但是精确的治疗时间和周期取决于癌症的类型和分期。近距离放疗，也叫做内放疗，包括放置一个有放射活性的小药丸到肺里面。这种方法很少用于肺癌开始的治疗，但如果肺癌复发且堵塞了气道，有时候推荐使用此方法。外放疗的胸部副反应包括轻度皮肤反应

16、、恶心、疲劳、吞咽时疼痛、咳嗽。通常这些不适短时间后消失。胸部的放疗可能会造成肺的损伤和呼吸困难。放疗对大脑产生的副反应通常在治疗1或者2年后变得最严重，包括头痛和思考困难。联合治疗肺癌通常使用联合治疗，也就是联合使用手术及化疗或者放疗或者手术同时进行化疗及放疗，化疗和放疗可以在术前或者术后进行。术前可以进行化疗和放疗，用于减少肿瘤以便手术能够切除。当不能肯定手术已经切除全部肿瘤时，术后可以进行化疗和放疗。肿瘤的T和N分期用于决定是否需要联合治疗。姑息性治疗本文件主要讨论通过切除或者破坏肺癌细胞的方法来治愈一些肺癌患者以及帮助另外一部分人活得更长一些。但是意识到控制症状和帮助你能够做你觉得重要

17、的事是另外一个重要的目标，这也是重要的。要毫不犹豫地和你的癌症治疗小组讨论你的症状和你的感受。有有效并且安全的方法来治疗疼痛、肺癌产生的其它症状以及治疗肺癌此起的大部分的不良反应。减轻症状的治疗有时也叫做姑息治疗或者支持治疗。肺癌患者比较关心疼痛问题。在特定神经周围生长的肺癌可以导致剧痛。患者疼痛的时候毫不犹豫地告诉医生是很重要的。否则医生将不能够帮助他们。对于大多数患者，使用吗啡或者其它阿片类药物（也叫做麻醉药，这些处方药只能用于强烈疼痛的患者）将会很大程度上减轻疼痛。如果要得到更多关于疼痛治疗的信息，请联系ACS或者NCCN取得癌症疼痛治疗手册患者版的复本。对处于进展期癌症的患者可以使用一

18、些附加的支持治疗措施，你可以受益于一些特殊的措施，这些措施可以减轻肺癌的一些症状，但在其它癌症中用得相当少。例如：一些小细胞肺癌可以分泌激素（叫做抗利尿激素）。下垂体正常的时候能产生少量的这种激素，但癌症产生的高水平的激素会导致体内液体的潴留。限制入水量可能有所帮助。药物治疗如使用地美环素可能也会有所帮助。肺癌产生的其它激素样物质能导致肾上腺激素水平过高。这些激素将会造成库欣综合症。有这些问题的人可能会注意到体重增加（尤其在胸部和腹部周围）、脂肪在颈部和肩部沉积、疲劳、易青肿、抑郁和（或）喜怒无常、骨质脆弱。这些情况可使用酮康唑来治疗。NSCLC可能产生的其它激素样物质可以改变血钙水平，导致肌

19、无力及其它神经系统问题。静脉补液及药物处理能够帮助减轻某些这类症状。有时候，对于一些患者的癌症治疗目的并不在于期望能够治愈它，而只是为了减少和预防症状。姑息性治疗包括使用化疗或者放疗来缩小肿瘤。肺癌的其它姑息性治疗包括激光手术及光动力治疗。l 激光手术能够使部分阻塞气道且干扰呼吸的肿瘤消失。但它不能破坏整个癌。l 光动力治疗是经静脉注射选择性吸附癌细胞的药物。药物注射时使用未激活的形式。使用一种特殊颜色的光照射后这种药物就会被激活。通过支气管镜将光束照射目标，破坏阻塞气道的肿瘤。患者必须在暗室里呆一段时间以避免对皮肤的副作用。补充和可选择的治疗如果你考虑其它可选择的或者补充的治疗，最好和你的癌症治疗小组公开的讨论，并且从ACS或者国立癌症组织。一些可选择性的治疗可能会干扰标准的治疗甚至产生严重的不良反应。