特种设备作业人员考试申请.docx

1、特种设备作业人员考试申请 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】特种设备作业人员考试申请特种设备作业人员考试申请资料填写说明及样表一、申请表填写1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改；2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致；4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致；5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）；6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照关于公布特种设备作业人员作业种类与项目目

2、录的公告(2011年第95号)填写；7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在勾选（是）；8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写；9、相关资料项请根据所提交的材料在勾选（）。二、其它材料1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸；2、身份证复印件需双面复印；3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具； 5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具

3、；三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具。附样表：特种设备作业人员考核申请表姓 名李小明性别男学历高中2寸照片通信地址济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司联系电话1234邮政编码272000身份证号123456199012045678申请考核作业种类起重机械作业申请考核作业项目（代号）桥门式起重机司机 Q4是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否工作简历2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作安全教育培训和实

4、习情况2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教培训；2016年 1月-4月在济宁ABC有限公司进行申请作业项目的实习；相关资料 身份证明（复印件，2份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） 学历证明（毕业证复印件，2份) 安全教育和培训证明（1份） 实习证明（1份） 体检报告（1份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字): 李小明（手写 ） 2016年4月15日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。特种设备作业人员复审申请表姓名李小明性别男学历高中2寸照片通信地址济宁市嘉达路1

5、0000号济宁ABC有限公司联系电话邮政编码272000身份证号123456199012045678申请复审作业种类起重机械作业申请复审作业项目（代号）桥门式起重机司机 Q4证件编号首次领证日期2010年 6月19 日是否委托考试机构申请办理复审手续：是 否用人单位济宁ABC有限公司单位地址济宁市嘉达路10000号单位联系人李大明联系电话2222222工作简历2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作安全教育和培训情况2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教育培训；复审资料 特种设备作业人员证（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项

6、目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字): 李小明（手写） 2016年4 月10日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。安全教育和培训证明 李小明同志，于2016年2月14日至2016年3月24日参加了我单位组织的特种设备作业人员桥门式起重机司机的安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。特此证明。实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司单位地址：济宁市嘉达路10000号单位联系人：李大明联系电话：2222222声明：

7、本单位对该同志参加安全教育培训情况的真实性负责。单位：（公章）2016年4月10日本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明实 习 证 明李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本单位 桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。该同志实习期间熟练掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业的理论知识和实际操作技能。特此证明。 实习单位名称：济宁ABC有限公司单位地址：济宁市嘉达路10000号单位联系人：李大明联系电话：2222222声明：本单位对该同志实习情况的真实性负责。单位：（公章）2016年4月10日本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员健 康 证 明李小

8、明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应的工作。特此证明。 实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司单位地址：济宁市嘉达路10000号单位联系人：李大明联系电话：2222222声明：本单位对对该同志身体健康状况的真实性负责。单位：（公章）2016年 4月10日学 历 证 明 兹证明李小明同志于2003年9月至2006年6月我校学习，系我校毕业生，初中学历。特此证明。单位负责人：李红明联系电话：3333333声明：本单位对以上学历证明真实性负责。学校：（公章）2016年4月10日本证明适用于复审人员工作未中断、无违章证明工作未中断、无违章证明李小明同志从2010年5月1日至今，一直在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故，无违章作业等不良记录。特此证明。 用人单位名称：济宁ABC有限公司单位地址：济宁市嘉达路10000号单位联系人：李大明联系电话：2222222声明：本单位对以上所述该同志未中断从事所持证项目工作、未造成事故情况、无违章作业等不良记录的真实性负责。单位：（公章）2016年4月10日