核心条款督导表.docx

1、核心条款督导表模拟评审检查表一（医疗药事组）检查部门：医务科 受查科室：医技科室 检查人： 检查时间：2017.7.20序号标 准访谈要点资料与核查1 1 2 1【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%。4医学影像与介人诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。1医院的设施设备、技术梯队与处置能力能满足本辖区急危重症和疑难疾病诊疗吗？ 2。医院急诊科是独立设置吗？ 已承担本区域哪些急危重症的诊疗？3重症医学科床位数为多少？ 占医院总床位的比例为多少？4。医学影像科

2、怎样排班？夜间急诊患者如何进行CT、超声等检查？1.急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表。2涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。4.核查10台涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备。5.核查急诊科区域的分区布局。6.核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例。7.查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介人诊疗部门患者检查登记本(包括白、晚夜班。【B】符合“C”，并1重症医学科统一管理全院重症医学床位。2重症医学床位占医院总床位3%3符合重症收治标准的患者数1.重症医学

3、科有没有统一管理全院重症医学床位？ 如何实现管理的？2重症医学床位占医院总床位的多少？3在重症医学科住院的患者符合重症评估标准的有多少？1.重症医学管理架构图。2.重症医学床位分布一览表。3.抽查重症医学科室医护人员排班表。4.医院出院患者分类统计报表。5.核查重症医学床位占医院总床位的比例。6.随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者80%。【A】符合B ，并1.重症医学科床位占医院总床位5%2.符合重症收治标准的患者数40%1.重症医学床位占医院总床位的多少？2重症医学科的患者符合重症评估标准的有多少？1.核查重症医学床位占医院总床位的比例。2.随机抽查重症医学20

4、份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者90%。急诊科独立设置：参照急诊科建设与管理指南（试行卫医政发2009 50号。重症医学科：参照重症医学科建设与管理指南（试行卫医政发200923号。重症医学床位：参照重症医学科建设与管理指南（试行中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。医院总床位：是指开放床位。重症收治标准：参照重症医学科建设与管理指南（试行第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准；三级综合医院评审标准与评审细则中重症医学科管理与持续改进：重症监护患者人住、出科符合指征，实行危重程度评分。2.

5、6.1.1医务科P269C1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。C2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。C3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.哪些保障患者合法权益的相关制度？2.(询问患者医务人员怎样尊重您的知情选择权利?怎样及时告诉您病情、诊断、医疗措施和医疗风险？有为您提供不同的诊疗方案的选择吗？请问是否了解和尊重患者的合法权益？1.请问在病历中怎样体现授权委托和病情告知？2请问职能部门怎样进行督导检查？请问进行了哪些持续改进？1.医院制订的保障患者合法权益的相关制度。2.医院制订的病情、诊

6、断、医疗措施和医疗风险告知书文本。职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。1询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度 知晓率100%。随机在2个临床科室，共询问1名患者或家属，了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100%。2随机抽取1份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100%。医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。患者合法权益：患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选

7、择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权。【参照卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则(力)年版1的通知X卫办医管发2011 148号）】不同的诊疗方案：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2.7.1.1【C】1.有专门部门统一受理、处理投诉。2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。1.在哪里设立院领导接待室？ 如何执行院长接待日制度、设置意见箱、投诉电话等？

8、2.哪个部门接待医疗纠纷投诉？有哪些登记记录？怎样对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试？怎样培训？有哪些奖罚措施？1.有哪些投诉管理相关制度及明确的处理流程？有哪些明确的投诉处理时限并得到严格执行？1.医院制订的投诉管理办法。2.医院投诉管理部门与人员职责。医院投诉处理流程图。1.职能部门（或投诉接待机构的投诉处理记录。医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录。6.投诉处理档案。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确 有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈

9、，有改进措施。1.如何实行首诉负责制？科室、职能部门有哪些处置投诉的职责？ 有哪些投诉协调处置机制？2投诉接待时需要配备哪些录音录像设施？有哪些职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈？有哪些改进措施？1.核查投诉接待室。2.查看医院制订的首诉负责制的落实情况与处置投诉工作实施程序(可抽取1 个案例，观看录像和记录，并追踪受理、接待、答复、处理过程1。抽查临床、医技（各1个科室的首诉记录本，查看记录的职能部门的检查情况，以及提出的改进措施与效果评价。【A】符合“B”，并持续改进有成效。1.多长时间召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会？各科科主任均应参加通报会吗？2。职能部门对提出持续改进措

10、施有哪些成效评价的记录？医院提供案例说明，医院实行统一受理，分类处理，根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处置了投诉，并杜绝类似问题的发生。投诉：指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。专门部门：医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工作。投诉时限：对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关

11、处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。首诉负责制：首先受到来访、咨询或接待办事的工作人员，要负责给予办事或咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务，使之最为迅速、简便地得到满意的服务。对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。目的是希望接待的部门或科室的工作人员不推诿投诉人。投诉接待室：医院应当为投诉管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装置的，应当做好存查工作

12、。【参照关于印发医院投诉管理办法试行）的通知二00九年十一日二十六日】3.3.3.1【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。1.怎样进行手术安全核查与手术风险评估？有哪些制度与流程？2“三步安全核查”应该包括哪些内容？手术院感风险评估表应在何时填写？4手术安全核查项目包括哪些？1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。手术室的相关记录单。4职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。【B】符合“C”，并手术核查、手

13、术风险评估执行率95%。1.在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，怎样确保正确部位、正确操作和正确患者？2.手术核查手术风险评估执行率多少？1.随机查看手术室（查3个手术间实施“三步安全核查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）并对2台实施的手术风险进行再评估，符合率100%。2。核对2台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1 个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。请问对手术安全核查与手术风险评估应该怎么管理？由哪些部门管理

14、？从手术室手术登记本中抽取1个时间段的手术（三类、四类择期手术患者的病历50 份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率100%，差错率为0%。3.6.2.1【C】1. 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1、请问危急值项目有哪些？能确认嘛？2、危急值是如何记录的？如何复核？3、医师接获危急值报告后如何处置、记录？1、查看临床、医技科室（临床、医技各1个）的危急值报告记录本。2、抽查1个临床科室对“危急值”项目及内容的病例讨论记录本。3、抽

15、查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程记录。4、查看危急值报告记录本中记录的2个病例出院病历，核查与规范要求符合度，符合率100%。5、询问检验、影像科室在岗人员各1人，测试对本部门危急值项目及内容的知晓率100%。提问几个危急值项目。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。信息系统如何识别、提示“危急值”？1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。2.演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。【A】符合“B”，并有网络监控功能

16、，保障危急值报告、处置及时、有效。请问危急值有哪些网络监控功能？怎样保障危急值报告、处置及时有效？医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能。3.9.1.1【C】1.有医疗安全不良）事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。1每百张床位年报告10件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1.请问您所在科室是否发生了医疗安全（不良事件？如何上报？ 报告制度与流程是什么？2.请问您参加过哪些不良事件的培训？ 何时何地？请问去年您所在科有多少件不良事件？医院有多少件？1.医疗安全（不良事件的报告制度与流程。2明确相关职能部门职能、职责文件。对医务人员开展相关教育与培训

17、的资料。1.年度医疗安全（不良事件的记录本（要求年报告10件八00张床。职能部门对每例医疗安全（不良事件的分析报告、 处理意见。医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示材料。7.询问2名医务人员（不分专业、职称，了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度 知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全不良）事件。对医疗安全不良）事件有分析，采取防范措施。1每百张床位年报告15件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。1.有哪些部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良事件，采取防范措施？2有哪些部门向相关机构上报

18、医疗安全不良）事件？每百张开放床位年报告多少？1医护人员对不良事件报告制度的知晓率多少？1.核查医院明确的职能部门及其职能、职责落实情况。2核查职能部门在医疗安全（不良事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。核查年度医疗安全（不良事件年报告的件数15件八张床。1.询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告20件。持续改进安全不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1.请问建立那些院内网络医疗安全（不良事件直接系统及数据库？2.请问医院每百张床位

19、年报告多少？怎样持续改进安全（不良事件报告系统的敏感性？1.演示院内网络医疗安全（不良事件直报系统。2.核查年度医疗安全（不良事件年报告件数20件/100张床。医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全不良）事件直报系统不断改进， 并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。1.请问主动报告的激励机制有哪些？请问不良事件呈报有哪些惩罚1. 激励措施如何有效执行？ 2一怎样使用卫生部医疗安全不良）事件报告系统报告？3.9.2.1【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。2对不良事件呈报实行非惩罚制度。严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。1.请问主动报告的

20、激励机制有哪些？请问不良事件呈报有哪些惩罚？1.不良事件的相关管理办法、实施意见，明确规定对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予的奖励。2.医院、职能部门、科室的医疗安全不良事件登记本。3.医院研究相关事项的会议记录。4.医院对报告医疗安全不良事假的科室、职工给予表扬奖励的一览表。【B】符合0 ，并1激励措施有效执行。2使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。1.激励措施如何有效执行？ 2一怎样使用卫生部医疗安全不良）事件报告系统报告？1.核查医院对报告医疗安全事件的科室、职工的奖励凭证。2.核查医院对报告的医院安全不良事件是否采取了相应的调查、整改措施，是否取得一定的整改效果。3.随

21、机抽取医生、护士各1名，现场演示进入卫生部医疗安全不良事件报告系统，网上自愿报告医疗安全事件。4.3.5.1【C】1.有对实施手术、麻醉、介人、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.请问有哪些高风险技术操作？您知道要怎样授权？2.请问有哪些需要授权许可的高风险诊疗技术项目？1.查看医院制订的高风险诊疗技术操作授权管理办法、审批程序。2.查看医院提供的高风险诊疗技术项目目录。3.医院开展高风险技术操作授权的相关资料。4.职能部门的检查报告、督查整改报告、整改效果评估总结。5.高风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力评

22、估及资质数据库。【B】符合“C”，并1.主管部门履行监管职责,根据监管情况，定期更新授权项目。2。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1.主管部门怎样履行监管职责？2.请问有哪些本部门、本岗位的管理要求？1.询问相关管理人员（2名），了解其对所在岗位职责、制度等管理方面规定的知晓度，知晓率100%。2.询问从事技术操作的相关人员，了解其对所授权的内容与技术风险要求的知晓度，知晓率100%。3.从职能部门的检查记录中，抽取1个更改授权项目，评价对高风险技术操作授权与行为监管的有效性。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。请问有哪些医疗技术项目操作人员的技能及

23、资质数据库？定期更新吗？通过医院信息系统核查相关资料，数据库内的信息及时进行了更新，抽查被授权的2名专业技术人员数据库的资料，定期进行了相关技能考核与能力资质评估。4.6.2.2【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中， 包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。1.是否需要为每位手术患者制订手术治疗计划或方案？手术治疗计划记录于病历中，包括哪些内容？根据什么进行手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备？1.医院制订的手术患者医疗质量管理办法，其中有手术治疗计划或方案的内容、形式等规定。抽查2个手术科室的手

24、术治疗计划记录，符合相关规定。抽取参加访谈2位医师各2份手术患者的住院病历，符合评审要点要求，符合度100%。【B】符合“C”并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门如何履行监管职责？从职能部门的检查记录、分析评价材料中， 抽取1个事例作为案例追踪，评价其对发现问题及整改的效果。【八】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。手术方案包括哪些内容？术前准备如何充分？质量持续改进如何成效？随机抽取10份在架外科手术病历，核查手术病是否完善例，各项术前是否准备充分，符合率100%。4.6.8.3【C】1.有非计划再次手术相关管理制度与流程。1.将控制“非计划再

25、次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。1.请问有哪些“非计划再次手术”相关管理制度与流程？1-有哪些作为对手术科室质量评价的重要指标？有哪些可以为对手术医师资格评价、再授权的重要依据？请问您知道对临床手术科室医师与护理人员是怎样培训的？ 您参加了吗？在哪里培训？什么时间？效果怎样？1.医院制订的“非计划再次手术”相关制度、规定与流程。1.手术科室质量评价考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法。相关人员培训资料。【B】符合“C”，并主管部门对“非计划再次手术”，有监测、原因分析、反馈、

26、整改。主管部门对“非计划再次手术”有哪些监测、原因分析、反馈、整改？从职能部门的监测分析报告中，抽取1个检查发现的问题（或分析提出的），追踪其督促整改的情况，整改有效率100%。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。持续改进如何有成效？有案例吗？核查职能部门的“非计划再次手术”原因分析报告每半年1次核查分析报告中所提出的整改措施是否落实，评判其措施是否起到非计划再次手术的目的，医院提供评审周期内每年“非计划再次手术”统计数据作为评审依据之一。4.8.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治

27、的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳人医师、护理人员个人的技能评价。有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。1.来了一位发热的患者，挂的急诊医学科的号，怎么处理？ 2平时有人检查病历么？谁来检查？多长时间检查一次？查到不合格的病历怎么处理？医院有挂钩合作的基层医院么？都有哪些医院？若合作医院想转一个脾破裂的患者过来，怎么转？脾破裂的患者通过120急救转到医院，作为急诊医师，您怎么处理患者？送患者到病房后需要履行什么手续？1.查看医院制订的急诊室工作制度，其中有首诊负责制度、急诊留观病历书写规范、急诊转

28、接诊规范与程序。查看职能部门对急诊病历质量的评价记录、通报。查看急诊科患者转接诊记录本。查看评审周期内急诊转接诊服务患者统计表。【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。从科室的提供的有关急诊患者接诊与转送登记本中，抽取1名患者，追踪急诊就诊全过程与去向，符合有关规定，符合度100%。【A】符合“B”，并1.有急诊信息网络支持系统， 实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。1.信息对接网络支持系统是什么时间启动的？是否能实现事先获取转诊患者的信息？现场查看医院信

29、息系统，能获得评审标准所要求的信息，实现共享。4.14.5.1【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.7【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并1.医院对医师和

30、药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。4.16.4.1【C】4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率95%。1.怎样规范病理诊断？2.病理医师进行诊断前需要做什么准备？3.申请单上需要填写哪些内容？4.申请单有什么要求？5.有哪些会诊制度？6.有哪些迟发报告的现象？7.遇到疑难病例的报告怎么处理？8.谁对病理诊断报告解释说明？9.有哪些科内疑难病例会诊制度？需要几位高级职称人员参加？10.常规诊断报告准确率是多少？1.查看医院制订的病理诊断报告工作规范中，明确了出具病理诊断的流程。2.疑难病例科内会诊制度与讨论记录本。3.常规诊断报告质量考评报告，其中有报告准确率统计数据95%。4.迟发报告、解答咨