新颖《十四项护理核心规章制度》.docx

1、新颖十四项护理核心规章制度十四项护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理值班、交接班制度六、查对制度一医嘱查对制度二、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。三、服药、注射、输液查对制度四、手术查对制度五、供给室查对制度 六、饮食查对制度 七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房一般消毒隔离管理制度十二、护理安全管理制度十三、护理不良事件报告制度十四、患者身份识别制度一、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标与各项护理质量标准制

2、定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由24人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，与时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进展分析，制定改良措施。检查有登记、记录并与时反响，每月填写检查登记表与护理质量月报表报上一级质控组。科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进展检查，填写检查登记表与护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题与时研究分析，制定切实可行的措施并落实。护理部护理质量控制组(级)：由69人组成，护理部主任参加

3、并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进展检查评价，填写检查登记表与综合报表。与时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反响检查结果，提出整改意见，限期整改。3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承当负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进展检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。4、对护理质量缺陷进展跟踪监控，实观护理质量的持续改良。5、各级质控组每月按时上报检查结果，科与病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进展综合评价，填

4、写报表并在护士长例会上反响检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进展护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核容。二、病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应与时向新住院患者介绍住院规如此、医院规章制度，与时进展安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，防止噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房设，室

5、物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间必须按规定着装。病房不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原如此上，工作时间不接私人。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，与时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见与反响，不断改良工作。9、病房不接待非住院患者，不会

6、客。值班医生与护士与时清理非陪护人员，对可疑人员进展询问。严禁散发各种传单、广告与推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、抢救工作制度1、定期对护理人员进展急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材与物品应做到“四定定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修，“三与时与时检查、与时消毒灭菌、与时补

7、充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进展。5、严密观察病情变化，准确、与时填写患者护理记录单，记录容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。与时记录护理记录单，来不与记录的于抢救完毕后6小时据实补记，并加以说明。7、抢救完毕后与时清理各种物品并进展初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项根底护理与生活护理。烦躁、昏迷与神志不清者

8、，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、分级护理原如此特级护理：一病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；二重症监护患者；三各种复杂或者大手术后的患者；四严重创伤或大面积烧伤的患者；五使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；六实施连续性肾脏替代治疗CRRT，并需要严密监护生命体征的患者；七其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：一病情趋向稳定的重症患者；二手术后或者治疗期

9、间需要严格卧床的患者；三生活完全不能自理且病情不稳定的患者；四生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:一病情稳定，仍需卧床的患者；二生活局部自理的患者。三级护理：一生活完全自理且病情稳定的患者；二生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点特级护理：一严密观察患者病情变化，监测生命体征；二根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；三根据医嘱，准确测量出入量；四根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理与管路护理等，实施安全措施；五保持患者的舒适和功能体位；六实施床旁交接班。一级护理：一每小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医

10、嘱，正确实施治疗、给药措施；四根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理与管路护理等，实施安全措施；五提供护理相关的健康指导。二级护理：一每2小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；五提供护理相关的健康指导。三级护理：一每3小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四提供护理相关的健康指导。五、护理值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不

11、得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻、“十不不擅自离岗外出、不违反护士仪表规、不带私人用物入工作场所、不在工作场所吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者与探陪人员争吵、不承受患者馈赠、不利用工作之便谋私利3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、掌握病室动态与患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、与时地完成。5、严格执行“十不交接：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不

12、交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。7、交班报告在交班前1小时开始书写，容与格式按统一规定。8、交接班的容：1病室患者的动态。2患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以与尚待继续完成的各项工作。3查看重症和生活不能自理患者的根底护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情与伤口情况等。4常规备用的贵重

13、、毒、麻醉、限制药品的数量、保存与使用，抢救仪器与物品的备用状况。5环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。9、交接班形式：集体早交班医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。六、查对制度一医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进展登记，参与查对者签名。2、执行医嘱与各项处置时要做到“三查、七对。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达

14、口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保存用过的空安瓿。抢救完毕后与时补开医嘱(不超过6小时)。二、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量与输血装置是否完好；八对：、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类与剂量。在确定无误后方可取回。2输血前必须经二人核对无误后方可执行如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录，并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。3输血过程中注意输血反响、输血完毕应保存血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。三、服药、注射、输液查对制度1执行服药

15、、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。2备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期，凡不符合要求的药品，不得使用。3药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。4易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应与时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。5使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保存安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。6发药或注射时，如病人提出疑问，应与时查清，无误后方可执行，并向病人解释。四、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1

16、)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史与有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格与数量是否符合。 2、手术取下标本应与时登记，并查对科室、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。五、供给室查对制度1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度与配制浓度；

17、浸泡消毒时间、酶洗前剩余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进展生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供给室备用的各种诊疗包是否在有效期与保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进展抽样检查。9、与时对护理缺陷进展分析，查找原因并改良。七、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了

18、解清楚后方可给药，防止盲目执行。2、了解患者病情与治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量与副作用，向患者进展药物知识的介绍。3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、药名、浓度、剂量、用法、时间。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反响与治疗效果，如有不良反响要与时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反响登记本。6、用药时要检查药物有效期与有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀与絮状物等。多种药物联合应用时，要

19、注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进展初步清理后，由中心供给室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药错误，应与时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。八、护理查房制度、护理部主任查房1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要容，并记录查房结果。2、每两月进展专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进展查房。事先通知病房所查房容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进展

20、准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进展讨论，并与时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进展分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。、科护士长查房1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每月进展一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历与患者情

21、况，组织大家共同讨论，也可进展提问，由护士长做总结。、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。九、患者健康教育制度、护理人员对住院与门诊就诊患者必须进展一般卫生知识的宣教与健康教育。、健康教育方式1、个体指导：容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示、模拟操作相结合与播放电视录像等形式进展。3、文字宣传：以黑板报、宣

22、传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进展、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导容中均应有卫生常识与防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并与时进展效果评价，责任护士与患者或家属签名。十、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天完成(急会诊者应与时完成)，并书写会诊记录。3、科会诊，由责任护士提

23、出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进展总结。责任护士负责汇总会诊意见。4、参加会诊人员原如此上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承当。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十一、病房一般消毒隔离管理制度1、病房收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离与防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进展空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡

24、后均要进展终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时与时更换，在规定地点清点更换下的衣物与床单元用品。5、医护人员在诊治护理不同患者前后应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进展处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视与陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩与帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物与剩余饭菜，按相关规定进展处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房与卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后

25、晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、重点部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十二、护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科人员与时发现处理医疗护理缺陷与违规违章行为，并与时上报主管职能部门。2、每月进展一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防措施并与时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织

26、抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，与时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天组织全科人员进展分析讨论，查明原因，提出处理意见与防措施。4、遵守根本医疗护理制度与各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况与时报告，与时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备与环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，假如有损伤，与时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房与库房的门应随时上锁；危险物品与药品妥善保管；抢救用物和抢救

27、药品固定放置，随时处于备用状态。9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间不能阻塞消防通路。10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修与实习人员外一律不能进入病区。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。12、工作场所与病房严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

28、十三、护理不良事件报告制度1在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规、常规，遵守护理服务职业道德。2各护理单元有防处理不良事件的预案，预防其发生。3各护理单元应建立不良事件登记本，与时据实登记。4发生护理不良事件后，要与时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果与相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7各科室认真填写“

29、护理不良事件报告单，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以与本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程与时调查研究，组织科讨论，对发生缺陷进展调查，分析整个管理制度、工作流程与层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改良意见与方案。护士长将讨论结果和改良意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单。8对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进展讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9发生不良事件后，护士长对发生的原因、

30、影响因素与管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，与时制订改良措施，并且跟踪改良措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防措施。10发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。十四、患者身份识别制度一、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认的手段以确保对正确的患者实施正确的操作。二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进展各项治疗、护理活动中，至少同时使用、性别、床号三种方法确认患者身份。三、完善并落实护理各关键流程急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程的患者识别措施、交接程序与记录。四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带作为患者识别标识制度。在进展各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。五、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，假如损坏需更新时，需要经两人重新核对。六、腕带填写的信息字迹清晰规，准确无误。项目包括：病区、床号、性别、年龄、住院号等信息。七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。八、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进展督导并有记录。爱民医院2011年2月