定稿的考核标准.docx

1、定稿的考核标准查对工作质量标准要求及评分方法（100）科室： 计分：项目标准要求分值评分方法医嘱查对（20分）1、临时医嘱，需经另一人核对后方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。6查记录，一项不符合要求扣2分。2、抢救时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行，抢救完毕，请医师及时补开医嘱并签名；空安瓿于抢救后经2人再次核对方可丢弃。6查现场及记录，一项不符合要求扣2分。3、医嘱执行前、后应严格执行三查八对，对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。8查现场、访谈病人、提问护士2人，一项不符合要求扣2分。发药注射输液查对（25分）1、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药

2、品过期、标签不清晰、变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液软袋破漏、药液浑浊或有絮状物等，均不得使用。5查现场，不符合要求全扣。2、给药前询问有无过敏史，备药后须经第2人核对，准确无误且无质量问题，方可使用。5查现场，访谈病人、提问护士，不合要求全扣。3、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。5查现场，访谈病人，不合要求全扣。4.同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5查现场，不符合要求扣2分。5、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药品、剂量、并留下空安剖，经另1人核对后方可使用5查现场，访谈病人，不合要求全扣。输血查对（30分）1.交叉配血抽血时

3、，有2名护士核对无误后方可执行（1名护士当班时请医师核对）。抽血前，须在盛装血标本的试管上贴好患者信息、字迹清晰无误。抽血时，对化验单、患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行，如发现错误不能直接修改，应重新填写化验单和病人信息。6查记录，一项不合要求扣2分，因未按要求核对出现错误全扣。2、取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。6查现场，不符合要求全扣。3、输血前须经2人共同执行“三查八对”并签名（三查：血制品有效期、血液有无凝块与溶血、血袋有无破损；八对：对床号、姓名、住院号、血

4、袋编号、血型、交叉试验结果、血制品种类、血量）。6查现场，不符合要求扣2分。4、输血时须由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名及血型，确认受血者无误。6问病人、查现场，不合要求全扣5、输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单黏贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。6查现场，不合要求全扣无菌物品查对（25分）1、使用无菌物品（含一次性），要检查包装和容器是否严密，干燥、清洁、有效期、灭菌效果指示卡是否合要求。6查现场，不合要求全扣2、已启用的灭菌物品，

5、应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。6查现场，不合要求全扣3、无菌物品若过期、包装破损、不洁、潮湿、有异物、未达灭菌效果等，一律禁止使用。6查现场，不合要求全扣4、指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点、分类储存、及时补充，确保无菌物品外包装严密、清洁、无潮湿、霉变、过期现象。7查现场，一项不符合要求扣3分护理安全质量评价标准要求及评分方法（100分）科室： 计分：项目标准要求分值计分方法扣分管理制度（15分）1、有健全的护理差错防范和安全管理制度和措施5一项不合格扣1分2、有护理不良事件登记，发生不良事件后，及时上报、登记不良事件发生的事由、当事人、后果。2一项不合格扣1分

6、3、护士长及时组织讨论，明确不良事件性质、总结经验教训，制定防范措施，并有记录。3查看资料，一项不合格扣1分4、有“危急值”报告登记本，并记录完整5查资料，不符合要求全扣设备管理（10分）1、水、电、气使用安全，用氧气、电源等有明显标志，并定期检查和维护。5一项不合格扣1分2、消防通道通畅，有应急疏散路线图，有灭火器，护士人人会使用；应急灯功能完好。5一项不合格扣1分质量安全管理（65分）1、有质量管理小组和质控员，制定质量考核评价标准并定期检查，对检查结果进行分析、总结与讲评，制定改进措施并督促落实，并有整改记录。10查资料，不符合要求全扣2、严格执行各项护理制度，技术操作规程、工作流程和岗

7、位职责。8查资料、访谈护士2人，一项或1人不符合要求扣1分3、接送手术患者严格执行查对和交接制度。患者更换手术服、佩戴腕带、不可将贵重物品，带入手术室。6现场查看，一项不符合要求扣1分。4、接到急诊手术通知，立即根据患者病情和手术名称在30分钟内做好术前准备，并根据病情备好抢救药物和设备。6查现场，一项不符合要求扣1分。5、患者入手术室前，认真核对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料。10查现场、询问护士，不符合要求或护士不知晓核查内容全扣。6、患者入手术室后，在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手术室前，与医生、麻醉师

8、对患者身份、手术部位与方式、麻醉方式、手术及麻醉风险、手术使用的物品等进行核对，并认真填写“手术安全核查表”10查资料，核查表及现场、询问护士，不符合要求或护士不知晓核查内容全扣。7、手术开始和关闭体腔前，体腔完全关闭和皮肤完全缝合后，与洗手护士或医生共同清点器械、纱布、缝针、线等物品，并认真填写“手术清点记录单”10查资料，询问护士，不符合要求或护士不知晓核查内容全扣。8、严密观察病情，密切注意手术进展、准确、及时供应所需物品，主动配合医生实施手术。5现场查看护士操作，一项不符合要求扣1分。风险管理（10分）1、对高危患者进行护理风险评估，制定有效的防范措施及处理流程，认真落实并有记录，护士

9、掌握各项查对制度，腕带核对制度，导管脱落的防范措施。6询问护士，不符合要求或护士不知晓核查内容扣1分/人。2、科室人员知晓“科室突发事件应急预案及程序”4询问护士，不符合要求或护士不知晓核查内容扣1分/人。护士素质质量评价标准要求及评分方法（100分）科室： 计分：项目标准要求分值计分方法扣分仪 表（10分）仪表端庄，着装整洁，头发符合要求，穿工作鞋，佩戴手表，不戴首饰。外出时佩戴胸牌，加外出服。10现场查看，一人不符合要求或未落实扣1分（进修生、实习同学按同样标准）行为规范（40分）遵守劳动纪律，服从工作安排，不私自换班。工作积极，团结协作，不闹无原则纠纷5查看现场，询问护士，一人不符合要求

10、酌情扣分履行岗位职责，主动观察病情，记录真实。5查医嘱执行与记录情况，提前书写记录酌情扣分关心爱护患者，对患者一视同仁，执行保护性医疗制度，不泄露患者隐私。5现场查看，询问患者，一人不符合要求酌情扣分做到“四轻”和“十不”10现场查看，一人不符合要求扣1分坐、站、行符合职业规范，进入限制区衣着合格，戴好口罩、帽子。10现场查看，一人不符合扣1分礼 仪（20分）热情接待手术患者，服务态度和蔼，解释耐心，热情周到，无推诿患者现象，与患者及家属沟通到位10询问患者，查看意见簿，一人不符合要求扣1分非本科室工作人员进入办公室时护士应起立，以示礼貌。热情接待来访者，主动地询问来意，并协助解决。5现场查看

11、，一处不符合要求扣1分接听电话速度在5声之内，主动道“您好”，主动报科室名称，回答问题耐心，有礼貌结束语。5电话查询，一处不符合要求扣1分业务素质（20分）熟悉各项制度、职责、工作程序5抽问护士，一人不符合要求扣1分掌握急救知识及抢救药品、抢救技术5抽问护士，一人不符合要求扣1分熟悉风险预案，掌握各项防护措施，确保患者及自身安全5抽问护士，一人不符合要求扣1分按要求完成三基及专科培训5查看记录，一处不符合要求扣1分身体素质（10分）1、体魄健康，无传染性疾病等不能从事护理工作的身体疾患，每年体检一次。5查看记录及现场检查，一处不符合要求扣1分2、精神饱满，精力充沛，能胜任本职工作，原则上每年请

12、病假时间不超过1周5查看记录及现场检查，一处不符合要求扣1分护理文书质量评价标准要求及评分方法（100分）科室： 计分： 项目标准要求分值计分方法扣分手术护理记录单（45分）各项填写完整、正确、无漏项、无错误、无涂改。15记录有涂改刮痕扣5分文字工整。文字清晰、描述准确、格式正确，使用医学术语15记录有涂改刮痕扣5分手术记录不合要求有漏项扣每次2分手术患者记录符合书写要求，术前点清、术中加数记关闭前后清点，写明具体数量：不可用打钩，体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条行码，手术所用的无菌包灭菌效果检测指示卡的标识黏贴于黏贴栏内，没有洗手护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签

13、名。15记录有涂改刮痕扣5分手术记录不合要求有漏项每次扣2分手术安全核查表（45分）各项填写完整、正确、漏项、无错误、无涂改。15记录有涂改刮痕扣5分手术记录不合要求有漏项每次扣2分文字工整，字迹清晰。描述准确、格式正确，使用医学术语。15记录有涂改刮痕扣5分手术记录不合要求有漏项每次扣2分手术患者记录符合书写要求，有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施、手术实施前和患者离开手术前，共同核对、确认并签字。15记录有涂改刮痕扣5分手术记录不合要求有漏项每次扣2分临时医嘱单（10分）执行医嘱准确，及时、执行医嘱签字工整、格式符合要求。10临时医嘱未及时，每项扣5分。执行未签字，每项扣5分。执

14、行医嘱工作质量标准要求及评分方法（100分）科室： 计分：项目标准要求分值评分方法处理医嘱（20分）1、处理医嘱时，发现有疑问的医嘱，必须与医师核实，核实后方可执行。10查现场，不合要求全扣2、医师取消医嘱时，督促其用红笔写“取消”字样并签名。10查现场，不合要求全扣执行医嘱（70分）1、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。10查现场，不合要求一次扣5分。2、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故的发生。10查现场，不合要求一次扣5分。3、一般情况下不得执行口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，

15、经医生核对无误后方可执行。事后督促医生据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。10查病历及现场，一项不合要求全扣。4、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。5查病历及记录，不合要求全扣。5、一般不得擅自给患者用药。紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，作好记录并及时向医师报告。5查现场，询问护士，不合要求全扣，无记录或未报告扣5分6、术中给药时，必须复述医师的口头医嘱，并严格查对药品、浓度、剂量及给药方法。5查现场、记录，一项不符合要求全扣。7、术中供应手术台上药物时，应让器械护士或手术医师再次核对，无误后方可使用。5查现场，一项不符合要求全扣。8、术中或术前使

16、用抗生素，必须查对临时医嘱单药物过敏试验结果，结果为“阴性”且所做试验药物与所给药物同类，医嘱单与药物核对无误后方可给药10查现场、记录，一项不符合要求扣5分。9、术中用过的空安瓿，应保留至手术结束后再丢弃，以备查对。10查现场，一项不符合要求扣1分。观察（10分）密切观察治疗效果及不良反应，发现异常情况及时与医师联系并作好记录10查现场、记录，一项不符合要求扣5分。值班、交接班工作质量标准要求及评分方法（100分）科室： 计分：项目标准要求分值评分方法值班（40分）1、严格遵守各项规章制度、劳动纪律。根据护士长安排的班次完成工作任务，不得擅自减少，变动值班时间。10查现场及排班本，不符合要求

17、一项扣1分2、坚守工作岗位，做到“四轻”“十不”（不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话，不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及其亲属的礼物、不利用工作之便谋私利）。20查现场，不符合要求一项扣1分3、做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。10查现场及记录，不符合要求一项扣1分交接班记录（60分）1、交接班必须认真负责。接班者提前15分钟到岗，着装整齐，认真进行交接班。5查现场，不符合要求一项扣1分2、熟悉并做到“十不交接”（衣帽穿戴不整齐、危重患者抢救时、患者入/出院或死亡、转科未处理好、

18、皮试结果未观察与未记录、本班医嘱未处理好、床边处置未做好、未为下一班工作做好用物准备、交班志未完成。）5查现场，不符合要求一项扣1分3、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告手术总数、急诊手术、危重、疑难、复合手术及需特殊交班患者情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间15分钟。5查现场，不符合要求一项扣1分4、工作中遇有特别情况，应向护士长或有关人员交接清楚。5查现场，询问相关人员，不符合要求一项扣1分5、需下一班完成的治疗、手术配合必须口头或书面交代清楚。5查现场，不符合要求一项扣1分6、节假日值班交接还包括手术室的安全工作内容。5查现场，询问相关人员，不符合要求一项扣1分7、交班中如发

19、现器械、物品交代不清，应立即查问，接班时如发现问题，接班时发现的问题由接班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。10查现场，询问相关人员，不符合要求全扣8、手术间交接班内容包括：手术间物品、基础药品、各种仪器设备、无菌物品等5查现场及相关记录，不符合要求一项扣1分9、术中做好手术病人的交接（病人诊断、麻醉方式、手术名称、术中情况、输液、输血、用药量、出血量、尿量、纱布、器械、缝针等清点术、病区带来的物品、按手术情况做好手术病人护理记录）10查现场及相关记录，询问护理人员，不符合要求一项扣1分10、建立科室用物交班记录单5查现场和相关记录，不符合要求一项扣1分手术间管理质量标准要求及评分方法（1

20、00分） 科室： 计分：项目标准要求分值计分方法扣分物品准备（30分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置。4查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分2、按规定对各类无菌耗材及时清点补充，分类放置，摆放整齐有序。10查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分3、仪器设备定期检查，对损坏的仪器设备及时报告维修，保证性能良好。6一次不符合要求扣1分4、保证各类物品定量、定位放置。（包括：器械台、各类推车、侧台、手术床、输液架、脚踏板、电刀、吸引装置、各类垃圾桶等）10查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分消毒隔离（45分）1、术中随时保持手术间整洁，环境安静，尽量减少开关门次数。3随时抽查，一次不合格扣1分

21、2、尽量限制手术参观人员，减少人员的流动。4随时抽查，一次不合格扣1分3、执行和监督无菌技术操作，及时制止违规行为的发生。8随时抽查，一次不合格扣1分4、手术间平面卫生落实到位。（包括：无菌台、抽屉、柜子、电脑、电刀、消毒机、空调、各类器械推车）10查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分5、湿化瓶、负压吸引瓶每天一更换，污染随时更换，压脉带一用一换。6一处不符合要求扣2分6、床单一人一换；被单一天一换，污染随时更换。4随时抽查，一次不合格扣1分7、锐器合每天更换。5随时抽查，一次不合格扣5分8、每周六督查并协助卫生员进行大扫除一次。5查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分终末处置（25分）1、

22、手术结束后所用物定位放置，物品补充齐全、摆放整齐。10查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分2、检查仪器设备性能，使其处于备用状态。3随时抽出，一处不合格扣1分3、手术刀片、缝针、针头等锐气按规定处理，手术器械清点后送器械清洗室处理，做好手术间的消毒隔离工作。10查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分4、切断各设备的电源，关好各开关。2随时抽出，一处不合格扣1分消毒隔离管理质量标准要求及评分方法（100分） 科室： 计分：项目标准要求分值计分方法扣分环境卫生（30分） 1、手术间平面卫生落实到位，每日术晨湿擦回风口格栅，每周五彻底清洁回风口过滤网及送风口，并记录5 查看现场，一处不符合要求扣1

23、分2、手术间内清洁，手术前、每天工作结束及接台手术间对物体表面、地面进行清洁消毒。每固定卫生日彻底清洁、消毒包括诊疗用物。10查看现场，一处不整洁扣1-2分3、手术床整洁、消毒符合要求，污染、污物入袋放置不落地，手术后器械清洁符合规范。10查看现场，一项不符合要求扣1分4、手术间的门在工作期间保持关闭状态。相通的两间门不能同时打开。5查看现场，一处不符合要求或未落实扣1分人员管理（30分）1、尽量限制手术间人员，减少走动，执行和监督无菌技术操作，及时制止违规行为的发生。5一处不符合要求扣2分，违规者每日扣1分2、入室人员着装符合要求，出室人员更换外出衣、鞋。10查看现场，一人不符合要求扣1分3

24、、掌握正确的洗手方法，无菌操作前洗手，戴口罩、洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求。5查看现场，一人不符合要求扣1分4、人流、物流走向正确，严禁污物从物流通道走。5查看现场，一项不符合要求扣1分4、严格执行医务人员手卫生规范，掌握手卫生技术，操作前后洗手。着装整洁，不戴戒指，不穿污染的工作服进入食堂、会议室或离院外出等。5查现场，一项不符合要求扣2分。感染检测（10分） 1、每月无菌切口感染调查合格，各种细菌学检测合格。10查看记录及资料，一项不符合要求扣1分物品管理（30分）1、每日清洁无菌包，杜绝过期包使用，每周清点一次性物品，防止过期和破损包的使用。10现场查看及资料，一项不符合要求

25、扣2分，有过期和破损包全扣2、压脉带一人一用。消毒液瓶及时消毒更换，效果检测合格。10现场查看及资料，一项不符合要求扣2分。3、医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理。严格执行医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、暂存、运送与处理必须符合医院感染管理规范的要求。10现场查看及资料，一项不符合要求扣2分。药品管理工作质量标准要求及评分方法（100分）科室： 计分：项目标准要求分值评分方法一般药品管理（60分）1、设专人负责药品的管理，随时接受药学部门的检查、核对与指导。10查资料，不符合要求全扣。2、根据需要确定基数，适量领取。按失效期先后顺序摆放与使用，防止积压与浪费，不得使

26、用过期、变质药品。10查现场，一项不符合要求扣1分。3、根据药品的种类和性质，将外用、口服、注射、静脉用药分别放置、分类管理，各类药品标签规范、完整、清晰、醒目，特殊药品按要求保存（如避光、冷藏保存等），储放药品的冰箱内应整洁，定时除霜，无私人物品。10查现场，未分类放置扣5分，其他一项不符合要求3分。4.每月全面清理药柜、药品数量，检查药品质量等。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或者有涂改时，立即停止使用并报药房处理。若发现药品有其他异常情况，应报告相应的管理部门，查找原因。10查现场，一项不符合扣3分，发现变质过期药品全扣。药品异常未及时上报扣5分。5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定

27、位放置，标签清楚、标识醒目。设抢救物品物品清点本，定期检查并记录抢救药品，确保处于备用状态。10查现场，一项不符合要求全扣。6.高浓度电解质制剂（如10氯化钾、10氯化钠），肌肉松弛剂、细胞毒性药等特殊药品应单独存放，并有醒目标识。5查现场，不符合要求全扣。7.注射剂和口服药必须存放在原装盒（瓶）内。5查现场，一种药不符合要求全扣。毒麻剧限药管理（40分）1.毒、限、剧要按需要固定基数，设专柜（屉、箱）存放并加锁，使用后由医师开出处方向药房领取，每班交接清楚。8查现场，不符合要求全扣。2.麻醉药及第一类精神药品严格按麻醉药品和精神药品管理条例进行管理，基数固定，标签清晰，专柜存放并双锁保管。做

28、到“五专”，设“麻醉药品、第一类精神药品及接班登记”本，班班交接，账目相符。12查现场，不符合要求全扣。3.医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用。用后及时登记患者的姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间等。使用后保留空安瓿与处方一起交接，如有剩余药液、需经第2人核对后方可废弃并记录。15查现场，一项不符合要求扣5分。4.麻醉药柜钥匙单独保管，专人随身携带，班班交接。5查现场，不符合要求全扣。抢救工作质量标准要求及评分方法（100分）科室： 计分：项目标准要求分值评分方法抢救车管理（20分）1、抢救车不上锁，贴封条（注明日期并签名）车内不能放任何与抢救无关的物品。5查现场，不符合要求全扣。2、抢救车内按需求配备一定数量的、符合各专科抢救要求的抢救物品和药品，物品和药品摆放有序，保持清洁。5查现场，不符合要求扣2分。3、抢救车内药品统一编号，原则上保留原包装盒，如补充的药品与原药盒批号不一致，必须在药盒上写明药品批次、生产日期与失效期。10查现场，不符合要求全扣。药品物品管理（20分）1.抢救车内药品及物品每周清点一次，使用后随时清点，补充基数，并认真记录于“抢救药品物品清点记录”本上。10查现场、记录，不符合要求一项扣5分。2.抢救药品及物品必须备齐、完好。做