病历书写总结范文doc.docx

1、病历书写总结范文doc门诊病历姓名：杨某 籍贯：XXX性别：女 职业：农民年龄：46 住址：XXX 2016年9月3日 主诉：咽痛5小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部

2、各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。初步诊断：急性会厌炎。处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名：xxx门诊病历姓名：朱某 籍贯：XXX性别：男 职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016年9月11日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1

3、、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx门诊病历姓名：赵某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由 年龄：35 住址：XXX 2016年9月15日 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：中龋 处理：1、向患者交代病情、治

4、疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 签名：xxx门诊病历姓名：周某 籍贯：XXX性别：女 职业：老师 年龄：25 住址：XXX 2016年9月17日 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未

5、探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 初步诊断：深龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：男 职业：农民 年龄：23 住址：XXX 2016年9月17日 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出

6、现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 初步诊断：慢性牙髓炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。 签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由 年龄：45 住址：XXX 2016年9月17日 主诉：右下后牙疼痛三个月，疼

7、痛加重三天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。 初步诊断：急性牙髓炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML

8、、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。 签名:xxx门诊病历姓名：李某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由 年龄：55 住址：XXX 2016年9月18日 主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。 现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩

9、诊（+），龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。X-ray示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。 初步诊断：慢性根尖周炎（根尖周脓肿） 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。 签名：xxx门

10、诊病历姓名：宋某 籍贯：XXX 性别：男 职业：公务员 年龄：29 住址：XXX 2016年9月18日 主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。 现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。 体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+），松动度，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。X-ray示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。 初步诊断：急性化脓性根尖周炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同

11、意，要求治疗。 2、直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。 签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由 年龄：23 住址：XXX 2016年9月19日 主诉：牙龈经常出血2年。 现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。 体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+），牙石（+），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD13mm。多颗牙龈缘

12、及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。 初步诊断：慢性龈缘炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。 签名：xxx门诊病历姓名：刘某 籍贯：XXX性别：男 职业：自由 年龄：33 住址：XXX 2016年9月19日 主诉：牙龈经常出血2年。 现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。 体检：全口卫生状况差，软垢、

13、色素（+），牙石（+），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。 初步诊断：慢性牙周炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。 签名：xxx门诊病历姓名：钱某 籍贯：XXX性别：女 职业：农民 年龄：41 住址：XXX 2016年9月19日 主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。 现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药

14、可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史：2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。 体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+），牙石（+），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。近中深大龋坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+）。近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松。探针可探入根分叉，但不能穿通。线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3；近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖区骨质有

15、透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。 初步诊断：牙周牙髓联合病变伴根分叉病变 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。 签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由 年龄：28 住址：XXX 2016年9月21日 主诉：右

16、下后牙肿痛一周，开口困难两天。 现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。 体检：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“ ”，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无触压痛。近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩（-），松（-）。牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。余未见异常。 初步诊断：近中阻生伴冠周

17、炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。 签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：男 职业：老师 年龄：23 住址：XXX 2016年9月21日 主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。 现病史：患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。 体检：颌面左右基本对称，面下变短。颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。 初步诊断：上下牙列缺失 处理：1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整合堤，确定合平面。试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线。 签名：xxx 精品文档