临床医学毕业论文 切开复位跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折疗效观察.docx

1、临床医学毕业论文 切开复位跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折疗效观察目 录一、内容摘要和关键词 1二、正文 11、临床资料 12、结果 33 讨论 3三、参考文献 7四、附录 7五、致谢 8内容摘要和关键词【摘要】 目的 研究和评估切开复位治疗跟骨骨折及跟骨钛板在跟骨骨折治疗中的作用。方法 对24例跟骨骨折患者行切开复位跟骨钛板内固定。结果 24例中22例获随访8个月。所有病例均完全愈合，无1例发生钛板螺钉松动、断裂等并发症。结论 新型钛板能提供有效的固定节段稳定性，是治疗跟骨骨折较好的内植物，是临床治疗跟骨骨折的好方法。 【关键词】 骨折；跟骨；切开复位；内固定 跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年致

2、伤者最多。跟骨是人体最大的跗骨，对人体的负重行走至关重要，跟骨骨折占全部跗骨骨折的60，其预后往往因个体的不同而表现出很大的差异，效果主要是与骨折类型以及治疗方法的选择是否得当有关。目前对此类患者的治疗是采用保守治疗还是手术治疗仍存在很大分歧1。我院自2004年8月以来，对24例跟骨骨折患者行切开复位跟骨钛板内固定术，取得满意效果。 切开复位跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折疗效观察学生：XXX 指导老师：XXX （潍坊市峡山XXXXXX卫生院 山东 潍坊）【摘要】 目的 研究和评估切开复位治疗跟骨骨折及跟骨钛板在跟骨骨折治疗中的作用。方法 对24例跟骨骨折患者行切开复位跟骨钛板内固定。结果 24例中

3、22例获随访8个月。所有病例均完全愈合，无1例发生钛板螺钉松动、断裂等并发症。结论 新型钛板能提供有效的固定节段稳定性，是治疗跟骨骨折较好的内植物，是临床治疗跟骨骨折的好方法。 【关键词】 骨折；跟骨；切开复位；内固定 跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年致伤者最多。跟骨是人体最大的跗骨，对人体的负重行走至关重要，跟骨骨折占全部跗骨骨折的60，其预后往往因个体的不同而表现出很大的差异，效果主要是与骨折类型以及治疗方法的选择是否得当有关。目前对此类患者的治疗是采用保守治疗还是手术治疗仍存在很大分歧1。我院自2004年8月以来，对24例跟骨骨折患者行切开复位跟骨钛板内固定术，取得满意效果。 1 临床

4、资料 1.1 一般资料 本组24例，男性18例，女性6例，年龄2162岁，平均35.6岁。高处坠落致伤10例，车祸伤5例。合并伤：8例合并胸腰椎骨折伴不完全瘫，无1例完全性瘫；2例肝破裂同时多发性肋骨骨折；2例脾破裂；4例有同侧胫骨平台骨折。受伤至手术时间：524d，平均7.6d。手术前常规行跟骨正位、侧位、轴位X片，以显示距下关节。骨折分型：按Sanders分型2：型14例，型6例，型4例。均在全身情况稳定后，跟部肿胀消退后才手术治疗。型中4例应用自体髂骨植骨。 1.2 内固定材料 采用跟骨钛板。钛板有大小两种型号，分别为10孔、8孔，类似“Y”形，分别长74mm、56mm，厚1.8mm。

5、1.3 手术方法3 手术切口选用扩大的外侧入路较好：跟骨外侧“L”形切口，皮肤和皮下组织一次切开，起始于外踝上5cm，经跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘之间，向下平行跟腱到外踝下方1.5cm2cm处弧形延伸到第五跖骨基底部近侧1cm处，直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。切开腓骨长短肌腱鞘，注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，将腓骨肌牵开，显露跟骨外侧面、距下关节、跟骰关节，后以骨膜剥离器撬拨复位，同时用手法自两侧方相向挤压跟骨，恢复Bohler角和Gissane角的正常角度，用数枚克氏针将已复位的诸个骨折块临时固定以维持复位。对于骨质疏松患者，尤其是老年患者，因骨折块压缩造成骨质部分缺损，则行自体髂骨移植

6、。复位后行“C”臂机透视，位置满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择适合的新型跟骨钛板，将钛板塑形使之与跟骨外侧面相服贴，类似“Y”形钛板的头部螺钉固定方向应朝向跟骨内侧载距突，其余螺钉顺次固定跟骨外侧壁骨折块、粗隆部骨折块及后关节面骨折块，确切固定后拔除临时固定之克氏针。本组24例，均在止血带应用下施术，手术时间80160min，平均110min，出血量150300ml，平均210ml，术中均未输血。1.4 术后处理 术后即足部抬高35d，患肢最好置于布朗氏架上，对于缝合张力大、局部肿胀明显患者术后加用20甘露醇脱水。术后24h后开始膝关节、足趾的主被动小范围练习，手术后14

7、d拆线，术后48h开始踝关节主动伸屈练习。所有24例均未予石膏或其它支具外固定，术后23周可扶拐下地，但骨折愈合前禁止患肢负重，完全负重于术后2个月开始。 2 结果本组24例中，22例获得12个月门诊随访，结果为22例骨折全部愈合，愈合时间是5278d，平均62d。跟骨侧位诸位片示：BOhlel角32度，跟骨增宽小于或者等于2mm。钛板螺钉无松动、折断，足外观正常，行走时灵活无疼痛，其中2例伤口轻度裂开经换药后逐渐愈合。按AOFAS后足踝关节评分标准，平均分为80.5分(满分100分)。3 讨论跟骨骨折的治疗经历了从非手术治疗到手术治疗呈周期性变化。多数学者认为关节内骨折有移位者应手术切开复位

8、内固定治疗。手术应达到解剖复位首先应考虑对Bohler角和跟骨的高度宽度的恢复，此外恢复距下关节面和跟骨轴的正常位。以前对跟骨骨折的治疗以保守治疗为主，如粗克氏针撬拨复位，Bohler夹挤压复位等。由于内固定材料原因，很少行切开复位治疗跟骨骨折，而轴向钢针撬拨疗法加石膏外固定治疗，但往往患者需石膏固定术较长时间，不能早期功能锻炼，后足、踝关节往往处于僵硬状态，对后期功能恢复造成困难。对有移位的骨折非手术治疗很难达到满意的复位和固定，尤其是经关节跟骨骨折的治疗。近来，跟骨骨折行手术治疗越来越多，手术满意率达5083，手术适应症3 为：(1) 跟距关节单纯或者复合的粉碎骨折，(2)足跟有变形变宽变

9、短及内翻移位，(3)Bohler角改变，(4)舌形骨折片可通过皮下撬拔，不满意者考虑手术。手术禁忌症为CT扫描示骨折片未移位或未粉碎、极严重的骨折致解剖关系不清，年龄较大，有病理生理疾患以致血液循环状况差；绝对禁忌症(对急诊手术而言)：开放骨折和或软组织极度破坏。切开复位可以最大程度恢复跟骨的形态，并能早期行功能锻炼。叶正云等4认为早期负重可以加快足跟软组织的适应性和利用正常的距下关节面重新模造跟骨上粉碎的关节面，使其重新调整相互适应。常用内固定物有各种松质骨螺钉，二头或者三头U形钉，各种形状的钢板如“Y”、“H”、“H”加“Y”形，前端螺纹的克氏针。它们均不能对后关节面或者全关节面进行整体固

10、定，需另外加用其他等内固定。姜新华5 用有限外侧入路因皮肤牵引过多手术后皮肤边缘坏死高达27.3自有新型跟骨钛板以来，在严格掌握手术适应证的前提下，采用手术治疗跟骨骨折，取得优良疗效。笔者体会到新型钛板具有以下优点：钛板形状与跟骨外侧面形状类似，不需过多折弯塑形即能与跟骨贴合，故可适用于任何类型的跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折、距下关节面塌陷的患者。这是其它内固定材料所无法比拟的，体积小，厚度仅1.8mm，易于预弯塑形和三维成型，多孔可多方向固定螺钉，便于术中调整螺钉方向，减少内植物置入后局部体积的增大，减轻皮肤张力的增大幅度，符合跟骨周围软组织少的生理特点和需要。还有，固定呈整体结构，由前、后、

11、上部同时固定，中部结构坚强，不易疲劳断裂，较H形、Y形钛板需另加螺钉或骑门钉或单用拉力螺钉等内固定明显增强了生物力学强度。可早期功能锻炼，避免踝关节、距下关节僵硬等并发症的发生；应力遮挡小，术后局部无不适感，因而骨折愈合后可不必取出。新型跟骨钛板固定螺钉有皮质骨螺钉及松质骨螺钉，固定至载距突的螺钉应为皮质骨螺钉，在载距突下方的螺钉必须向上以便抓住载距突，后侧的螺丝钉应向下斜以便进入跟骨体后部致密的骨质里。因跟骨内侧载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位，周围有较多韧带附着，位置较恒定，即使载距突发生骨折，极少发生移位6。所以笔者认为应以内侧未移位的载距突为中心进行复位和固定，螺钉(自外侧向内侧钻孔)

12、长度以穿透载距突内侧骨皮质为最佳固定力学强度。跟骨内侧有胫后血管、神经、肌腱等紧贴于跟骨内侧壁，钻孔、丝锥时要注意，拧入螺钉最好只超出对侧骨皮质1个螺纹，避免损伤重要结构。 跟骨骨折复位后有残留空腔，需要植入自体骨以填充空缺，可以支持关节面，防止再次塌陷，促进骨折的愈合。跟骨由丰富松质骨构成，大部分病例未植骨同样迅速愈合；而对于骨质疏松患者，尤其是老年患者，以及部分型骨折、因骨折块压缩复位后造成骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，应取髂骨植骨。本组4例型骨折中2例行自体髂骨植骨，均达到优良随访结果。由于足跟部缺乏肌肉等软组织覆盖，一旦皮肤张力过大导致皮肤裂开或皮缘坏死，易于造成内固定外露，继发

13、感染、急慢性骨髓炎；外侧入路有利于整复外侧骨块和跟骰关节，内侧入路主要用于载距突和跟骨结节的整复。跟骨周围有较多的血管、神经、肌腱通过，跟骨为不规则骨，有多个关节面且不平整，跟骨主要为松质骨，易于粉碎、塌陷，难于复位、固定。因而，对于临床医生如何选择手术适应症、把握手术时机、术中复位与固定以及术后处理等方面都存在一定困难。通过临床实践，笔者体会到应对局部解剖较熟悉，应严格掌握手术指征。手术一般可在伤后6h内进行，如超过此时间，局部肿胀严重者，改小腿石膏托临时固定，抬高患肢57h肿胀消退后再行手术，目的是减少伤口裂开、伤口感染、钛板外露的发生率。手术宜尽早进行(2周)，陈旧性骨折(1月)往往因局

14、部解剖不清而难以良好复位。术中应轻柔操作，遵循无创原则，避免过多的皮下剥离。术后及时更换敷料，以防止带有干结血痂的敷料压迫肿胀的足部造成皮肤供血障碍，导致皮肤坏死，钛板外露从而继发感染。本组仅2例分别于术后第35伤口轻度部分裂开，经静滴20甘露醇脱水，加强换药后伤口逐渐愈合。术后早期的主动功能锻炼，既可以促进静脉回流、减少肢体肿胀，又可以改善关节液的循环，改善关节微环境，从而激活软骨修复机制，促进软骨面的修复，此外关节面的磨合有利于修复软骨的重塑，降低或延缓晚期创伤性骨关节炎的发生率。 总之，只要手术前充分准备，跟骨钛板内固定术是可行的，可减少足跟保守治疗和以往内固定的并发症的发生。该钛板能提

15、供有效的固定节段稳定性，外侧“L”形切口解剖简单，操作难度不大，此法是治疗跟骨骨折的良好选择。 【参考文献】 Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneusJ.J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225250.2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures：Res

16、ults using a prosnostic tomography scan classificationJ.Cline Orthop，1993,290：4754.3 荣国威，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定M.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.426428.4 叶正云，王海泉，吴小松等.波及距下关节的跟骨骨折的手术治疗J.中华创伤骨科杂志，2005，19（7）：460461. 5 姜新华,李顺利,黄建明.跟骨可塑型肽钢板治疗跟骨关节内骨折疗效分析J.国外医学骨科学分册,2004,25(2):123125.6 朱建龙.重建钢板内固定治疗关节内跟骨骨折20例体会J.浙江创伤外科,2004,9

17、(1):3839.【附录】:Sanders分型通过骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类：在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中心和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。型：所有未移位的关节内骨折；型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为A、B、C三个亚型；型：伴有中心片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分AB、AC、BC；型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。致谢本论文是在XXX教授的悉心指导下完成的。在一年的实验实习中，在宋老师的谆谆教

18、导下，我学到了许多平时学不到的知识，也明白了许多道理。特别是宋老师在教学上严谨的态度，在科研上刻苦钻研的精神，深深的影响了我，这对我以后的工作有很大的帮助。至此毕业论文完成之际，我向宋老师表示诚挚的谢意。指 导 教 师 评 语评语论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，题目有较高难度，工作量大。选题具有较高的学术研究（参考）价值（较大的实践指导意义）。 该生查阅文献资料能力强，能全面收集关于考试系统的资料，写作过程中能综合运用考试系统知识，全面分析考试系统问题毕业论文，综合运用知识能力强。 文章篇幅完全符合学院规定，内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，有一定的个人见解。 文题完全相符，论点突出，论述紧扣主题。 语言表达流畅，格式完全符合规范要求；参考了丰富的文献资料，其时效性较强；没有抄袭现象。指导教师XXX职称教授2011年 10月 20 日答 辩 评 语评语成 绩答辩组长签 字时 间年 月 日