血管内导管相关感染的预防与治疗指南.docx

1、血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会编写组成员(按姓氏拼音)安友仲 曹相原 方强 黎毅敏 刘大为 邱海波 马晓春 汤耀卿 于凯江 俞云松在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房(ICU)，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出1，延长了患者住

2、院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担2-5。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法（见表）表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A 至少有2项级研究结果支持B 仅有1项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假

3、阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见血管内导管类型血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管；根据留置时间分为：临时或短期导管，长期导管；根据穿刺部位分为：周围静脉导管，经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管，中长导管和短导管5-6。描述如表1。表1导管类型 常用穿

4、刺部位 导管长度 备注周围静脉导管 普通周围静脉导管(peripheral venous catheters,short) 前臂和手部静脉 8cm，很少发生血行感染 长期留置可引起静脉炎，但很少出现血行感染中长周围静脉导管Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉 约8-20cm 某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小中心静脉导管 非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters) 经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉） 8cm，长度受患者身材影响 大多数CRBSI与此

5、类导管相关隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC） 经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉 20cm，长度受患者身材影响 比非隧道式中心静脉导管感染发生率低肺动脉导管(pulmonary arterial catheters) 通过Teflon导引管进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）30cm，长度受患者身材影响通常使用肝

6、素封管，血行感染发生率与中心静脉导管相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低完全植入式导管(totally implantablecatheters) 在锁骨下或者颈内置入导管，在皮下埋入输液港底座，使用时 将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽 8cm，长度受患者身材影响 导管相关血行感染发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，需手术拔除导管动脉导管(peripheral arterial catheters) 桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉 8cm 发生感染危险低，很少引起血行感染血管内导管相关感染的概念导管病原菌定植(catheter colonization)：导管头部、皮下部分

7、或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）7。出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴

8、或不伴有血行感染。导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（catheter-related BSIs），能够排除

9、其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。流行病学感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关8。革兰阳性菌是最主要的病原体6,9。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球

10、菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%9,而耐万古霉素肠球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体6,10-12，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感

11、染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。微生物引起导管感染的方式有以下三种11：1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI。3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。在短期留置（小于一周）5,13的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于一周）的导管如带袖套式的隧道式中心静

12、脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用9,14-16。导管材料影响微生物的粘附功能17-20。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（2448小时）不会引起炎症反应9。病死率病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导

13、管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7% 5。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。导管相关血行感染的诊断 临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性5。有研究21显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，作者认为，凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象

14、很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。推荐意见1：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。（推荐级别：E）实验室诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。快速诊断主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acridine-orange leucocyte l血，30min）,

15、但对其应用价值评价不一22,24-28。cytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法22。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低5,23。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一24,25。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法（仅需100导管培养诊断当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果

16、15CFU，定量培养结果1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI29。但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关5。若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养5,30-31。对于多腔导管32，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养30,32-33，

17、即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源34,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做SwanGanz导管尖端培养时，阳性率为68；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至9135。血培养诊断传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有1525被证实存在感染36,37。因此，很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或在新位置重新

18、置管危险较大时。同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI5，40,45。该方法操作费时，费用较高36，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性 41-43,对于短期留置导管其意义下降44。同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较（阳性时间差）：特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者。当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性

19、结果的时间至少早2小时36,44, 46-47 。对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者，应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法35,46,48。推荐意见2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：B）推荐意见3：当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可诊断为C

20、RBSI。（推荐级别：D）诊断标准确诊 具备下述任1项，可证明导管为感染来源：有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时;外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。临床诊断 具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除

21、了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌

22、，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻;预防CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。培训与管理专业队伍与培训缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率49,50。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率51-62。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化

23、被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。监测与质量管理质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等63。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本49,64。推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质

24、量控制。(推荐级别：A)置管及护理穿刺点选择导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。外周静脉穿刺点选择下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管65，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染(Cat

25、heter-related local infection,CRLI)和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31，53），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27，15）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势66-73。操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异74。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的

26、情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉49,75-76。肝移植患者不宜选择股静脉。导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5-7天的导

27、管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低77。近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断78-81。推荐意见5：应

28、根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。（推荐级别：B）推荐意见6：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置。(推荐级别：B）动脉导管穿刺点选择动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉CRLI发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管日；0.25/1000导管日）82 。桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。置管更换

29、时间周围静脉导管临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从87年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心（Centers for Disease Control,CDC）的推荐提出质疑。1987-2004年多项研究显示采用72小时更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险83-84，认为重点不是72小时更换，而是每天对导管位点的监测85。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相

30、关感染的方法。(推荐级别：D）中长周围静脉导管与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000导管日86。用于治疗时间需要6天-12月的患者87。目前，尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性88-89，且危险高峰表现为导管置入的前几日90，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14天的比率2058。定期更换（3天或者7天）并没有比按需更换导管，显示出C

31、RBSI发生率的降低91-92。推荐意见8：不需要定期更换中心静脉导管。(推荐级别:B)但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，导管相关血行感染发生仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，如导管留置28天，则导管相关感染的可能超过2488，所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。推荐意见9：血管内导管应尽早拔除。（推荐级别：E） 用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源，即便对于具有免疫抑制的危重癌症患者，其导管相关性定植率不高，为5.4/1000导管日，导管相关感染的发生率为1.8/1000导管日，较低的发生率使得即便存在免疫抑制状态，也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管93。应用抗生素封管可以减少血液净化患者出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换 58,64,94。肺动脉导管肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹，可以预防接触污染，减少导管相关感染的发生95，可能的导管相关感染的时间点通常为4-7天，所以肺动脉导管保留通常不超过3天96。研究显示若无明显临床症状，4天更换和7天更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达7天97-98。周围动脉导管临床上往往采取定