二甲医院评审标准细则条款分类.docx

1、二甲医院评审标准细则条款分类 万州区第五人民医院 . 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88

2、名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.53.1，手术室护士与手术台之比3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 1 1 名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历20%。 4.平均住院日10天。 5. 保持适宜的床位使

3、用率93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床 位的申请记录。 【A】符合“”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。 2.护士中具有大专及以 上学历者30%。 1 2 1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（）。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床

4、位的2%。 5.医学影像可提供24小 时急诊诊疗服务。 【B】符合“”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗 服务。 【A】符合“”，并 1.重症医学科床位占医院总床位5% 2.且符合重症评估标准的 患者40% 1 3 1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1） 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技

5、术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内 科、内分泌科等专 1 4 业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿

6、科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【B】符合“”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政 部门支持性文件。 【A】符合“”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重 点科室至少2个。 1 5 1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2） 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【】 1.医院医技科室、人

7、员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不 低于0.5%。 1 6 【B】符合“”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一 管理、资源共享。 【A】符合“”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副 高职称30%。 第一章 医院功能任务 二、科学规范的内部管理机制 1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 1 7 【】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持

8、公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或 获得嘉奖。 【A】符合“”，并 1.深化公

9、立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度 高。 1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 1 8 【】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总 结。 【B】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工 作的意见和建议。 【A】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范 化培训的管理。 1 9 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 主办科室：医务科 自评等级

10、： 条款 支撑材料 编号 【】 1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方 案。 【B】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。 【A】符合“”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路

11、 径管理、单病种管理。 1 10 1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住 院天数的措施。 【B】符合“”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特 殊检查缩短预约时间。 【A】符合“”，并 评审前三年平均住院天数、患者住

12、院等候时间呈逐 年降低趋势。 1 11 1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反 馈。 【B】符合“”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要。 【A】符合“”，并 对享有基本

13、医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫 生行政部门的规定。 1 12 1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院 服务规模5%。 【B】符合“”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。 2.住院特需床位数量占 开放床位数3%。 【A】符合“”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为1%。 2.住院特需床位数量占 开放床位数1%。 1 13 第一章 医院功能任务 四、应急管理 1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救

14、援和突发公共卫生事件防控工作。 条款 支撑材料 编号 【】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机 制。 【B】符合“”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防 控工作的完整资料。 【A】符合“”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结

15、分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用 案例说明）。 1 14 1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 8.相关人员知晓本部 门、本岗位的履职要求。 【B】符合“”，并 1.有院内、外和院

16、内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装 备部门的支持。 【A】符合“”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系 统的效能进行评价，持续改 1 15 进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1 16 1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 条款 支撑材料 编号 【】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排 序，

17、明确应对的重点。 【B】符合“”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院 应急管理的措施。 【A】符合“”，并 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订， 并开展再培训与教育。 1 17 1.4.3.2编制各类应急预案。（） 条款 支撑材料 编号 【】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处

18、理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具 等。 【B】符合“”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【A】符合“”，并 定期并及时修订总体预 案和专项预案，持续完善。 1 18 1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。 条款 支撑材料 编号 【】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演 练。 【B

19、】符合“”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事 件的综合演练。 【A】符合“”，并 应急预案与流程的员工 知晓率达到95%。 1 19 1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所的应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程

20、序。 5.供电部门24小时值班 制，有完整的交接班记录。 【B】符合“”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护 记录。 【A】符合“”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督 导检查和持续改进资料。 1 20 1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

21、条款 支撑材料 编号 【】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使 用登记。 【B】符合“”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管 记录。 【A】符合“”，并 与供应商之间有应急物 资和设备紧急供应的协议。 1 21 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

22、条款 支撑材料 编号 【】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中 长期预约。 【B】符合“”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展 预约诊疗服务。 【A】符合“”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管 理，登记资料完整。 1 22 2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4.有出诊医

23、师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5.医务人员熟知预约诊 疗制度与流程。 【B】符合“”，并 1.有信息化预约管理平台。 2.有专人负责预约具体工作。 3.对中长期预约号源有 统一管理和协调。 【A】符合“”，并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制 度并实施考核。 1 23 2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 2.有绩效考评和分配

24、政策明示，相关医务人员知 晓。 【B】符合“”，并 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。 2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研， 合理配设医疗资源。 【A】符合“”，并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 2.患者评价晚间门诊和 节假日门诊的满意程度。 1 24 2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议， 有规范，有流程。 【B】符合“”，并 1

25、.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊 情况进行分析评价。 【A】符合“”，并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转 诊工作的措施。 1 25 第二章 医院服务 二、门诊流程管理 2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 条款 支撑材料 编号 【】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 2.有门诊管理制

26、度并落实。 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先 处置的相关制度与程序。 【B】符合“”，并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患 者优先处置制度。 【A】符合“”，并 门诊管理工作有分析评 价，持续改进门诊工作。 1 26 2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 条款 支撑材料 编

27、号 【】 1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 3.有咨询服务，帮助患 者有效就诊。 【B】符合“”，并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医 务人员按时出诊率。 【A】符合“”，并 1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进 出诊服务。 1 27 2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室

28、之间的协调配合。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方案。 3.有门诊与辅助科室之 间的协调机制。 【B】符合“”，并 1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和 报告。 【A】符合“”，并 有门诊就诊情况分析评 价，持续改进门诊工作。 1 28 2.2.3.2有门诊突发事预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 条款 支撑材料 编号 【】 1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措 施。 【B】符合“”，并 1.有

29、门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种 突发事件报告和处理流程。 【A】符合“”，并 1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2.有应急事件分析评 价，持续改进应急管理。 1 29 2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 条款 支撑材料 编号 【】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2.重点是人力资源应急 调配的制度与程序。 【B】符合“”，并 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利 用率最大化。

30、【A】符合“”，并 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂 钩。 1 30 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。 条款 支撑材料 编号 【】 1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设 妇、儿急门诊。 【B】符合“”，并 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急 诊服务效率。 【A】符合“”，并 医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程

31、中，有不断改进的措施，并 获落实。 1 31 2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 条款 支撑材料 编号 【】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。 2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责

32、，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员 熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术 室统一管理。 1 32 【A】符合“”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗 的护士80%。 2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 条款 支撑材料 编号 【】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。 3.有年度的培训计划并 组织落实。 【B】符合“”，并 1.