美国医院发展史.docx

1、美国医院发展史殖民地时期, 北美的医疗条件十分落后, 几乎没有受过教育的医生, 牧师和殖民地官员担负医生的职责, 直到 18世纪下半叶黄热病大流行时, 整个北美尚无任何常设的卫生医疗机构。1713年威廉佩恩在费城建立了第一家医院,目的是为穷人提供住宿。第一家只用于治疗病人的医院是1751年由本杰明富兰克林筹建的宾夕法尼亚医院。这些早期的医院不是政府机构,主要是希望得到医疗照顾的居民个人出于非营利的目的自愿筹建的。医院主要向患有可医治疾病的病人提供治疗。美国建国后, 1789年第一个医疗机构海事医务局成立, 专门为从事海上贸易的海员提供医疗保健服务, 1912年演变成公共卫生署。直到1798年,

2、美国联邦政府才真正介入卫生保健领域。19世纪初,州政府开始介入卫生保健服务,主要是建设精神卫生机构。19世纪中叶美国开始了工业革命, 随后出现的城市化和移民浪潮, 加剧了原有住房卫生条件的恶化, 传染病和流行病开始蔓延。从 1866年开始, 纽约等许多城市和州建立了卫生委员会, 担负公共卫生方面的责任。1873年,美国各种类型的医院仅有178所,1993年,这个数字增加到5579所。总体来说,美国的医院发展分为五个阶段:第一阶段为1750年至1850年。这时正是英国革命战争之后,美国作为一个新的国家刚刚诞生。当时的医院有两种类型,一是慈善医院(亦称非营利性医院),由不同的慈善团体管理;另一类是

3、公立医院,由各级政府管理(地方政府、州政府和联邦政府)。美国最早的医院如费城的宾夕法尼亚医院 (建立于1752年)、纽约医院(1771年开业)及 马萨诸塞总医院(建立于1821年)，均是为穷人 提供医疗服务的私立非营利性医院,主要靠慈 善捐赠来维持医院的运营。在1870年左右,麻 醉术和无菌手术开展之前,医院所提供的医疗服务在家庭中同样可以开展，甚至开展得更好。富人们通常在家中接受治疗,由家属或佣人进行护理。由捐赠人提供资金的非营利性医院仅治疗穷人、流浪者或无家庭支持的人。慈善动机的刺激和政府相应机构的缺乏使这些医院在早 期得到了充分发展。第二个阶段为1851年至1920年年。这时一些专门的医

4、院产生了。这些医院主要是宗教的、种族的或治疗不同疾病、不同病人的专科医院，同时这个阶段被视为由医生和公司管理运作的营利性医院的开始(表1)。在1900年代,各种不同产权类型的医院都出现了,但没有那一种占据医院的大多数。随着工业革命的开始,营利性的医院开始发展。特别是外科手术因需要较好的专业训练和较好的消毒杀菌技术,医生们做手术不再到病人家里。因此,医生们开始联合起来建立不仅自己拥有产权而且通过经营运作赚取利润的医院。这种类型的医院更多地产生在美国的西部和南部。而在美国的东部和北部的医院则更多的是被公司所控制。通过其严格的专业运作,这种类型的营利性医院与慈善型和公立医院相比更有效益。医生们愿意选

5、择到这些医院工作,因为他们的服务可以直接得到经济回报,而在慈善性和公立医院则不能如此。这类医院更乐于为中上阶层的富裕人士服务以图得到更高的回报。由医院雇请专人进行家务管理、护理和洗衣等,而在其他类型的医院这类工作则由病人家庭或正在恢复中的病人自己料理营利性医院的数量很快增多,但不久又下降。这是因为随着医生的社会地位的不断提高,他们感觉自己的专业自主性受到限制。在经济不景气时期,慈善性医院的病人难以支付其住院费用,医生拥有产权的营利性医院也开始出现亏损。医生们认识到,他们可以独立地靠其医术赚钱而不一定要拥有医院产权。这个时期,很多原为医生拥有的营利性医院转为非营利性医院。同时,地方政府也开始投人

6、资金为当地的居民建立新的医院(表2)。此时非营利性医院成为主流。非营利性医院与营利性医院的区别在于,非营利性医院的利润必须投人到医院,用以改善医院的设施和服务,而营利性医院则可以用于股东分红;营利性医院在这一时期增长很快,通常为 一个或多个在此医院中开业的医生所拥有，为 付费病人提供外科手术和内科服务。虽然在典 型意义上的营利性医院规模小于非营利性医 院，但营利性医院在数量上却超过了非营利性 医院。在1873年，联邦政府的调查显示全国共 有178所医院,全部为公立或私立非营利性医 院;而到190年,在全部4359所医院中,营利 性医院占2441所;到1928年,营利性医院仍 然约有2435所,

7、而医院总数已升至6 352所。 政府医院也从1870所增至1930所，其中一些医院仅为穷人提供医疗服务。在19世纪中叶, 美国的医学行业是个纯技术性和学术性的行业, 但医务人员却开始形成独立团体并追求自身利益。随后在医学界的压力下, 许多州通过医疗执照条例, 禁止未受过正规教育 的人行医。1847年美国医疗协会 ( American H ealth Care A ssociation, AHCA )成立, 最初它只是一个松散的组织, 到20世纪 20年代成为一个利益集团, 同时成为美国医疗领域最大的专业组织。目前美国一半以上的医生都是它的会员, 其总部设在芝加哥。自 20世纪 30年代以来,

8、通过院外游说, AHCA 成功阻扰了所有不利于该组织的全国医疗保险方案在国会的通过。美国医学会 ( American M edicalA ssociation, AMA )、牙医协会 (American Dental Association, ADA )、护士协会 ( American N urses A ssociation, ANA )、医院协会(American Hosp ital A ssociation, AHA )、医学 院 校协 会 ( The A ssociation of American M edical C olleges,AAMC )等, 都受医疗协会控制和影响。美国的

9、医院是从早期的慈善救济院变化而来的, 在为无家可归者提供食宿的同时收治慢性病患者、残疾人、精神病患者等。到 19世纪末, 医院从救济性机构变成医疗服务机构, 从慈善机构变为企业。20世纪初, 在美国比较大的城镇出现了地方政府投资兴建的医院, 通常是以急性病治疗为主的综合医院。美国医院的种类有综合性医院和专科医院之分, 包括公立医院、私营医院、非营利医院、社区医院、连锁医院。公立医院主要为特殊人群服务, 如: 海员、军人、退伍军人、精神病人和传染病人。私营医院面向所有人, 以盈利为目的, 大都规模不大但服务质量较高。非营利医院由社区协会或地区组织经营。社区医院一般指除了公立医院之外的所有性质的医

10、院, 为所有居民服务。连锁医院是指由公司购买、租赁或管理的连锁医院, 由独立机构或医院联盟控制。美国是个基督教传统的国家, 传统上教会和其他一些慈善组织建立了志愿性组织, 它们属于民间医疗机构, 在妇婴保健、事故伤亡救护以及急诊救助领域起着非常重要的作用。例如 1881年克拉拉芭顿创立的美国红十字会, 在战争伤残、自然灾害的救助和医疗急需的血浆采集与分发方面作用很大。洛克菲勒基金会则由约翰 # 洛克菲勒在 1913年创建, 该组织投入巨资用以资助公共卫生计划和医学研究及医学培训。在美国医院的早期发展史中，有几个教训应该引起注意：第一,这一时期的绝大多数营利性医院为 医生所拥有,实际上是医生执业

11、行为的一种延 伸。病人在评价医生的技术水平和服务质量时， 同样对他们所购买的医院服务也作出了评价。第二，在相同的发展机遇面前，营利性医院 比非营利性医院发展得更快，提示营利性医院 在调整医院规模或进人和退出医疗行业上，比 非营利性医脘更有优势,而且这一差别一直存 在。当条件不断变化而市场信号能够较好地反应社会偏好时,对营利性医院有利，但当市场信号不能较好地反应社会目标时，则会带来难题。第三，市场推动卫生保健事业发展并不仅 是当代所有的现象。即使在营利性医院遍布全 国的情况下，非营利性医院的数量仍然有所增加。非营利性医院的管理者并没有把其组织目 标局限于提供慈善性服务，而是涉足于为有支付能力的病

12、人提供他们所需要的主流服务。它们对运作方式也作出调整迎合这些人的需要，否则他们可能选择其他医院。它们对付费病人和接受施舍的病人加 以区分，并提供不同水平的服务。有些非营利性 医院最初制定规则,禁止医生对住院病人记账, 但最终都放宽或取消了这一限制。在许多非营 利性医院,医疗服务最初仅限于由某一特定群 体的医生提供,而这种封闭式的人事制度也逐 步向开放式转变。医生对医院内医务活动的控 制曰益加强,而且通过医院内医务人员的组织 和资助并左右医院的资格认定过程,使这种控 制进一步制度化。第三个阶段为美国经济大萧条时期到20世纪60年代。1929年美国爆发全面经济危机, 许多人连温饱都没有保障, 更支

13、付不起医药费用, 医生面临失业, 医院也因此濒临倒闭关门。这种医患双重困境引发了得克萨斯州达拉斯贝勒 ( Baylor)大学医院的贾斯廷 福特 金博尔医生的关注, 他尝试设计教师医疗保险计划, 并通过统计学校教师们日常的医疗费用, 来确定月平均需要缴纳的人均最低保险费用。随后在人均最低保费基础上加上必要的利润开支, 计算出如果每个参加医疗保险计划的人每月缴纳 50美分, 当其患病时就可以享受 21天的保险住院治疗。这一计划模式一出台就受到医患双方的赞成, 也得到了美国医院协会的认可, 后简称贝勒计划, 并得到推广。贝勒计划保险模式因为由蓝十字 ( B lue Cross)组织管理, 所以也称为

14、蓝十字计划。 蓝十字保险计划发展迅速, 到 20世纪40年代, 全美国建立了独立的蓝十字保险计划 56个, 拥有投保客户 600万户。 1945年蓝十字计划发展到 80个, 拥有 1900万投保客户。到 50年代早期投保客户已经达到 4000万 0。但是蓝十字保险计划只是涵盖患者的住院费用而不包括外科和一般门诊的费用, 越来越多的人感到外科和一般门诊的费用也随着医生服务质量的提高和医学水平的发展而大幅增加, 患者就医的经济压力也随之大增。 1939年, 美国专门解决外科和一般门诊保险的蓝盾计划创立, 参加者每月只交 117美元, 就可享受外科和门诊的医疗保险。蓝十字和蓝盾计划是美国医疗保险体系

15、形成的里程碑。双蓝模式是私营非营利性质的,非营利的性质决定了机构生存与发展的方向。非营利并非不盈利, 实际上医疗保险计划设计的盈利都控制在维持医疗保险计划正常运作的范围内。美国的私营商业性医疗保险计划和医疗保险公司自大萧条以后发展迅速。由于罗斯福新政只解决了工人养老和残疾保险问题, 没有解决医疗保险问题, 所以私立商业保险公司设置了许多因人而异、形式多样、受保范围灵活的险种供民众选择。由于双蓝计划 0设保范围狭小, 虽有价格优势, 但还是无法和灵活性较大的商业性计划相比, 所以商业性保险公司的市场占有率很快就大大超过了自愿性非营利的/双蓝计划。在商业性医疗保险组织中, 有一种保险公司联合医院的

16、合作模式受到企业的青睐, 有代表性的就是健康维护组织 (H ealth M aintenance O rgan izations, HMO )。 / 1929年在俄克拉荷马州建立了第一个健康维护组织合作卫生协会, 同年, 加拿大医生唐纳德罗斯 ( Donald E1Ross )和克利福德 洛斯 ( C lifford Loos)在洛杉矶成立了 -罗斯 -洛斯 ( Ross- Loos)联合诊所 ., 专门向水利和能源部门的工人及家属和洛杉矶的工人出售医疗保险。健康维护组织的创办者相信: 健康维护组织通过与医院联合设计医疗保险项目, 可以吸引企业实体, 如雇主、协会、专门行业组织集体注册投保,

17、可以为投保团体提供综合医疗卫生服务, 包括疾病治疗和疾病预防。而投保费用也可以因企业团队人数众多而获得优惠, 缴纳方式通过主办方购买保险并与联合诊所订立医务合同, 按月或季度交纳固定的费用。另外, 有条件的大型企业还建立自己的诊所和医院, 既提供医疗服务也提供保健服务。自经济大萧条时期到1965年Medicare与 Medicaid出现这一段时间内,美国营利性医院的市场份额在全国各州下降了一半或者更多。 这主要有3个方面的原因:首先,营利性医院在 资本规模方面通常较小,在经济大萧条时期许 多营利性医院破产。与此相对应，非营利性医院 由于有社区董事会,可以在社区内筹集资金。在 经济环境变得越来越

18、不利时,非营利性医院与 营利性医院在这方面的区别就显得至关重要。其次，由于社区医院放宽了对其医务人员 资格的限制,而医生也发现他们能够从社会筹 集到医院所需资本，并可通过职业报酬使自己 的收人最大化,因此医生举办私人医院的兴趣 不断下降。最后，第二次世界大战末期制订的希尔-伯顿计划，为联邦政府利用专项拨款和补贴性 贷款建造新的政府医院和非营利性医院提供了 有力的支持。在20世纪50年代，营利性医院和 非营利性医院之间这种获得资本的不对称性进一步造成营利性医院重要性的下降,并促使它 们继续向非营利性医院转变。从 1789年美国第一家海军医院建立, 1847年美国医疗协会成立, 到 20世纪 30

19、、40年代各种层次和种类的医疗保险公司创立, 历经一个多世纪, 美国形成了市场化商业性的医保服务体系。第四个阶段为60年代中期到80年代初。1965年政府颁布了医疗照顾 (M edicare)计划和医疗补助 (M ed icaid)计划, 解决了老人和贫困人群的医疗保险问题。医疗照顾计划规定, 凡缴纳社会安全税与老人医疗保险税的工作人员, 当年满 65岁和 65岁以上退休后, 符合资格领取社会安全退休金者, 可以享受政府规定的老年医疗保险服务保障, 该医疗保障属于全国性的强制性社会医疗保险。医疗补助计划规定, 凡年收入人均不满 7000美元 (不同时期的标准不同 )的低收入家庭和资产有限的贫困

20、家庭, 均可享受政府设置的医疗补助计划。该计划涵盖接受现金救助的贫困老人、儿童及其父母、或是残障失能者和盲人。医疗补助计划由联邦政府通过各州政府推行实施, 具体采用联邦和州两级供款模式, 即联邦政府和各州分担医疗补助计划费用。在20世纪60年代,私立保险组织获得发 展。伴随1965年Medicare与Medicaid的颁布 实施，以前很大一部分不收费的医疗服务得到 了资金支持。第三方偿付组织十分慷慨，鼓励 向营利医院购买服务。在20世纪50年代，营 利性医院下降的趋势得到转变，营利性医院所 占的比例稳定在13. 5%左右。它们的市场份 额如果根据病床提供能力来衡量，由1970年 的3. 86%

21、升至1980年的7. 66%。在此期间，公司化的连锁医院得到长足发 展。许多医院发展为提供全方位服务的综合性 医院，并在与非营利性医院的竞争中，通过财政支持的再分配，为护理人员和医生提供足够 的生活福利设施和齐全的支持性技术设备，成 功地吸引了大量医生。受益于医疗体系的不断完善，美国医院也得到了迅速发展。人力资源方面: 1900年, 医生和医务工作人员的配比是 1：1, 1978年美国的医务人员增加到 670万人, 其中 40万是医师, 配比是 1：16。 1935年,国的医患比是 1：800, 1985年为 1：450。经过训练注册的护士在每 10万人中有 380人, 还有大量的护士助理、清

22、洁工和其他人员为医院住院病人服务。 1935年, 只有白种盎格鲁撒克逊人才允许进入医疗行业, 60年代以后, 医疗行业逐步全面开放, 允许各种人种及妇女进入医疗行业, 医学院就读的女生也已超过 20% 。其次, 医疗设备方面: 从 19世纪以来, 美国人都认为医院是为患者提供服务的最佳地方。 1929年美国有 6665家医院, 能提供 90多万张病床, 以当时人口 1亿多计算, 每千人拥有 9张病床。 1977年, 美国大约有 110万张病床, 可人口已经增加了一倍, 每千人中约有 515张病床。 虽然相对比例降低了, 但绝对比例上升了, 因为美国医学会用高标准淘汰了一部分低质量的医院, 提高

23、了现有医院的技术含量; 另一方面说明人均享有医疗资源的比例下降, 医疗成本开始增加。第三, 医学研究方面:20世纪 50- 60年代, 美国的医药学研究出现了跨越性的发展。新抗生素药物、X 射线技术、同位素扫描仪、对抗小儿麻痹症的疫苗、麻疹疫苗、心导管插入术、计算机在疾病分析中的应用, 以及其他新科学在医生诊断和治疗方面的运用, 明显扩大了医疗资源并提高了医疗资源的效用。 第四个阶段为80年代以来。到20世纪80年代早期,由于卫生费用的 增长速度超过通货膨胀的速度，政治和经济上 的巨大压力均强烈要求控制卫生费用。为了促 使医院控制卫生费用,出现了一些新的规定或 组织，主要有:Medicare预

24、付制、价格谈判和卫 生服务利用评估、健康维护组织(HMO)和优先 提供组织(PPO)。在新的环境下，营利性医院举 步维艰。营利性医院利润下降,股票价格也随之 下跌。营利性连锁医院发生了大规模重组。重组 之后，在20世纪90年代,哥伦比亚医院集团成 为主要的营利性连锁医院集团,囊括了美国医 院集团、卫生保健托拉斯和Humana医院集团 所属的医院。随着营利性连锁医院集团的发展， 非营利性医院向营利性医院转化的步伐加快。 与此同时，由于市场的压力,营利医院也在向非 营利医院转化。据统计,在1990 1994年间,全 美有39所非营利医院转化为营利医院,另有 41家营利医院转化为非营利医院。与营利性

25、连锁医院集团的发展相对应，在 20世纪70年代及以后,许多非营利性医院致力于向成功的营利性医院学习,主要包括:建立营利性的附属公司，发展非营利性连锁医院与营利性管理公司签约让其负责管理，把某些服务项目委托给营利性公司运营(包括急诊部、实 验室检测、X线机、药物和酒精滥用康复科)，与 营利性公司或医生组织合资等。这种趋势以非营利与营利部门的相互融合为特怔。营利性医院采取的这些策略，尤其是医院集团的快速扩张，所冒的风险与营利性医院一样。这一点最近已被Alleghany医院集团的快速扩张及随之而来的崩溃所证实。第五个阶段奥巴马医改驱动医院变革。随着奥巴马医改的实施和医疗经济环境的改变，美国医疗行业迎

26、来了自20世纪90年代以来最大的并购热潮。2013年7月，美国纽约市两大医疗集团西奈山医疗中心（Mount Sinai Medical Center）和统一医疗伙伴集团（Continuum Health Partners）决定合并。前者拥有西奈山医院和西奈山医学院，是美国历史最悠久和最顶尖的教学医院之一；后者拥有纽约市4家主要医疗机构，包括贝丝以色列医疗中心、罗斯福医院、圣路加医院和纽约眼耳专科医院，其中贝丝以色列医疗中心在全美医院中排名前列。这两大医疗集团合并后，将成为纽约市最大的私立医院体系。这并非美国超级医疗集团的个例。Tenet医疗集团在2013年6月24日宣布斥资43亿美元收购Van

27、guard医疗集团。Tenet和Vanguard并购后的医疗集团将拥有79家医院和157家门诊患者诊所，覆盖美国16个州。田纳西州的社区医疗集团（Community Health Systems）最近同意以现金36亿美元和合并后集团价值76亿美元股份的高价，收购佛罗里达州的健康管理联盟（Health Management Associates）。教会医院与非教会医院、非营利性医院与营利性医院，也在开展联合及合作。根据医疗研究公司尔湾利文协会（Irving Levin Associates）发布的数据，2011年度至2012年度的医院并购超过200宗，这还不包括医院购买医生诊所。不仅如此，连一些

28、世界闻名的医院品牌也加入了寻求扩张的队伍，例如梅奥诊所（Mayo Clinic）、克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic Foundation，CCF）、安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）和杜克大学医疗集团（Duke University Health System）（见前页图）。梅奥诊所、CCF和安德森癌症中心在开展附属扩展项目，而杜克大学医疗集团则正在与一家大型营利性社区医院连锁集团生命点医院集团（LifePoint Hospitals）展开合作，计划成立联合体购买医院。CCF的附属扩展项目开展已有约20年，但近年来其医疗网络成员数才迅速增长。

29、CCF的心脏专科、神经医学专科、神经外科、器官移植和肿瘤专科的附属医疗机构有17家，远程脑卒中项目的附属医疗机构有6家，自闭症发展解决方案的签约医疗机构有4家。安德森癌症中心的扩展项目开展于2005年，目前医生网络认证的成员单位有9家。梅奥诊所医疗网络创建于2011年，目前的成员单位有14家，在经过多年的合作联系后，芝加哥南部郊区的北岸大学医疗集团在2012年9月宣布成为梅奥诊所的附属医院。杜克-生命点医疗集团成立于2011年，如今已经购买了4家医院。2010年通过的患者保护与平价医疗法案（下称“奥巴马医改”）的实施，使超级医疗集团在全美遍地开花。经济学人肯定了这一趋势，并指出自奥巴马医改以来

30、，最显而易见的改变是大医院和大型医疗集团变得更大。美国拥有5700余家医院，其中非营利性医院数量占75%。不过大多数医院都采用相似的商业模式：在按项目付费的情况下，自然是以最高的价格尽可能多地提供服务。然而，这种模式不但无法为医生提供经济激励来确保患者健康，也难以遏制美国激增的医疗成本。美国医疗花费占其GDP近18%，是世界上最高昂的医疗体系，而医院又是这个昂贵医疗体系中花费最多的部分，在2011年约占美国医疗花费的31%，即约8510亿美元。假设把美国医院视为一个国家，它相当于全球第16大经济体。随着奥巴马医改的主要条款“人人强制购买医保”在2014年生效，美国医疗体系将迎来上百万新患者。这

31、对医院而言，不啻为发展的黄金时期。事实上，自从最高法院在2012年6月底的判决中对这一条款表示支持后，医院的股价已经高涨。但实际上，奥巴马医改给医院带来新患者的数量可能会打些折扣。由于不购买医保的罚金数额并不大，有些人可能忽视强制购买医保的政策。至于奥巴马医改的另一项重要内容医保交换项目和联邦医疗保险（Medicare，老人医疗保险）扩展，各州和联邦政府是否能在条款真正生效时准备就绪，还是未知之数。一些共和党州长已经明确拒绝扩展Medicare。受到近年来经济危机的影响，一些失业员工同时也失去了医保；不少雇主也降低了医保预付费，间接增加了在职员工的自费部分，因此大部分医院的患者流量有所减少。此

32、外，虽然奥巴马医改为医院带来了更多新患者，但是也削减了联邦政府医疗保险的补偿率。奥巴马医改提倡的支付方式是医院以质量而非数量而获得补偿，即“按价值购买服务”（见表），例如Medicare将会惩罚患者30天内再入院率高的医院。西奈山医疗中心董事会成员之一理查德瑞维奇指出，“按项目付费的体系即将成为历史。”未来的支付体系将以捆绑式付费来主要支付每位患者所接受的整体医疗服务，或许这最终将演变为单一付费方。“如果想要适应这一变革并实现持续发展，医院需要争取比如今任何一家医疗机构服务更大范围的患者群体。”瑞维奇强调。西奈山医疗中心和统一医疗伙伴集团的合并原因，也正是奥巴马医改即将对美国医疗体系带来的改变

33、，尤其是支付方式变革。2013年5月，奥巴马政府宣布将公布医院医疗服务的价格，进一步迫使医院控制成本。医改带来的挑战和压力迫使医院求变。曾被奥巴马总统称为“医改样板”的克利夫兰医学中心实施了联合就诊预约，比如一位医生同时告诉几名患者如何进行糖尿病管理，而非一对一咨询。哈佛商学院的罗伯特卡普兰教授及其同事，帮助医院衡量自身成本。正是这些转变促使超级医疗集团在后医改时代的环境中蓬勃发展。在后医改时代，超级医疗集团取得了地理和经济上的主导。因此，对于小型独立医院而言，并购热潮将帮助他们生存并发展；对于大多数医院而言，并购热潮可以降低管理成本，并将节省下来的成本用于电子医疗记录系统和医生执业薪酬。价格上涨争议CCF首席执行官德罗斯戈斯格罗夫曾在2013年3月11日以“大合并时代开