C1病案室工作手册.docx

1、C1病案室工作手册军事/政治4231C1病案室工作手册苏州同济医院 二零一三年 病案室工作手册 第 1 页 共 31 页 病案室工作手册 内容目录 第一章:工作制度 病案管理制度4 住院病案院内交接制度6 病案借阅制度7 病案复印、封存制度8 统计资料采集、登记工作制度13 医院统计工作制度14 工作日报表和病案定期回收管理制度15 病案室库房管理制度16 病案统计室电脑信息安全及卫生制度17 病案室消防安全制度 18 第二章:岗位职责 病案统计室主任,副主任,职责19 统计人员职责 20 病案科,室,技师职责21 电脑工程师职责 21 病案室工作手册 第 2 页 共 31 页 病案回收借阅人

2、员职责 22 病案编码员人员职责 23 病案复印,封存,人员职责23 病案整理装订人员职责 24 病案终末质量检查人员职责 26 第三章:工作流程 病案管理工作流程 27 病案复印工作流程 29 病案封存工作流程 30 病案室工作手册 第 3 页 共 31 页 病案管理制度 1(医院应严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、 医疗机构病历管理规定等法规加强病历管理保证病历资料客 观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历。 2(病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。对回收的病历不 得以任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入统一编 页填写病历内容目录表依序整

3、理装订病历并按号排列后上架存档 上架时间不得超过十五日。 3(病案室工作人员核对每一份入库档案整理装订、准确编码发 现污损及时补救。并将住院费用发票复印件粘贴在病历封皮背面同 时在首页住院费用总计,元,一栏上加“计算机提供”字样印章。质 控人员严格把关、对未签名的病历及时通知病区来病案室审签。 4(病人住院期间的病历由科室,病区,负责保管。患者出院,死亡, 后医师按规定的格式填写首页由病区办公室护士负责按出院病历 排列顺序整理并在“病历内容目录表”整理者处签名以示责任并妥 善保管。病案室于患者出院后次日收回详细核对“宜兴市人民医院 住院病人日报表”清单并注意检查首页各栏及病历的完整性确认 病案

4、室工作手册 第 4 页 共 31 页 无误后将病历收回病案室。 5(严格按照病历书写基本规范,试行,的规定书写病历并加强 病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗 质量与病人安全管理持续改进提供支持。 6(除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。归档病案原则 上不外借临床医师可在病案室审签病案借阅病案要办理借阅手续 按期归还借阅者应妥善保管和爱护借用病历不得涂改、转借、拆 散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它院外单位一 般不予外借持介绍信经医务科核准审签后由病案管理人员摘录 病史或复印。 7(建立病历的

5、安全管理制度、设施与具体措施能到位做好病案库 房的安全工作加强防尘防火等安全防范措施做好防蛀、防潮、防 霉、防火工作。病历封存或是提供病历复印服务应符合医疗机构 管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规 的规定。 8(本院医师经医务科批准后方可借阅死亡及有医疗争议等特定范 围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病 病案室工作手册 第 5 页 共 31 页 历。严禁患者或家属及医院职工自带病历离开病案室或病区。 9(病案档案库房为病案放臵存档地点不得随意挪作他用。因工作 或管理需要抽调、使用病历经医务科同意后由病案室按内容要求提 供按规定期限及时收回整理归档。 10

6、(住院病人的病历各科室或病区必须妥善保管好非本科医务人员 不得随意翻阅。住院期间病人到医技科室检查或就诊需由本病区工 作人员陪同住院期间患者病案复印工作经医务科审签后由各科护 理人员负责完成。 11(住院病历原则上永久保存门诊病历至少保存15年住院病历 至少保存30年涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保 密。医务人员和病案室工作人员不能随意向患者及家属或其他人员提 供病人的医疗信息窃取病人的隐私以免导致医患双方产生不必要 的误解。 12(每月核对、清查、审核病历一次及时纠正归档中的差错并建 立病历归档、供应、差错记录。病历存放在整齐有序保持室内清洁 卫生。 住院病案院内交接制度 1.凡出院

7、病案应与病人出院后三天内全部回收到病案室。 病案室工作手册 第 6 页 共 31 页 2.临床科室每天到住院处给出院病人转帐时由值班人员一并送交出 院者病案住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案住院处 概不结帐。 3.病案室每日到住院处回收出院病案并向住院处验收签字。 4.送,转,交病案单位无接收部门人签字如果发生病案缺号、丢 失由送,转,交病案单位负责,已签字的由签字单位负责。 5.凡丢失1份病案者当事人赔偿人民币一千元丢失重要病历者 除罚款外同时给予纪律处分。 6.病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况有权到临床科室查 询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。 病案借

8、阅制度 1(病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门,急,诊病历和住院病历。 2(除涉及对患者实施医疗活动的本院医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人均不得擅自查阅该患者的病历。查阅病历一般只限于病案室内。 3(外出进修及来院进修、实习生一律不许借阅病历。 4(患者再入院需借阅者由病区经治医师办理相关手续并负责保管借阅时间不得超过7天。 病案室工作手册 第 7 页 共 31 页 5(因科研、教学需要查阅病历时须填写“成批病历借阅单”经医务科同意。借阅时间一般不超过15天借出的病历不得带到院外并不得泄露患者隐私。 6(任何人对借阅的病历均须妥善

9、保管和爱护不得涂改、拆散、漏面、贴补污损和擅自复印。 7(公安、交通或司法机关因办理案件需要查阅、复印或自制病历资料的在出具采信证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科同意后予以协助。外院因诊疗需要了解病情的经医务科同意可查阅摘录病历。病历原件一律不许外借。 9(非统计工作需要及未经领导批准病案室人员不得擅自对外提供统计资料和数据。 10(病案室应建立病历查阅、借阅登记制度并按规定予以填写。对外借的病历要及时负责催收。复印病历时应按规定收取一定费用。 11(对违反本制度规定的本院工作人员视其情节及所造的后果追究当事人的责任。其中对逾期不归还者按每份每天病历处罚50元。 病案复印、封存

10、制度 病案室工作手册 第 8 页 共 31 页 一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请: 1、患者本人或其代理人, 2、死者近亲属或其代理人, 3、保险机构, 4、公安、司法机关, 二、受理复印或复制病历资料申请时申请人应按如下要求提供有关证明材料: 1、申请人为患者本人的应当提供其有效身份证明, 2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料, 3、申请人为死亡患者近亲属的应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料, 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其

11、代理的有效身份证明死亡患者与近亲属关系的法定证明材料申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明患者本人或其代理人同意的法定证明材料,患者死亡应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另病案室工作手册 第 9 页 共 31 页 有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 7、以上证明材料由医务科进行审核。 病历复印者应当提供的证明材料: 申请人类别 要

12、求提供的证明材料 患者本人 患者的有效身份证明 ?患者的有效身份证明 患者代理人 ?代理人的有效身份证明 ?患者与代理人关系的法定证明 ?患者死亡证明 ?近亲属的有效身份证明 死亡患者近亲属 ?代理人是死者近亲属的法定证明 ?患者死亡证明 死亡患者近亲属代理人 ?近亲属的有效身份证明 ?代理人的有效身份证明 病案室工作手册 第 10 页 共 31 页 ?死者与近亲属关系的法定证明 ?代理人与近亲属关系的法定证明 ?保险合同复印件 ?有效身份证明 保险机构 ?患者,死者亲属,或代理人同意的法定证明 ?法定证明 公安、司法机关 ?有效身份证明 三、以上条件的申请人在下列任一情况下可予以复印或复制:

13、,必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。, 1、患者转科的, 2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的, 3、患者在本机构诊疗活动终结的, 4、发生医疗事故争议时, 5、患者死亡的, 6、省级以上行政部门规定的其他情形 四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括:住院志,即入院病案室工作手册 第 11 页 共 31 页 记录,、体温单、医嘱单、化验单,检验报告,、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 五、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或复制病历资料应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明并经医

14、务科审核。 六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外由家属、医护人员共同去院外复印费用由患方支出。复印或复制病历资料应在申请人在场情况下进行复印或复制完后经申请人核对无误方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。 七、病案室应设立病历复印登记本申请人充分查对病历复印件核对无误后必须签字留档。 八、发生医疗事故争议时医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。 九、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并

15、收取工本费任何人未经许可不得擅自复印、复制。 十、申请人复印或复制的病历应妥善保管无特殊情况不予重复复印或复制。 病案室工作手册 第 12 页 共 31 页 统计资料采集、登记工作制度 1(医院必须建立和健全登记、统计制度。 2(各种医疗登记要填写完整、准确字迹清楚并妥善保管。 3(临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记并按时填报病员流动日报。 4(门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 5(医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 6(各科各种医疗登记本统一至当年12月31日1月1日始启用新的医疗登记本并统一交病案室存档病案室办理接收手续。各科需要查询按规定办理手续。 7(医疗质量

16、统计至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。 8(每月3日前各科应将上月的各类统计信息上报病案室。统计员要督促检查各科室医疗统计的准确性按期完成各项统计报表经领导审阅后上报卫生行政部门。 病案室工作手册 第 13 页 共 31 页 9(根据统计指标定期分析医疗工作效率和医疗质量从中总结经验发现问题改进工作。 10(医院应逐步做到通过医院统计信息HS系统进行统计工作减少手工误差提高病案统计信息利用率。 医院统计工作制度 1、

17、在主管院长的领导下信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计并逐步实现综合统计的职能。 2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释。 3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作按时准确填写日报、月报及有关资料。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。 4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核科学整理正确计算保证数字准确、可靠、及时。 5、建立医院统计信息自动化系统对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。 6、认真执行统计报表制度严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法及时准确地向上级卫生行政机关报送各种病案

18、室工作手册 第 14 页 共 31 页 法定统计报表向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发,统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表定期向院领导提供详细统计资料并向各科室反馈信息。 7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时有关科室应尽力配合不得弄虚作假。 8、建立健全统计台帐。编制年度统计资料汇编保证统计资料的连续性和完整性为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。 9、做好统计咨询服务及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。在条件许可时可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。 10、统计人员坚决

19、执行统计法提高统计法律意识。要坚持实事严肃认真的工作作风。 工作日报表和病案定期回收管理制度 1(出院病历应在三日回收到病案室死亡病历可先送交病案室后再借出进行死亡讨论凡出院病案必须按“北京大学深圳医院病案顺序排列”整理好检验单按顺序贴上病案在指定时间内完成三级医生签名。 病案室工作手册 第 15 页 共 31 页 2(门诊工作报表每天下午5:30前由各科送到门诊办公室,急诊工作报表每天上午7:30 , 8:00由急诊科送到病案统计室要求核实好各科的急诊挂号,住院工作报表每天上午7:30 , 8:00各科通过网络传送到病案统计室,医技科室工作报表每天下午5:30前通过电话或报表传送到病案统计室

20、。 3(按时回收病历严格病历质检发现问题及时反馈给上级医生补充修改避免病人在复印病案资料时措手不及。 4(准确、及时出每日报表保证院领导和职能科室上班就能了解昨日全院工作量的动态, 5(回收的病案资料齐全完整正确地从病案首页采集原始资料保证每月各科工作量的及时核算统计和科研查询需要。 病案室库房管理制度 一(档案室库房由档案管理人员专人管理非专管人员不得擅自进入库房。 二(库房内设臵必要的设备记录温、湿度根据季节变化及时调节保持适宜的温、湿度。 三(必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作及时更换防虫、防霉药物。 病案室工作手册 第 16 页 共 31 页 四(严禁将易燃、易爆物品

21、带入库房严禁在库房内吸烟。 五(库房内不得存放食品和堆放杂物应经常进行清扫保持库房内清洁。 六(经常检查库房内各种安全措施及时排除隐患 。库房的档案柜,箱,应随开随关。档案人员离开库房时要关好门窗和关灭电灯确保库房安全。 七(库房内档案资料应分类存放排列整齐编号有序。 八(对库房内档案应进行定期检查发现问题及时汇报及时解决。 病案统计室电脑信息安全及卫生制度 本科室依照统计法、保密法及计算机行业管理有关条例和医院有关规定制定本制度。 1、 本科室人员对电脑信息安全负有直接责任科室主任承担主要责任。 2、 上机进行病案统计信息的检索、咨询等服务应做好登记。未经本科室人员同意禁止外人操作和装卸电脑

22、。 3、 外来U盘、软盘或其他介质必须先经杀毒证实安全后才能使用。 病案室工作手册 第 17 页 共 31 页 4、 电脑桌上禁止摆放液体、流质以及茶杯等与工作无关的物品。 5、 发现电脑病毒立即报告有关责任人采取针对性的措施事后登记病毒特征和处理结果。 6、 遇到雷雨天气不宜继续操作电脑应关机拔除电源插座。 7、 每日做完工作后,或中午12:00,应对电脑进行全盘杀毒。 8、 每日下午下班前必须关电脑、拔插座、关总闸在检查门窗闭实之后才能离开。 9、 每月对病案统计数据和办公文档作1次整理、备份刻录至光盘保存。 10、每季度对电脑外设,键盘、鼠标、显示器、打印机等,作1次清洁。 12、每半年

23、做1次科室电脑设备安全及清洁整体评估。 病案室消防安全制度 一、严禁将易燃、易爆物品带入病案室内不得使用电炉类电器、电加热器。如有危险物品必须指定专人保管任何人不得违章动用。 二、病案室内严禁吸烟和动用明火。 病案室工作手册 第 18 页 共 31 页 三、按要求配备消防器材定期进行检查、保养保证消防器材的完好满足防火要求。 四、定期进行消防检查发现问题及时汇报随时消除可能发生事故的隐患。 五、病案室工作人员积极参加医院组织的消防安全教育培训增强消防安全意识提高防火自救的能力。 六、制定病案室灭火与应急疏散预案以便及时妥善地处理好突发性火灾事故。 七、建立防火安全责任制做到措施到位责任到人。

24、病案统计室主任,副主任,职责 1、负责全院的病案管理、医疗统计、本科室的科研和教学工作。 2、负责全院每月的业务例会、年终医疗质量大检查和对外业务量数据上报的准确性和及时性。 3、负责考查本科室人员技术水平、工作能力和出勤情况提出奖惩意见。 4、与各科室联系及时协调解决病案统计管理中存在的问题。 病案室工作手册 第 19 页 共 31 页 5、督促各科室遵守病案管理制度负责病案终末质量检查工作。 6、根据现代病案管理的要求定期向病案管理委员会提出并讨论有关病案管理问题。 7、制订病案格式书写标准提出对临床医护人员学好用好病案的要求。 8、参加与病案和统计有关的医院数字信息化建设并对实施过程进行

25、有效监督。 9、及时总结汇报医院的病案管理和医疗统计工作情况。 统计人员职责 1、每天按时回收门诊和住院部各科室工作报表逐一核实确保准确无误。 2、及时整理各项统计报表资料按时产出医院日报、月报、季度报、半年报和年报等上传给各级相关部门。 3、负责医院统计资料的整理、加工和分析研究。 4、根据需要设计和完善医院业务量、绩效考核的统计方法和内容。 5、在主管院长的领导下负责拟订有关统计调查方案和综合分析写出调查报告和分析报告用于指导医院的各项工作。 6、运用现代统计学方法和计算机技术帮助医务工作者分析临床科病案室工作手册 第 20 页 共 31 页 研数据获取有价值的资料和信息提高论文写作的水平

26、。 病案科,室,技师职责 1、病案科,室,技师负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。 2、按规定及时回收病案保证病案回收率达100%。 3、负责病案装订成册及做好病案索引登记工作并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码正确率应达95%。,未设编码员应代理其工作,在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对使病案归还率、完整性达100%。 4、完成医院下达的其他各项工作。 电脑工程师职责 1、病案科,室,电脑工程师在医务处,科,和病案科,室,主任的直接领导下负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。 2、负责病案相关信息的检索、查询工作。 3、负责

27、以病案为资料统计源的各项统计工作。 病案室工作手册 第 21 页 共 31 页 4、负责或参与病案科(室)电脑硬件维护、管理软件及电子病案的开发、网络建设等工作。 5、负责对病区、收费处、住院处微机操作人员相关知识的培训工作。,无计算机中心、信息中心的代理其工作,完成医院下达的其他各项工作。 病案回收借阅人员职责 1、每天在计算机网络回收系统回收当日出院,死亡,病历认真核对日报表与病案数凡病人出院72小时后病历都要收回病案室。一般病历3天回收死亡病历5天回收100%控制出院,死亡,病案去向。 2、回收时要检查病案是否完整当天回收的病案要及时先消毒再登记交其它工作人员使用。 3、负责帮助各临床科

28、室粘贴病人出院后回报的各种检查单,住院期间除外,。 4、每月统计一次病房各科逾期回收的病案含病案号、主管医生的姓名、迟交的天数上报医院综合目标办公室。 5、借阅病历严格登记借出病案室要交足押金按时归还后退还押金违者按医院综合目标管理条例处罚。 病案室工作手册 第 22 页 共 31 页 病案编码员人员职责 1、编码人员要求工作具有耐心、细致、严谨和科学的态度填写ICD-10编码分类各项目时字迹要清楚、整齐和准确。 2、编写每一个疾病和手术编码时都要参阅病历内容反复核对确定无误时才能输入电脑其错误率不得高于1%必要时通知主管医生进行修改和补充。 3、要努力学习国际疾病分类知识和编码原则不断提高业务水平及编码准确率。 4、遇到疑难问题要认真翻阅病历进行磋商讨论以防止主观的错误。 病案复印,封存,人员职责 1、病案复印人员要认真核对被复印人员的身份复印其有效证件并存底。 2、区分被复印人的要求和内容将已复印的内容和原病历认真核对被复印人要在登记本上签字工作人员要在病历首页盖上“已复印”红章。 病案室工作手册 第 23 页 共 31 页 3、病历封存要求医务人员、患者方、处理纠纷的职能部门三方同时在场并在封存病历袋上签字并贴上封条。 病案整理装订人员职责 1、 先按规定的排列顺序整理好病案。其顺