心血管系统常见疾病诊疗规范方案.docx

1、心血管系统常见疾病诊疗规范方案心血管系统常规疾病诊疗规范一、高血压3二、冠心病6三、心源性休克17四、心力衰竭21五、心律失常28六、心肌炎39七、心包疾病41八、心肌病46九、感染性心内膜炎62十、先天性心脏病66十一、主动脉夹层68十二、心脏瓣膜病70十三、心跳骤停82十四、常见并发症87高血压一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。特殊检查：24d小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 三 诊断评估与鉴别诊断：高血压诊断主

2、要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。高血压分级诊断：收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)1级高血压(轻度)亚组：临界高血压140-159140-14990-9990-942级高血压(中度) 160-179100-1093级高血压(重度) 单纯收缩期高血压临界收缩期高血压180140140-1491109055)，吸烟，高脂血症糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。四 治疗

3、1、非药物治疗如果超重则减轻体重限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司(30ml)的酒精例如，24盎司(720ml)的酒精，10盎司(300m1)的葡萄酒或2盎司(60m1)的威士忌。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每目应少于0.5盎司(15m1)。增加有氧体力活动(一周大约每天30-45分钟)限制钠盐摄入少于每天6g保证摄入足够的钾(大约每天90mmol)保证摄入足够的钙和镁戒烟：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康2、药物治疗如无禁忌症必须服用的药物：适应症药物糖尿病(1型)合并蛋白尿心衰单纯收缩期高血压(老年)心肌梗死血管紧张素转换酶抑制(ACEI)ACEI，利尿剂利尿剂(优

4、选)，钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)受体阻滞剂，ACEI对伴随疾病的服药方案：适应症药物心绞痛房性心动过速和房颤糖尿病(1、2型)合并蛋白尿糖尿病(2型)脂质代谢障碍原发性房颤心衰甲状腺机能亢进偏头疼心肌梗死骨质疏松症术前高血压前列腺病肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐265.2umol/L或3mg/dl)受体阻滞剂，钙离子拮抗剂受体阻滞剂，钙离子拮抗剂(非二氢吡啶类)ACEI(优选)，钙离子拮抗剂小剂量利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛(-受体阻滞剂)，氯沙坦(血管紧张素II型受体阻断剂)，ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂(非心脏选择)，钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)

5、噻嗪类受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI五 监测血压，评估效果，定期高血压门诊随访。冠心病心绞痛一 详细询问病史：性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查：常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，必要时行活动平板试验、冠脉CT等。三 诊断评估与鉴别诊断：诊断标准1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。(1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和

6、持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。(2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。(3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。(1)卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。(2)变异型心绞

7、痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。(3)急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。(4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。心绞痛严重程度分级诊断根据加拿大心血管病学会分为四级：I级：一般体力活动(如步行或登楼)不受限。仅在强、快或长时间劳力时

8、发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。III级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。稳定性心绞痛的治疗（一）发作时治疗休息：发作时立即停止活动，症状即消失。药物：发作时立即硝

9、酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-l0mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。（二）缓解时治疗一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。药物治疗：用药原则：以选用受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。1、硝酸异山梨醇酯(消心痛) 5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消心痛制剂)20-40mg口服，2次目。作用持续12小时。硝酸甘油贴膜1贴/次，1次/

10、日。经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25或50mg，24小时释放5mg或10mg。 2、受体阻滞剂 剂通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。 3、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。 4、抗血小板聚集 阿司匹林口服150-300mg，1次/日。 5、内科介入治疗和外科血管重建术不稳定性心绞痛的药物治疗（一）一般内科治疗：急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。（二）药物治疗：1.抗血小板药物：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在150-300mg/d之间，3天后改为小剂量50-

11、100mg/d维持如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。2.抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5000U肝素，然后以l000u/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2-5天为宜，后可改为皮下肝素7500u，12h一次，再治疗1-2天。可采用低分子量肝素替代普通肝素。3.硝酸脂类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含l片无效，可在35min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3-4片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以5ug/min开始，以后每5-10min增加5ug

12、/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24-48h即可。口服药物硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。4受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。5钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用

13、方法为5-15ug/kg/min，可持续静滴至24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓)6.他汀类调脂药：近年来的研究支持尽早使用。7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4级)；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。（三）、介入治疗：(1)虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复

14、发作。(2)心绞痛发作时间长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。（四）、出院后的治疗：(1)随访1次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸激酶等，如病情无变化，随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药，ACEI或者ARB。在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。心肌梗死一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、肝功肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。特殊检查：胸

15、片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉CT、冠状动脉造影，必要时行放射性核素检查。三 诊断及并发症：1、急性心肌梗死(1)典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。(2)心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。(3)血清心肌酶含量增高：肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)升高。乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶LDHl升高，LDHl/LDH21。天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。(4)血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高。具备第(2)项或心电图虽无异常Q波，但具ST-T演变过程，并具备第(1)和/或(3)、(4)项均可确诊。2、亚急性心肌梗死急性心肌梗

16、死后7-14天就诊的心肌梗死。3、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。4、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。四、鉴别诊断l、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶不增高可助鉴别。2、主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心动图、CT或磁共振可助鉴别。3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如P2

17、亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性P波，右胸及左胸V1-3T波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而短暂，LDH增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。4、急性心包炎：可有严重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴有发热，可闻及心包摩擦音。5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。五、急性心肌梗死治疗(一)、监护和一般治疗：绝对卧床休息，心电监护，间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。(二)、解除疼痛：杜冷丁50-l00mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注

18、射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)、限制梗死面积(1)、再灌注心肌：1)溶解血栓疗法：适应症：持续性胸痛大于半小时，相关两个或更多导联ST抬高在肢体导联01mv,胸导0.2mv，发病6小时者。若患者来院时已经是发病后612小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。溶栓禁忌症：1两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍180/110mmHg者。3高度怀疑夹层动脉瘤者。4有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时或半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)。5有

19、出血性视网膜病史。6各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g，连服三天，后改服50-100mg，出院后长期服用。a尿激酶(UK)：150万IU(2.2IU/Kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100m1 5-10葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素50mg，每12小时一次，持续3-5天。b链激酶(SK)：150万U用10ml生理盐水溶解，在加入100ml 5-10葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。

20、注意：有链激酶过敏史，1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静注5mg地塞米松，以防过敏。c重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA：近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg，每12小时一次，持续3-5天。监测项目：1、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度

21、，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2、心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，(正后壁，右室梗塞仍做18导联心电图)，以后定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。3、用肝素者需要监测凝血时间：可用Leewhite三管法：正常为4-12分钟，或APTT法，正常为35-45秒。4、发病后6，8，10，12，16，20小时查CK，CK-MB。2)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)： a直接PTCA：AMI早期(发病12小时内)，通过PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。因我院无急诊PTCA条件，若患者有急诊PTCA指征，应建议患者

22、转上级医院治疗。b急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊PTCA。c补救PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性PTCA以挽救存活心肌。(2)、硝酸甘油：静滴5-10ugmin开始，每5-10min递增5-10ugmin。低血压，低血容量或心动过速时慎用。(3)、受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无受体阻滞剂禁忌症者。(4)、钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时

23、，可在发病后48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。(5)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(N YHA4级)；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用韭甾体抗炎药的肾功不全者。(四)抗凝治疗：肝素：肝素以600-800IUh静脉滴注或肝素钙50-70mg皮下注射，每12小时1次。使凝血时间保持在正常对照的2倍左右。阿斯匹林：无论

24、是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿斯匹林80-300mgd，能耐受者应长期服用。氯毗格雷：无论是否接受溶栓或PTCA治疗，入院时即给予氯吡格雷300mgd，能耐受者应长期服用。(五)消除心律失常：如出现传导阻滞，可根据症状酌情行临时起搏器植入术，出现室性心律失常可酌情予以利多卡因或胺碘酮，必要时予以电复律(见具体章节)(六)控制休克：予以血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺等)、补液等(见具体章节)(七)治疗急性心力衰竭：(见具体章节)(八)其他治疗：1 促进心肌代谢药物：辅酶Q10，果糖等2极化液疗法：氯化钾1.5克、普通胰岛素8u加入10葡萄糖500m1中，静脉滴注，1-2次日，7-14目为一疗

25、程。六、出院后的治疗：(1)随访1次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸激酶等，如病情无变化，随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药，受体阻滞剂，ACEI或者ARB，在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。心源性休克一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图，床旁胸片，如病情稳定后进一步行超声心动图等。三 诊断评估与鉴别诊断(一)心原性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心排血量急剧且明显降低从而导致各脏器灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器

26、损害为特征的临床综合征。(二)临床表现：神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。收缩压80mmHg，或原有高血压者，其收缩压下降80mmHg或收缩压100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或无尿。(三)诊断标准有心源性基础疾病：如急性心肌梗死，心律失常，重度心力衰竭，大面积肺栓塞，心包填塞等。用袖带式血压计连续检测两次血压，收缩压低于90mmHg。但原先高血压的病人血压低于100mmHg就可能发生休克。尿量少于20-30mlh。存在休克的其他临床体征，如神志冷淡和周围血管收缩(例如皮肤苍白、淤斑和湿冷)。排除其他致低血压的原因：如低血容量，感染中毒，过敏，内分泌疾病等导致的休克。(四)鉴

27、别诊断1.低血容量性休克：常有急性失血、过多液体丧失，入量不足等病史，血细胞增加，尿比重升高，左心充盈压正常或降低。2.过敏性休克：用药后短时间内血压迅速下降为其特征。3.感染中毒性休克：有严重感染存在，早期外周阻力下降；表现为温休克、晚期外周阻力增高，表现同心源性休克相似。五、治疗1一般治疗a体位：病人平卧；b 抬高下肢；c 给氧：流量2-4Lmin；d 必要时面罩给氧；e气管插管；f使用呼吸机辅助呼吸；g心电、血气和血流动力学监测；h 留置导尿管监测尿量。2纠正低血容量PCWP 5mmHg，CVP PCWP CVP 18mmHg，CVP 16 cmH2O不予补液，宜给予血管扩张剂3血管活性

28、药物的使用儿茶酚胺类药物：(1)多巴胺：一般用中等剂量2-10ug/kgmin，此剂量正性肌力作用最强，特别适用于心功能不全伴休克患者。若此剂量血压回升不理想，可加用可拉明。(2)可拉明：一般剂量为2-6ugkgmin，常在单用多巴胺效果不理想时加用。(3)多巴酚丁胺：常用剂量2.5-10ug/kg.min。用于心功能不全患者，特别在急性心肌梗死伴心功能不全患者休克明显时与多巴胺合用。血管扩张剂：1)硝普钠：常用剂量一般为0.5-2ugkg.min。在心功能不全或急性心肌梗死合并休克时常与多巴酚丁胺或多巴胺合用。2)硝酸甘油：一般用量为20-40ugmin。适用于PCWP升高而动脉压正常或轻度降低的低心排出量休克或和心功能不全患者。4纠正酸中毒给予碳酸氢钠，剂量根据休克时间长短，临床状况，血气和pH值等而定。5纠正水、电解质平衡紊乱除应补充钾、钠、氯外，还应注意补充镁。6脑水肿的防治可静脉推注地塞米松10mg，每日1-2次。有心功能不全者可用速尿20mg静注脱水。有脑水肿明显表现者，可以甘露醇125-250mg静脉注射，每日2-4次。8急性肾功能不全的防治：尽快纠正休克，避免选用减少肾血流量的缩血管药物。密切观察尿量。有急性肾功能不全者