医疗机构申请执业登记注册书.docx

1、医疗机构申请执业登记注册书附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主

2、要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健

3、专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03 .05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌专业 06.06 其他03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业 07. 儿科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.11 其他 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08

4、 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科专业 07.12 其他04.09 其他08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业05. 妇产科 08 02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.06 其他15. 精神科09. 儿童保健 15.01

5、 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业09.06 其他 15.07 司法精神专业15.08 其他10. 眼科16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.04 其他 16.05 动物源性传染病专业16.

6、06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.07 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05 口腔预防保健专业12.06 其他 19. 肿瘤科 13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.03 其他22. 运动医学科医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.11 其他23.03

7、放射病专业23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.06 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业30 . 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业

8、50.14 推拿科专业30.05 其他 50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业50.18 其他32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT诊断专业 51.01 维吾尔医学32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.04 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.06 其他32.08 神经肌肉电图专业52. 中西医结合科人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数

9、：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助 产 士其他技士其中：营养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研

10、究员实习研究员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教 人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村 卫 生 员：仪 器 设 备 情 况名 称

11、数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X光机16、血液透析机8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭

12、病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷 款其 它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的

13、文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长审 批签字： 年 月 日核 准 登 记 事 项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注