护理质量考核标准.docx

1、护理质量考核标准 一、护理安全管理质量考核标准项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分病人安全管理27%1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施6 查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。高危病人无评估记录1预防压疮护理措施无落实1预防坠床、跌倒护理措施无落实，无使用警示标识1昏迷病人使用热水袋不规范2发生压疮、坠床或烫伤62、输血严格按规定程序执行6 现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。提问护士输血操作流程回答不完整2查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对3使用后空血袋未用黄色袋装

2、24小时内送血库13、给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷7 提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱签字情况。查看治疗执行单，护士签字情况。护士长每周一至周五每天参与医嘱核对。护士回答查对制度内容不完整1给药单（包括口服药、注射治疗单）无签字1处1医嘱未执行1处2护士签字潦草1处1护士长未参与核对医嘱1次14、严格落实交接班制度8 提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。危重大手术后病人无床边交接班6特殊治疗无交班2当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况2无交班记录本1护士不了解交接班制度内容2病房安全管理23%1、病房安全紧急预案，健全可行5

3、 查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握相关紧急预案资料不完整3护士不了解、未掌握22、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全8 查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。安全通道堆放物品2病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）2护士不知病区灭火器放置位置及数量2护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确2项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分3、有护理缺陷上报、根源分析制度10查看护理缺陷记录本，有无缺陷、差错登记及上报处理情况未设护理缺陷上报表1未及时上报2未进行护理缺陷根源分析3未提出处

4、理意见及整改措施4药品安全管理20%1、药品原盒包装，分类放置，规范存储。7现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质。药品无原盒包装1药品混放5药品过期2高危药品无警示标识2标签破损1备用药品囤积过多，无及时退药给病人22、麻精药品设有基数，加锁 ，专人管理，班班清点及使用有记录5查麻、精药品有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。无基数1无单独放置加锁1基数与交班不符1交班清点记录不完整1使用无登记1空安瓿无保留13、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。5查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录

5、1-2次。无基数、数目不符1无原盒放置2无按规定时间检查并记录1药品过期2使用后无及时整改、补充记录1检查记录本不规范1护理人员安全管理30%1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程10 查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护士岗位工作职责本岗位职责回答不完整3未按操作流程执行2岗位职责资料与现有工作不相符22、定期接受安全护理培训，有记录6查看培训考核记录无安全相关培训记录4无安全相关知识考核记录23、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法 14 查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。使用后针头未直接放入锐器盒4使用后注射器针帽回

6、套2针刺后局部处理错误3针刺后不知如何汇报3预防锐器刺伤的措施不完善2二、病房管理质量考核标准项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分护理人员管理15%1 着装整洁、符合规范要求6 查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡工作服不规范、不整洁3无佩戴服务卡2佩戴手镯1指甲长、涂色，佩戴戒指2头发散乱、过肩12、规范服务，病人满意91、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天无耐心解答病人问题1传呼器响三声未接听1无使用礼貌用语 2大声聊天或讲话2护士长工作要求55%1、根据各级护士资质能力合理排班，符合要求7 查看排班表

7、是否根据工作情况合理安排人力资源护士无执照独立上岗3无按工作需求弹性排班22、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程8 1、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚2、岗位职责与实际工作是否相符 制度不健全2资料未及时更新2岗位职责与实际工作不符23、建立质量追溯机制，实施护理质量持续改进10 1、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符无质控检查记录本1无按规定检查漏1次1无整改措施2无持续改进2无效果评价24、认真落实护理不良事件上报制度101、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报

8、2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见无建立护理不良事件上报登记本1发生不良事件无上报2记录单填写不完整1记录无根源分析1无进行跟踪评价25、以病人为中心，构建和谐的护患关系101、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施 无会议记录2无反馈处理意见2无健康教育内容3无调查问卷表，无改进措施36、规范教学管理，落实培训计划101、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生无工作计划1带教记录不及时，无反馈内容1提问带教老师对学生不知晓1无每月1次业务知识技能考核记录缺1次1无考核试卷、无批改1次1项目质 量 标 准分值考

9、核 方 法扣 分 原 因扣分实得分护士长工作要求55%3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况4、查看护理业务学习，护理查房落实情况考核参加率未达到100%,缺1人1无每月一次业务学习记录1护士不知晓学习内容1参加人数少于2/31学习内容无体现专科进展或科室重点1无每月1次护理查房记录，缺1 次1护理查房无讨论内容1护士不知晓护理查房内容1病室管理17%1、病室安静整洁、物品放置规范101、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净2、物品放置是否整齐规范3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂病区不安静、噪声大1地面不清洁，有污迹2床头柜、椅子、床放置不规范1床单位上下物品多1陪伴家

10、属多1窗帘、隔帘不清洁、不整齐2物品管理13%1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜81、查看护士站、治疗室、换药室、处置室是否整洁、物品是否摆列规范，无私人物品，拖把专用，抽屉、橱柜物品摆放规范2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质护士站台面脏、乱1治疗室台面脏、拖把未专用1治疗车台面物品放置乱、无整理1无设置无菌专柜1标识与抽屉、橱柜内物品不符1无菌物品过期1无菌物品包布黑、破、潮湿13、操作盘用物齐全、整洁3查看操作盘是否整洁，用物是否齐全操作盘不整洁、乱1用物缺/件1使用后无归位放置1用物标识不清14、库房整洁、物品放置有序、按计划领取2 查看库房物品是否分类放置，按领物先后

11、有序排列 库房不整洁1物品放置乱无分类1三、急救护理管理质量考核标准项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分抢救仪器物品管理60%1.健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态121、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料）无建立规范统一的检查记录本1无专人负责1大型抢救仪器无操作流程图1大型仪器无使用记录1仪器损害无及时维修1备用的医疗仪器不能正常使用2记录本无固定基数1无按规定检查/次12.抢救仪器物品定点放置(中心供氧装置、氧气湿化瓶、负压引流装置、引流瓶、简易呼吸器、呼吸机等)101、查医疗仪器有无定位放置，

12、仪器外借、维修有否交接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置 仪器无定点放置1使用后仪器无及时归位1外借仪器无记录1维修仪器无记录1护士不知晓仪器放置位置23.抢救仪器保持完整、符合院感要求101、查医疗仪器有无定期清洁、消毒2、提问护士消毒处置方法 3、实际操作检查是否性能完好 仪器表面不清洁1使用后仪器无及时处置1仪器导线乱未整理1护士不知晓消毒处置方法2(5)性能未处于完好状态24.抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁201、查有无心外按压板、电插板、简易呼吸气囊2、查有无血压计、听诊器、(咽喉镜)、手电筒、(气管插管)、张口器、拉舌钳等，抢救用物是否完好、处于备用状态3、

13、查抢救车有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、碘伏、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期4、查有无备用一次性吸痰管、氧气管、导尿管等用物是否过期用物不齐全/件1用物未能处于备用状态1用物无定位放置1标识不规范、破损陈旧1使用后用物无及时整理、未清洁消毒4项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分5.急救药品设基数，有专科抢救药物8查急救药有无按规范、专科需求配置基本抢救药品不配齐2未设专科抢救药品1无基数1药品放置与标识不符2急救药品过期2急救知识技能掌握与应用40%1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识15提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别

14、与处理抢救物品使用不熟悉4使用方法错误4不知晓报警、故障的基本知识4报警、故障处理不准确32.掌握专科急重症抢救处理原则及流程15提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程不熟悉疾病抢救原则2不知晓疾病抢救原则5不熟悉抢救流程3不知晓抢救流程53.熟悉停电时的抢救仪器使用应急预案10提问一名护士是否熟悉停电时抢救仪器使用（如呼吸机、吸痰、）等应急预案不了解应急预案2回答错误4回答漏项1四、分级护理质量考核标准项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分基础与专科护理40%1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适10抽查5个病人，一级护理3人；二级护理1人；三级护理1人（无三级护理，二级护

15、理2人）；帮助和指导患者在床上或室内适当活动，头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规范未协助和指导一级护理、危重、手术病人在床上或室内适当活动1一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物1指甲长，有污垢1口腔内有食物残渣，有异味1口唇干裂、炎症，无对症处理1面部不清洁有污迹1皮肤不清洁，有胶布痕迹1尿道口不清洁有分泌物1肛周不清洁，皮肤红1床单位不整洁、不平整22. 体位正确，保持功能位6查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位体位与治疗要求不符2体位不舒适2无保持功能位13. 各种管路清洁通畅6查

16、看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识 管路固定不规范1管路不清洁、不通畅22条以上管路无标识1多条管路凌乱交错，无整理24. 呼吸道护理落实到位6查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况体位不适，未进行翻身、拍背体疗2气管内痰液多，无及时吸出1气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒2气管套管固定带太松活太紧15. 预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识6查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施无预防压疮措施及告知2无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识2皮肤发生褥疮（除不可避免）5发生

17、坠床或烫伤5昏迷病人无防护角膜炎措施16、掌握并落实专科疾病护理常规6提问1名护士，专科常见病的护理常规内容无落实专科护理常规1-2处3不熟悉专科护理常规3项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分病情观察30%1.正确填写病人床头信息5抽查4个病人床头信息卡填写是否清晰、正确；护理级别是否与医嘱、一览表相符填写字迹潦草看不清1填写不完整有漏项1填写信息错误1护理级别与医嘱不符1护理级别与一览表不符12.根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录15询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生

18、命体征，是否动态体现病情变化护士未按级别进行巡视2有问题护士未及时处理2呼叫护士未及时处理2病情变化未及时与医师沟通2执行医嘱不及时2未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价53.危重病人实施床旁交接班10提问1名护士，危重或一级护理病人的病情；包括生命体征、主要诊断、病情变化、治疗、饮食、皮肤、阳性检查、引流量、出入量等无实施床旁交班1病情、诊断不了解1生命体征不了解1治疗用药不了解1皮肤状况不了解1饮食不了解1阳性检查不了解1(8)护理重点不了解1(9) 引流量、出入量不了解1治疗给药30%1.根据医嘱正确实施治疗给药8查看口服药发单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时、准确给药及治疗

19、未按医嘱要求时间准确给药3给药或治疗方法不正确3不了解特殊用药的方法及注意事项22.关心爱护病人及时解决问题7 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题病人反馈护士态度差2发现问题无及时处理2病人有投诉（经调查情况属实）33.使用中仪器运行正常，清洁7查看使用中的仪器表面是否清洁，管道是否整理有序仪器表面不清洁1常用仪器故障无及时处理2仪器线路零乱无整理2暂停使用仪器未及时清洁与整理24.提供相关的健康教育指导8询问2名病人，是否了解相关的治疗、康复知识不了解相关疾病知识2不了解康复指导2不了解特殊检查（手术）前、后注意事项2五、住院病历护理文书质量考核标准项目质 量 标

20、 准分值扣 分 原 因扣分实得分体温单15%1、页面整洁3有污迹1-2处1污迹3处以上2涂改1-2处1涂改3处以上2有破损12、准确填写楣栏项目、页码3眉栏项目漏写或错误1-2处1眉栏项目漏写或错误3处以上2页码漏写或错误1-2处1页码漏写写或错误3处以上2字迹不清或涂改1-2处1字迹不清或涂改3处以上23、记录入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测时间及手术日期准确3时间记录错误0.5记录格式错误0.5涂改1-2处0.5漏写1-2处1各种特殊标记记录正确（降温后体温、脉搏短绌）0.54、按常规或医嘱测量T、P、R、，绘制准确规范3T、P、R、绘画涂改1-2处0.5T、P、R

21、、绘画涂改3处以上1T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次1T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上2测T、P、R不符合医嘱要求1-2次2连线错误或漏连线1-2处15、呼吸线以下栏目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确3漏项或涂改1-2处1漏项或涂改3处以上2补充项目字迹不清或无计量单位1记录格式错误1-2处1记录格式错误3处以上2符号、计量单位使用错误1手术护理记录5%1、建立手术护理记录（局麻手术除外），眉栏项目填写正确、无缺项1未按要求建立手术护理记录10眉栏项目填写错误或缺项12、术中护理记录准确、真实、及时2未及时完成手术护理记录1记录不准确或失真23、无菌包、手术器械、敷料记录准确

22、（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名2无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果1手术所用器械、敷料数量无记录1所用器械、敷料记录不规范，累计错误1清点核对无两人签名或由他人代签、1按医嘱正确保存，送检标本并记录1项目质 量 标 准分值扣 分 原 因扣分实得分执行医嘱20%1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏4未完整记录执行时间2未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处1未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上2护士执行医嘱签名不符合要求1-2处1护士执行医嘱签名不符合要求3处以上2医嘱未及时执行12、执行转科、转床医嘱，更改正确无漏项2转科楣栏更改错误0.5转科楣栏漏填写1转科、转床

23、医嘱无及时执行1转科、转床书写涂改13、执行取消医嘱签名符合规定要求2执行“取消”医嘱无签名1执行“取消”医嘱无记录执行时间1护士签字潦草14、皮试有结果、记录正确3皮试符号记录不正确1皮试结果无记录在体温单1皮试结果无记录在医嘱单15、执行长期医嘱后应及时转抄在执行单上记录并签字2执行长期医嘱未在执行单上记录1执行长期医嘱未在执行单上签名16、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名）2执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）0.57、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）3执行单记录内容不完整漏项1-2处1执行单记录内容不完整漏项3处以上28、执行单内容与医嘱相符3执行单内容与医嘱不相符1-2项1执行单内容与医嘱不相符3项以上2护理记录单45%1、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范2字迹潦草看不清1-2处0.5字迹潦草3处以上1字迹涂改1-2处0.5字迹涂改3处以上1签名不规范或漏签1语句不通顺，标点符号使用不正确1时间记录未使用24小时制1每页第一行无注明日期和时间0.5英语缩写与医学术语使用不正确12、