县级医院神经外科临床路径参考资料汇编.docx

1、县级医院神经外科临床路径参考资料汇编颅前窝底脑膜瘤临床路径一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）。 用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）。 （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。2.辅

2、助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者）， 要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。（

3、四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）头部MRI；（5）颅底CT扫描；（6）视力、视野检查。2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌

4、药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订

5、给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，

6、手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。3.手术内固定物：颅骨固定材料等。4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。5.输血：视手术出血情况决定。（九）术后住院恢复10天。1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。2.术后用药：抗癫痫药物。（十）出院标准。1.患者一般状态良好，饮食恢复。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发

7、手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。（十二）参考费用标准：15000-30000元。二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作病史采集，

8、体格检查完成病历书写完善检查预约影像学检查预约视力、视野检查向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险汇总辅助检查结果上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊完善术前准备术者查房根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱：一级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能肝肾功能、血电解质、血糖感染性疾病筛查胸部X线胸片，心电图头颅MRI颅底CT视力、视野检查必要时查心、肺功能长期医嘱：一级护理饮食长期医嘱：一级护理术前禁食水通知家属临时医嘱：备皮、剃头麻醉科会诊抗

9、菌药物皮试根据手术情况备血主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况完成入院宣教观察患者一般状况观察神经系统状况观察患者一般状况观察神经系统状况术前准备病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术当天）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作手术室内核对患者信息无误全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术完成手术记录和术后记录完成病程记录观察患者视力变化切口换药复查血常规、肝肾功能及血电解质完成病程记录观察视力视野观察有无脑脊液鼻漏重点医嘱长期医嘱：一级护理禁食水多参数心电监护吸氧脱水治疗临时医嘱：预防感

10、染、抑酸和抗癫痫治疗观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野长期医嘱：一级护理流食临时医嘱：换药观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者的视力视野观察有无脑脊液鼻漏血常规肝肾功能及血电解质长期医嘱：一级护理半流食临时医嘱：观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者的视力视野观察有无脑脊液鼻漏主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者的肢体活动观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者的视力视野观察有无脑脊液鼻漏观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者的视力视野观察有无脑脊液鼻漏病情变异记录无

11、 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后第5天）主要诊疗工作完成病程记录观察视力视野观察有无脑脊液鼻漏复查血常规复查肝肾功能及血电解质预约头颅MRI检查嘱患者在床上坐起锻炼嘱患者在床上坐起锻炼重点医嘱长期医嘱：一级护理半流食观察记录患者神志、瞳孔、生命体征临时医嘱：血常规肝肾功能及血电解质头颅MRI检查长期医嘱：二级护理普食长期医嘱：二级护理普食主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察

12、患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10天（术后第6天）住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）主要诊疗工作观察切口情况神经系统查体记录术后症状和体征变化嘱病人离床活动切口拆线切口换药复查血常规、肝肾功能及血电解质停用脱水药物观察神经系统体征变化重点医嘱长期医嘱：二级护理普食长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：拆线血常规肝肾功能及血电解质长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：停用脱水药物主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况观察患者一般状况观察

13、神经系统状况注意患者营养状况观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13天（术后第9天）住院第14天（术后第10天）主要诊疗工作神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化汇总术后辅助检查结果评估手术效果 确定患者可以出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：二级护理普食出院通知出院带药主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况帮助病人办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名颅后窝

14、脑膜瘤临床路径一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3: 01.51）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：颈痛，颅内压升高症状，肢体力弱，感觉障碍，脑神经受累，小脑损害体征，锥体束症等。2.辅助检查：头颅MRI，CT，DSA提示病变。3.术中病理证实。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科

15、学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.手术：枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路颅后窝脑膜瘤切除术。2.术前栓塞（酌情）。3.残余肿瘤术后放射治疗（酌情）。（四）标准住院日为12-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003颅后窝脑膜瘤疾病编码。2.当患者同时并发其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必需的检查项目:（1）血常规、血型，尿常

16、规；（2）凝血功能；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）头颅MRI平扫加强化（冠、矢、轴位）;（6）病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴位）；（7）脑神经功能检查（视力，视野，电测听，脑干诱发电位）。2.根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。2.术前30分钟预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：颅后窝脑膜瘤切除术。3.手术内置物：手术内固定材料。4.术中用药：抗菌药物、激素、脱水药、麻醉常规

17、用药。5.输血：视术中情况决定。6.病理：冰冻加石蜡切片。（九）术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目：头颅MRI，余根据患者具体情况安排。2.术后选用激素，用药时间为3-5天。（十）出院标准。1.切口愈合良好。2.无颅内感染。3.无需住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.不耐受DSA检查的患者，可行CTA/MRV等。2.术中必要时使用内镜辅助，以减少神经、血管的损伤。3.术中可使用CUSA等。4.术中行脑干听觉诱发电位（BAEP），面神经、三叉神经监测，降低术中脑神经损伤几率。 二、颅后窝脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.0

18、12 /D42.003 /C70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD9-CM-3: 01.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期依据体检，进行相关的术前检查完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前讨论完成术前准备与术前评估预约术中电生理监测完成术前小结，术前讨论记录向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书安排手术术中监测：

19、BAEP，面神经、三叉神经监测术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项观察术后病情变化重点医嘱长期医嘱：二级护理饮食临时医嘱：神经系统专科查体（四肢肌力检查，小瞳孔眼底检查，步态检查等）化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片MRI平扫加强化（冠、矢、轴），病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴）脑神经功能临床检查（视力和视野，电测听，脑干诱发电位）心、肺功能（视患者情况而定）长期医嘱：二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞）术前医嘱：明日全麻下行枕下乙状窦后入路/远外侧

20、/其他入路行颅后窝脑膜瘤切除术术前禁食水抗菌药物激素（根据术前瘤周水肿情况定）一次性导尿包其他特殊医嘱长期医嘱：生命体征监测（每2小时一次）多功能监护，吸氧可进流食（无术后功能障碍者），胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者）接引流（术中置放引流者）尿管接袋计量补液抗菌药物，激素，抑酸等药物神经营养药（必要时）控制血压和血糖等内科用药临时医嘱：止血，镇痛，止吐查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理。头颅CT 主要护理工作介绍病房环境，设施和设备入院护理评估宣教，备皮等术前准备提醒患者术前禁食水观察有无吞咽障碍随时观察患者病情变化术后心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无

21、有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天术后第1天住院第7-9天术后第3天至住院第12-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化完成常规病历书写根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外引流注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理）注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理）复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况上级医师查房，注意病情变化注意是否有发热、脑脊液漏等必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液完成病历书写调整激素用量，逐渐减量注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有

22、脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院完成出院记录、病案首页、出院证明等向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理重点医嘱长期医嘱：一级护理流食控制血压和血糖激素临时医嘱：镇痛补液（酌情）拔除引流管（如术中置放）长期医嘱：二级护理半流食/普食调整激素用量，逐渐减量控制血压和血糖临时医嘱：换药腰椎穿刺测压、放液（必要时）出院医嘱：出院带药康复治疗（酌情）残余肿瘤放射治疗（酌情）主要护理工作观察患者生命

23、体征情况术后心理与生活护理观察有无吞咽障碍观察患者生命体征情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名垂体腺瘤临床路径一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民

24、军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。2.辅助检查：（1）检查视力、视野；（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；（3）头颅CT。3.实验室检查：可出现内分泌激素水平异常。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.手术：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。2.术后酌情行内分泌激素治疗。3.术后酌情行放射治疗。（四）标准住院

25、日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，（肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇

26、（8am、5pm、12pm）；（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。3.口服强的松 5mg tid3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。3.手术内置物：（1）硬脑膜修补片（经蝶手术）；（2）颅骨固定材料（开颅手术）。4.术中

27、用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。5.输血：视术中情况决定。6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。（九）术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。（十）出院标准。1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）。4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增