临床路径与单病种质控评估细则.docx

1、临床路径与单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则急性心肌梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无使用抗血小板药物10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分实施左心室功能评价急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无实施LV功能评价10床旁胸片和/或心脏彩

2、超,确因条件所限不能及时行床边检查，可用临床Killip分级未完成床边检查及评估的扣10分再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） 到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证10查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。病人/家属签溶栓同意书。到院90分钟内实施PCI治疗20根据病历记录评分病人/家属已签手术同意书，病人及医院均有条件但未及时行PCI者扣20分到达医院后使用即刻受体阻滞剂住院期间有无使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）10查阅病历是否详细记录受体阻滞剂的适应证与禁

3、忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物 住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）10查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分血脂评价与管理血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用

4、他汀类药物进行强化降脂治疗10查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。未进行血脂检查扣5分；有检查无血脂评价者扣2分，对异常者未采取干预措施扣5分提供急性心肌梗死患者的健康教育为患者提供急性心肌梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症）10查阅病历有无为患者提供冠心病咨询与健康教育的记录无健康辅导建议扣5分；无控制危险因素等方面的健康教育扣5分必要时转院需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院10查阅病历明确是否在规定时间内完成转院根据延误转院时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未转院扣3分临床路径与单病种质控评估细则心力衰竭评估项目评估要素分值评估方法评分标准实施左心室功能评

5、价住院期间有无行胸片、心脏彩超评价LV功能10查阅病历是否在规定的时间完善LV功能评价，必要时加用NYHA分级未行LV功能评价扣10分。到达医院后即刻使用利尿剂，有低血钾者要及时补钾住院期间有无使用利尿剂（有适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录利尿剂的适应证与禁忌证。未按规范使用利尿剂扣15分（有禁忌症除外）到达医院后即刻使用受体阻滞剂住院期间有无使用受体阻滞剂（适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录受体阻滞剂的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）住院期间

6、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂(ARB）药物，有无明确适应证、禁忌证15查阅病历是否详细记录ACEI、ARB药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分（有禁忌症不扣分）出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂出院时有无继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（适应证，无禁忌证）15查阅病历有无使用相关药物缺少一种药物扣3分，未使用一种相关药物扣15分应用非药物治疗住院期间使用非药物治疗（符合适应证）10查阅病历有无非药物治疗未应用非药物治疗扣10分基础心脏疾病

7、的治疗治疗基础心脏疾病15查阅病历为治疗基础心脏疾病扣15分；提供心力衰竭的健康教育为患者提供心衰的健康教育5查阅病历有无为患者提供健康教育的记录无控制危险因素如限盐、控制液体入量、适量饮食等方面的健康教育扣5分， 临床路径与单病种质控评估细则社区获得性肺炎评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊接诊处理时间10医嘱时间与入院时间普通患者入院2小时、重症患者入院30分钟未处理扣10分严重程度评估10体温、呼吸、血压、血气分析、胸部X片或CT、血氧饱和度、有创性检查病程记录中根据病情需要及医院条件，缺少一项扣1分诊断疾病诊断5诊断依据是否充分病程记录诊断依据不充分扣5分病原学诊断15医嘱时间与入

8、院时间入院24小时内未采集血或痰培养及药敏扣15分治疗入院4-8小时内抗菌药物治疗10医嘱时间与入院时间入院4-8小时内未接受抗菌药物治疗扣10分抗菌药物选择10初始抗菌药物选择不符合社区获得性肺炎诊断和治疗指南酌情扣分10目标抗感染药物的治疗选择（症状明显改善可不调整抗菌素）病原菌明确后未调整治疗方案扣10分（临床治疗有效者除外）初始治疗后评价5体温及呼吸道症状入院2-3天内未对治疗效果进行评估扣5分抗菌药物疗程（用药天数）5热退和主要呼吸道症状明显改善后35天减药或停药（特殊病原体导致的感染可延长治疗时间）未及时减药或停药扣5分健康教育为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育5提供戒烟咨询对吸烟

9、患者未记录戒烟咨询扣5分5提供肺炎的健康教育未记录肺炎健康教育扣5分出院符合出院标准出院10出院标准：症状好转，体温正常超过72小时。影像学提示肺部病灶明显吸收。及时出院（7-14天）符合出院标准未及时出院扣10分临床路径与单病种质控评估细则急性脑梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊流程神经内科医师接诊时间15分钟4查阅病历有无记录神经内科专科医师处置患者的诊治过程未记录神经内科医师接诊过程扣4分入院时及出院前至少进行2次神经功能缺损评估6查阅病历有无NIHSS量表、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表或斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS)；昏迷患者采用Glasgow量表入院时及出院

10、前神经功能缺损评估各占3分，每缺1次扣3分，使用何种量表由各医院自行决定；死亡患者可仅在入院时进行1次神经功能缺损评估。45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查15查阅病历有无患者急诊头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图等项检查资料的记录。头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图各占5分，每缺1项扣5分。静脉溶栓应用的评估实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与

11、禁忌证8查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。静脉溶栓适应证、禁忌证各占4分，每缺1项扣4分，未评价者扣8分。应用静脉rt-PA(4.5h内)或尿激酶（6h内）治疗4查阅病历有无相应医嘱，病程记录有无溶栓记录。有医嘱但无相应病程记录者扣4分到院48小时内抗血小板治疗不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予抗血小板药物；溶栓治疗者抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分吞咽困难评价吞咽困难评价（排除病例包括症状缓解、禁食、昏

12、迷、呼吸困难等）10查阅病历是否有应用一定的方法对患者的吞咽功能进行评价，具体方法由各医院自行决定有医嘱无评价记录者扣5分。属于排除病例者无吞咽困难评价不扣分。血脂评价与管理血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗10查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。未进行血脂检查扣10分；有检查未分析者扣2分，异常者未采取干预措施扣3分。住院1周内接受血管功能评价住院1周内接受血管功能评价，包括MRA、CTA、TCD、颈动脉彩超、DSA等10查阅病历有无进行血管功

13、能检查，包括MRA、CTA、TCD、DSA或颈动脉彩超（至少包含其中1项），并对检查结果进行分析未行血管功能检查者扣10分；有检查未分析者扣3分。预防深静脉血栓（DVT）对于瘫痪重，长期卧床患者应重视预防DVT及肺栓塞，采用一定的干预措施或药物进行预防3查阅病历有无记录发生DVT的危险因素，并采取一定的预防措施有DVT形成的危险因素未记录者扣2分，未干预者扣1分康复评价与实施由康复医师/技师进行康复前评估，并实施康复治疗7查阅病历有无康复前评估，有无康复治疗医嘱及记录未做康复评估扣2分；适宜行康复治疗但未开展者应在病历注明原因，否则扣7分为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询与

14、脑梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症）7查阅病历有无为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的记录无戒烟宣传、建议扣3分；未开展脑梗死的健康教育扣4分。出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷4查阅出院医嘱有无处方口服抗血小板药物对使用阿司匹林或氯吡格雷有禁忌者未在病历中记录扣4分出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂出院时伴有房颤的脑梗死患者应口服抗凝剂（如华法林）进行治疗2查阅出院医嘱有无处方口服抗凝剂应该使用抗凝剂而未处方者扣2分；对使用抗凝剂有禁忌者在病历中未记录扣2分临床路径与单病种质控评估细则髋、膝关节置换术评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前功能

15、评估结果10术前有功能评估结果术前功能评估结果未记载或不完整，缺项者按比例扣分，最多扣10分术前确认手术类型5术前确认为首次，二次，或翻修，或高难复杂手术术前未确认为首次，二次，或翻修，或高难复杂手术者扣5分抗菌素应用抗菌素的选择5预防性抗菌素的选择非首选使用第一、二代头孢菌素者扣5分术前使用抗菌素5手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用者扣5分除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素5手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用者扣5分抗菌素使用疗程5术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使用抗菌药者扣5分除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者预防深静脉血栓形

16、成预防深静脉栓塞5有预防深静脉栓塞用药医嘱没有预防深静脉栓塞用药医嘱者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌症者抗凝药使用疗程5抗凝药使用不少于7-10天抗凝药使用少于7-10天者扣5分手术出血控制单侧手术输血量5单侧手术输血量400ml单侧手术输血量400ml者扣5分康复治疗进行术后康复治疗10病历记录中有相关信息病历记录中没有相关信息记录者扣10分除外因术前伴内科病而不适宜康复治疗者内科原有疾病治疗内科原有疾病治疗5病历记录中有对内科原有疾病评估与治疗的信息。病历记录中没有对内科原有疾病评估与治疗的信息记录，扣5分。并发症控制术后并发症3无深静脉血栓或肺栓塞发生深静脉血栓或肺栓塞者扣3分3无感染

17、发生感染者扣3分2无其他并发症发生其他并发症者扣2分健康教育髋、膝关节置换术的健康教育10为患者提供髋、膝关节置换术前、术后的健康教育护理记录中没有相关信息者扣10分手术切口手术切口愈合情况7手术切口甲级愈合手术切口非甲愈合者扣7分住院时间住院天数10住院21天内出院住院21天后出院者，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外术后转科者临床路径与单病种质控评估细则冠状动脉旁路移植术评估项目评估要素分值评估方法评分标准手术前的评估实施手术前的危险评估5根据病人年龄、性别、LVEF、有无合并症等进行病人术前危险评估，以危险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。五术前危险评估的扣5分。手术前的准备术前

18、完成冠状动脉造影术。术前一周应用低分子肝素钙及硝酸酯类扩血管药物。5查阅病历有无冠状动脉造影记录，以及用药情况。无冠状动脉造影扣3分，未用低分子肝素钙及硝酸酯类扩血管药物扣2分。手术适应症1、狭窄大于50%的左主干或类左主干病变2、冠状动脉三支病变狭窄大于75%3、冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能者4、心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手术矫治者5、介入治疗后再狭窄或并发症者5符合以上任一项即有手术适应症。无有手术适应症扣5分。急诊手术指征1、不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死2、严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险3、急性心肌

19、梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁4、PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效者5、CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等15如行急诊手术，查阅病历是否具有急诊手术指征。有技术条件，且有急诊手术适应症但未及时急诊手术的扣15分。使用乳房内动脉（胸廓内动脉）术中应用乳房内动脉（胸廓内动脉）10查阅手术记录有无应用乳房内动脉（胸廓内动脉）符合条件但未应用乳房内动脉（胸廓内动脉）者扣10分。预防性抗菌药物选择与应用

20、时机手术前1h开始使用，加2.5分；手术超时3h追加1次，加2.5分；术后72h内结束使用，加2.5分；术后72h之后继续使用，加2.5分。5根据医嘱记录，核实抗菌药物选择与应用时机未根据规范使用抗菌药物扣5分。术后活动性出血或血肿的再手术术后有无再次开胸止血手术。5查阅病历有无再次开胸止血。有再次开胸止血者扣5分。手术后并发症治疗围手术期心肌缺血心电图示新发心肌缺血或心梗。5查阅病历术后心电图有无新发心肌缺血或心梗。有术后新发心肌缺血或心梗者扣5分。心律失常术后出现室早或室上性心动过速。5查阅病历有无心电图记录室早或室上性心动过速。有心电图记录室早或室上性心动过速者扣5分深层或腔隙内感染术后

21、出现胸骨后感染5查阅病历有无术后出现胸骨后感染。出现术后胸骨后感染扣5分。神经系统功能紊乱术后出现脑梗。5查阅病历有无术后出现脑梗术后出现脑梗者扣5分。其他出院出现脑出血、静脉栓塞等并发症。5查阅病历有无出现脑出血、静脉栓塞等并发症。术后出现脑出血、静脉栓塞等并发症者扣5分提供冠状动脉旁路移植术的健康教育1、合理饮食、控制高血脂和高血糖，饮酒者戒酒、控制并测量体重。2、训练呼吸功能，戒烟、预防呼吸道感染。3、控制冠心病的临床症状（心绞痛等），按时服药，术前5-7天停口服抗血小板药物，调整药物剂量。4、抗血小板治疗，保持搭桥血管通畅。5、合理用药（抗生素等），预防并发症。6、出院宣教（上述相关内

22、容），适当运动，定时复诊。15查阅病历未开展健康教育，缺一项扣2分，最多扣15分。切口/甲愈合切口愈合情况5查阅病历切口非/甲愈合，扣5分。住院21天内出院住院天数情况5查阅病历住院超过21天，每超1天扣0.1分，最多扣5分。临床路径与单病种质控评估细则股骨干骨折评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前骨折分类5术前骨折分类（分类方法以教科书为准）术前没有骨折分类记录扣5分术前手术计划5术前手术计划术前没有明确手术计划扣5分抗菌素应用抗菌素的选择5预防性抗菌素的选择非首选使用第一、二代头孢菌素扣5分术前使用抗菌素5手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用扣5分（改为2小时）除外诊

23、断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素5手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用扣5分抗菌素使用疗程5术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使用抗菌药扣5分（改为57天，特别是股骨干切开复位患者）除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者预防深静脉血栓形成预防深静脉栓塞5有预防深静脉栓塞用药医嘱没有预防深静脉栓塞用药医嘱者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌症者抗凝药使用疗程5抗凝药使用不少于7-10天没有使用7-10天的抗凝药扣5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注手术出血控制手术输血量5手术输血量不超过400ml手术输血量超过400ml扣5分（改为800ml）康复

24、治疗进行术后康复治疗10病历记录中有相关信息病历记录中没有相关信息记录者得分（扣5分）除外因术前伴内科病而不适宜康复治疗者内科原有疾病治疗内科原有疾病治疗5病历记录中有对内科原有疾病评估与治疗的信息。病历记录中没有对内科原有疾病评估与治疗的信息记录扣5分并发症控制术后并发症4无深静脉血栓或肺栓塞出现深静脉血栓或肺栓塞者扣4分除外有血栓病史及血液疾病4无感染出现感染扣4分（指伤口局部感染，扣2分）除外全身潜在感染性疾病2无其他并发症有其他并发症扣2分（扣1分）健康教育股骨干骨折的健康教育10为患者提供股骨干骨折术前、术后的健康教育护理记录中没有相关信息扣5分手术切口手术切口愈合情况10手术切口甲

25、级愈合手术切口非甲级愈合扣5分住院时间住院天数10住院16天内出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外术后转科者临床路径与单病种质控评估细则计划性剖宫产评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前能否耐受评估10查阅术前各项检查及结果，包括:三大常规、凝血四项、肝肾功能、B超、心电图、胎心监测等术前检测相关项目未记录或不完整，每缺一项扣2分，最多扣10分术前确定手术方式5术前确定手术方式，有无禁忌症。 无术前记录手术方式、适应症及无禁忌症扣5分。术前准备5上级医生查房、与家属谈话并签字、术前小结、术前医嘱、麻醉访视每缺一项扣1分抗菌素应用抗菌素的选择4预防性抗菌素的选

26、择非首选使用第一代头孢菌素者扣4分术前使用抗菌素4手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用者扣4分除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素4手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用者扣4分抗菌素使用疗程3术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使用抗菌药者扣4分除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者新生儿处理出现新生儿异常情况时的处理5查阅病历记录中新生儿出生后状况，有异常情况时请儿科及相关科室医生会诊。未记录新生儿出生后状况，有异常情况未及时请儿科及相关科室医生会诊，扣5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注出血量产后第一、二天病程记录产后出血量。分娩记

27、录有产时和产后2小时出血量。护理记录有24小时出血记录10查阅分娩记录、病程记录、护理记录，核对出血量记录是否完整准确。出血量记录不及时、不准确，扣5分。无24小时出血量记录，扣5分。换药、拆线换药时间及伤口愈合情况10术后4、24小时，分别换药。切口I级愈合病历中没有记录术后4、24小时分别换药扣5分。切口级愈合扣2分，级愈合扣5分。出院标准出院前复查血、尿常规、子宫及附件B超、恶露量、婴儿一般情况10病历记录体温、复查血、尿常规、恶露量。复查子宫及附件B超。婴儿一般情况。病历中没有记录体温、复查血、尿常规结果、恶露量。子宫及附件B超复查结果。婴儿一般情况。每缺一项扣2分。并发症控制术中、术

28、后并发症4术中羊水栓塞发生术中羊水栓塞，处理不当者扣4分4术后大出血发生术后大出血，处理不当者扣4分2其他感染等并发症发生其他并发症者扣2分健康教育剖宫产术相关的健康教育10为患者提供剖宫产术前、术后的健康教育病历记录中没有健康教育相关信息者扣10分住院时间住院时间长短10一般情况下，住院时间不超过7天无特殊原因，住院时间超过7天时，每超1天扣2分，最多扣10分临床路径与单病种质控评估细则子宫平滑肌瘤评估项目评估要素分值评估方法评分标准手术前检查血尿常规3查阅病历缺一项（血或尿常规）扣1.5分分泌物检查3缺阴道分泌物常规结果扣3分肝肾功能2缺一项（肝或肾功能）扣1分凝血四项2缺凝血四项结果扣2分感染筛查3缺一项（乙肝两对半或丙肝抗体或艾滋病筛查或梅毒筛查）扣.分心电图2缺心电图扣分X-胸片2缺胸部正位片扣分TCT/CCT3缺宫颈TCT/CCT结果扣3分术前准备阴道准备4查阅医嘱是否有阴道准备术前无天阴道准备扣4分其他准备3查阅医嘱是否有备皮