科室抗菌药物管理记录本.docx

1、科室抗菌药物管理记录本抗菌药物管理应用工作记录本 科室 年份 使用说明1、本手册内容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据， 必須按时如实填写.2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查， 每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定， 并于次月1-5日将记录本上报医务科审査.5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页. 科抗菌药物临床应用管理小组组成组长：成员 ： 职责：1、负责贯彻落实关于抗菌药

2、物临床合理应用的各项规章制度。2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及 考核工作。4、检查落实科室抗菌药物合理应用责任状执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。5、上报有关抗菌药物不良反应事件。6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。 抗谢药物临床应用管理制度目录1、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通知卫办医政发【2009】38号2、卫生部抗菌药物临床应用的指导原则3、卫生部抗菌药物临床应用管理办法4、卫

3、生部2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案5、抗菌药物临床应用管理规范6、抗菌药物分级管理办法7、（I类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定8、抗菌药物处方管理规定9、抗菌药物处方专项点评制度10、围手术期抗菌药物临床应用管理规定抗菌药物临床合理应用责任状为进一步巩固2016年我院抗菌药物临床应用专項整治活动成果，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部2012年全国杭菌药物临床应用专項整治活动方案的要求，特签订我院抗菌药物床合理应用责任状，各科室主任作为本科室案一责任人，并向院长及全院员工承诺如下：一、认其

4、贯彻落实卫生部、省市卫生行玫部门有关抗菌药物临床合理应用的法律 法规和规范性文件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物合理应用与医院等级评审工作等紧密结合起来。二、科主任对本科室抗菌药物应用的合理性负责，科室质量管理小组要经常检查本科室抗菌药物的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现象，及时纠正，持续改进, 并记录在科室抗菌药物应用管理工作记录本上。三、临床医师必須严格按照抗菌药物临床合理应用的各項规定使用抗菌药物；不允许出现越级、越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停用、更換、以及超说明书范围使用抗菌药物时，必須在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签字。四、严格掌握特殊

5、使用级抗菌药物用药指征，若需使用，经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可使用，同时在病程记录中阐明用药依据。五、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检驗样本送检率30 %。六、本科室门诊病人抗菌药物使用率20 %。七、本科室住院病人抗菌药物使用率60 %。八、抗菌药物使用强度毎百人天 40DDDs。九、对手术科室清洁手术的要求：1、清洁手术病人预防使用抗菌药物比例不超过30 %2、所有清洁手术预防使用抗菌药物给药时机控制在术前30分钟至2小时，并严格符合清洁手术围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定。3、清洁手术预防用抗菌药物品种

6、选择要合理（按38号文件和杭菌葯物临床应用指导原则要求)。4、清洁手术预防用药除38号文件规定的情况外，不得联合用药；5、清洁手术病人預菌使用抗菌药物时间不超过24小时；超过24小时要有充分的继续用药理由并记录在病程记录中。6、严格抗菌药物分级管理。十.认真执行抗菌药物临床应用指导原则，严格指征使用抗菌药物，定期组织开展本病区抗菌药物临床应用监测与评估，掌握本科室（病区）抗菌药物的耐药情况和使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，指导抗菌药物临床应用。十一.加强抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检与检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。十二.及时、准确地按照规定向医院填报抗菌药物临床应

7、用中的相关数据信息。十三.认真配合医院对以下抗菌药物临床应用异常情况进行分析和评价，医院并根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良反应的抗菌药物。十、介入诊断病人不得预防使用抗菌药物。十一、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物的要求。十二、惩处办法（一）负责建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对临床科室或医疗组及医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的三级医生和责任医师进行诫勉谈话，情况严重的予以

8、通报等处理。（二）医院负责对有下列情形之一的，责令限期改正，并处以相应罚款：科室未按规定监管抗菌药物临床使用情况，抗菌药物临床应用管理混乱的；未按规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理的；发现在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；违反抗菌药物管理办法相关规定造成严重后果的。（三）医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权等相关处罚。（四）将抗菌药物临床应用情况纳入科室负责人任用考核指标；将抗菌药物临床应用情况作为科室评价重要指标。考核不合

9、格的，视情况对科室作出评价不合格处理，撤销科主任或三级医生任职资格。（五）医师出现以下情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；使用未经批准抗菌药物的；索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；违反药品管理法其他规定的。（六）药师出现以下情形之一的，按照药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开

10、除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：违反药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；违反药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；违反药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；违反药品管理法其他规定的。十三、本责任书一式两份，签字生效。本责任书如与国家法律法规不一致的，以国家法律法规为准。本责任书签订之日起生效。若遇责任人岗位变动，须重新签订此责任书。医院抗菌药物临床应用管理工作组组长签名：责任科室：科主任签名： 二零一九年月日 1月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果1

11、.通过整改抗生素使用合理、规范；2.严格控制了特殊级抗生素使用。本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例76例，出院病人抗生素使用率30%，未超过医院限定的使用率，门诊使用率9.13%，20%使用率；2.抗生素使用病例中以呼吸道感染和肠道感染病例为主；3.呼吸道感染病例使用特殊级抗生素（头孢比肟）较多；4.使用强度过高，超过医院限定使用强度。原因分析1.本月我科收治呼吸道感染病人较多，是使用强度增高直接原因；2.个别医生对特殊级抗生素使用指证把握不严格。整改措施1.严格限制把握特殊级抗生素使用指征；2.严格特殊级抗生素使用和审批程序。3.降低特殊级抗生素使用率。抗菌药物管理小组意见1.加强抗生素

12、使用规范；2.降低特殊级抗生素使用率。组长签字： 年 月 日 2月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果1.特殊级抗生素使用减少；2.加强了特殊级抗生素使用和审批程序。3.降低特殊级抗生素使用率。本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例54例，出院病人抗生素使用率32%，未超过医院限定的使用率，门诊使用率8.06%，20%使用率；2.抗生素使用病例中仍以呼吸道感染病例为主；3.呼吸道感染病例使用限制级抗生素较多；4.使用强度仍较高，超过医院限定使用强度。5.微生物标本送检率未达标。原因分析1.本月我科收治呼吸道感染病人仍高于上月，是使用强度增高直接原因；2.脑血管病病人并发呼吸道感染病例增加

13、，使抗生素使用率增加。 整改措施1.严格限制把握限制级抗生素使用指征；2.降低限制级抗生素使用率；3.提高微生物标本送检率。抗菌药物管理小组意见1.加强抗生素使用规范；2.降低限制级抗生素使用率。3.提高微生物标本送检率。 组长签字： 年 月 日 3月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果1.通过整改抗生素使用较规范；2.严格控制了限制级抗生素使用；3.微生物标本送检率提高。本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例66例，出院病人抗生素使用率34.28%，未超过医院限定的使用率；门诊使用率4.53%，20%使用率；2.抗生素使用病例中仍以呼吸道感染病例为主；3.呼吸道感染病例使用限制级抗生素

14、较多；4.使用强度较高，超过医院限定使用强度。原因分析1.本月我科收治呼吸道感染病人多于上个月，是使用强度增高直接原因；2.个别医生对限制级抗生素使用指证把握不够严格。整改措施1.严格限制把握级抗生素使用指征；2.降低抗生素使用强度。抗菌药物管理小组意见1.加强抗生素使用规范；2.降低限制级抗生素使用率。3.提高微生物标本送检率4.争取做药敏试验加强抗生素选用合理性。 组长签字： 年 月 日 4月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果1.抗生素使用较规范；2.抗生素使用强度降低；3.微生物标本送检率增加；4.药敏试验增加。本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例55例，出院病人抗生素使用率2

15、9%，未超过医院限定的使用率；门诊使用率3.22%，20%门诊使用率；2.抗生素使用病例以呼吸道感染病例为主；3.抗生素使用合理；4.抗生素使用强度降低。 原因分析1.本月加强了微生物标本送检，提高了抗生素使用合理性；2.严格把握抗生素使用指证，使用率和使用强度降低。 整改措施1.严格限制把握抗生素使用指征；2.进一步降低抗生素使用率。抗菌药物管理小组意见1.加强抗生素使用规范；2.降低抗生素使用率。 组长签字： 年 月 日5月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果1.通过整改抗生素使用合理、规范；2.严格控制了抗生素使用率和使用强度。本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例56例，出院病人

16、抗生素使用率58%，超过医院限定的使用率；门诊使用率1.92%，20%门诊使用率；2.抗生素使用病例中以呼吸道感染、肠道感染病例为主；3.抗生素率增加；4.使用强度明显下降。原因分析1.本月我科收治呼吸道感染病人和消化道病人较多，特别是肠道病感染多，是使用率增加的直接原因；2.抗生素使用指征把握严格，使用强度进一步下降。整改措施1.严格把握抗生素使用指征，合理使用抗菌药物；2进一步.降低抗生素使用率。抗菌药物管理小组意见1.加强抗生素使用规范；2.进一步降低抗生素使用率。 组长签字：年 月 日6月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果1.通过整改,能严格把握用药指征,合理使用抗生素；2.抗

17、生素使用率和使用强度降低。本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例54例，出院病人抗生素使用率31.50%，不超过医院限定35%的使用率；门诊使用率1.20%，20%门诊使用率；2.抗生素使用病例中以呼吸道感染和脑血管病并发肺内感染、肠道感染病例为主；3.抗生素使用率和使用强度明显下降。 原因分析1.本月我科收治的呼吸道感染病人减少，是抗生素使用率明显下降的直接因素；2.严格控制特殊级和限制级抗生素使用指征，使用强度也进一步下降。 整改措施1.继续控制特殊级和限制级抗生素合理使用；2.进一步降低抗生素使用率和使用强度不超标。抗菌药物管理小组意见1.继续坚持合理使用抗菌药物；2.继续保持抗生素使用

18、率和使用强度不超标。 组长签字： 年 月 日 7月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例56例，出院病人抗生素使用率37.5%，不超过医院限定60%的使用率；门诊使用率18.2%，20%门诊使用率；2.我科对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但对限制使用级的抗菌药物使用率偏高，可能与科室病人特殊性相关；3.存在个别无明显指征及预防用药；原因分析1.部分人员使用抗菌药物随意性较大，部分存在无指征使用的问题。2.低年资医师专业知识有限，对使用抗菌药物不能合理掌握适应证及用法3.对科室抗菌药物的限制水平不了解，对整体使用率没有认识，不能认识

19、到抗菌药物管控的重大意义。整改措施1为了合理应用抗菌药物，有效地控制感染，避免菌群失调及防治药物的毒副作用，加强抗菌药物的使用规范，提高医疗质量，降低药品不合理支出费用，对抗菌药物的合理使用加强管理，加强抗菌药物合理使用监察及熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应。2切实加强科室临床医师合理使用抗菌药物的宣传教育与知识培训，让医师掌握抗菌药物抗菌谱、适应症、禁忌症、联合使用及预防使用的指征、细菌学、药效学、药动学、药物经济学等相关知识。抗菌药物管理小组意见 组长签字： 年 月 日8月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例71例，出院病人抗生素

20、使用率36.2 %，不超过医院限定60%的使用率；门诊使用率16.1 %，20%门诊使用率；2.病历中抗菌药物使用依据及相关记录不够详细；3.在抗菌药物的使用上存在一定的随意性和盲目性，由于我院的条件有限，对患者进行病原微生物检测的阳性率低，致使在抗菌药物的使用上存在一定的盲目性。原因分析1.我科很多心衰患者合并有呼吸道感染。2.抗菌药物的三级管理制度实施不到位。3.科室制度、考核不到位、发现问题科室反馈不到位整改措施1.抗菌药物使用应在病历记录中体现其使用依据及相关使用记录，上级医师指导使用记录等；2.加强微生物送检率，严格根据药敏试验选择抗菌药物，减少经验用药及盲目用药。3结合抗菌药物临床

21、应用指导原则及抗菌药物临床应用管理办法的实施，在科室内切实加强合理使用抗菌药物的考核工作。抗菌药物管理小组意见 组长签字： 年 月 日9月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例56例，出院病人抗生素使用率32.7%，不超过医院限定60%的使用率；门诊15.9 %，20%门诊使用率；2.抗菌药物应用指征本明确。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽，抗菌药物容易被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。3.经验用药过多。临床诊断为某部位感染，但相应病

22、原学检查、药敏实验结果未明确即进行抗菌药物治疗，容易造成耐药形象发生。原因分析1.临床医师的意识及观念还未完全转变；2.对疾病诊断分析判断水平有待提高；3.对抗菌药物的适应症掌握不好；4.未认真学习抗菌药物临床应用指导原则；整改措施1.对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。2.加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。3.ICU患者不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。门诊患者要以口服给药为主。为避免

23、抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。抗菌药物管理小组意见 组长签字： 年 月 日 10月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例67例，出院病人抗生素使用率32.7 %，不超过医院限定60%的使用率；门诊使用率13.7%，20%门诊使用率；2.品种选择不合理；3.联合使用抗菌药物的情况较多；4.围术期预防性使用抗菌药物现象普遍，且预防性使用抗菌药物用量较大、用药时机不恰当、I类切口手术预防用药时间较长；5.部分抗菌药物使用适应证不明确；6.医师经验用药普遍，病原学送检率低；原因分析1.

24、经验用药（不重视病原学检查）；2.联合用药不当（不重视抗菌药物的药效学特点）；3.怕承担风险（随意扩大预防性用药的范围，在手术前、后长时间大剂量地使用抗菌药物）；4.药师与医师、患者沟通不到位；整改措施1.完善院内感染管理和临床微生物检验室同时参与抗菌药物临床应用管理，发挥多学科支撑作用；2.药剂科对医务人员进行抗菌药物应用管理知识培训；抗菌药物管理小组意见 组长签字： 年 月 日11月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题1.本月抗生素使用病例76例，出院病人抗生素使用率35.7 %，不超过医院限60%的使用率；门诊14.9 %，20%门诊使用率；2.抗菌药物越级使用问题

25、突出；3.超抗菌谱用药，用药频次不适宜，单次剂量不适宜；用药疗程过长；4.联合用药无指征、联合用药选药不适宜；5.细菌送检率低；原因分析1、临床医师的意识及观念还未完全转变；2、对疾病诊断分析判断水平有待提高；3、对抗菌药物的适应症掌握不好；4、未认真学习抗菌药物临床应用指导原则；整改措施1、加强抗菌药物临床合理应用知识的培训与考核培训；提高临床医师的意识，转变观念。2、落实对制度的执行情况；3、医务科、药剂科、医疗办联合加大督查力度；4、每月及时反馈督查结果；5、认真总结存在的问题并提出整改措施；抗菌药物管理小组意见 组长签字： 年 月 日12月份抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月

26、检查存在问题1.本月抗生素使用病例69例，出院病人抗生素使用率32.6 %，不超过医院限定60%的使用率；门诊使用率18.3 %，20%门诊使用率；2.无更换抗生素药物的临床指征或实验室诊断3.更换药物无依据，无病程记录4.局部庆大冲洗膀胱（术后导尿）5.应用抗菌药物治疗疗程不规范、病程记录不及时；更换及停止抗菌药物，病程记录未说明理由；6.抗菌药物治疗时用法不规范，如疗程过长、频次不规范；7.用于预防应用的抗生素选用不合理（如选药起点过高，时间不当）；8.微生物学检查太少，经验用药为主，特别是限制抗菌药物。原因分析1.抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由。这一问题本身没有较高技术

27、上的要求，仅仅是需要临床医师及时记录，但却广泛存在，这说明全院临床医师对与抗菌药物相关的记录重视不够。2.临床医师相关知识不足，无法写出相关理由。3.病程记录敷衍，流于形式。4.患方无相关的认识，有的甚至反感、不配合留取标本，认为留取标本送检查多此一举，是医院变相收费的伎俩。整改措施1、组织科室人员认真学习抗菌药物使用指征、选择原则等知识，加强对病程记录中抗菌药物使用、更换、停用等相关内容书写必要性的认识，及时记录；2、组织科室人员学习抗菌药物使用相关文件，根据药物半衰期、药代动力学等内容个体化用药，尤其是要注意特殊患者的用药剂量及用药频次；3、组织科室人员学习抗菌药物应用疗程相关内容，并认真结合病历文书书写规范学习规范记录抗菌药物应用的相关内容；4、加强临床和微生物检验科的交流，必要时组织培训，提高病原菌学标本的质量，优化送检环节，尽量提高阳性率；6、组织有关抗菌药物的健康教育，提高患者和社会公众对滥用抗菌药物后果的认识，自觉主动配合医师的治疗并起到监督作用。抗菌药物管理小组意见 组长签字： 年 月 日