老年护理实践指南试行版.docx

1、老年护理实践指南试行版附件2老年护理实践指南（试行）第1章 常见老年综合征护理一、衰弱二、认知障碍三、睡眠障碍四、视听障碍五、头晕与晕厥六、谵妄七、慢性疼痛八、营养不良九、尿失禁十、便秘十一、跌倒十二、压力性损伤第2章 常见老年疾病护理一、高血压二、冠心病三、急性心肌梗死四、心力衰竭五、慢性阻塞性肺疾病六、肺炎七、呼吸衰竭八、脑卒中九、帕金森氏病十、糖尿病十一、胃食管反流病十二、尿路感染十三、慢性肾功能衰竭十四、骨质疏松十五、贫血十六、类风湿性关节炎十七、白内障十八、瘙痒症第3章 常见老年心理问题护理一、焦虑二、抑郁三、孤独第4章 常用老年护理技术一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量

2、四、有创血压监测五、心电监测六、皮下注射七、肌内注射八、静脉采血九、血糖监测十、静脉留置针穿刺十一、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护十二、氧气吸入十三、家庭氧疗十四、雾化吸入十五、有效排痰十六、口咽通气管放置十七、人工气道固定十八、气管插管护理十九、吸痰二十、留置胃管二十一、鼻饲二十二、胃造瘘护理二十三、肠造口护理二十四、留置导尿二十五、尿管维护二十六、灌肠二十七、肛管排气二十八、糖尿病足护理二十九、尿标本采集三十、粪便标本采集三十一、痰标本采集三十二、伤口换药三十三、口服给药三十四、皮肤给药三十五、眼内给药三十六、耳内给药三十七、鼻腔给药三十八、口腔给药三十九、阴道给药四十、阴道冲

3、洗四十一、直肠给药四十二、冷敷疗法四十三、热敷疗法四十四、助行器使用四十五、轮椅使用四十六、膈下腹部冲击法四十七、心肺复苏四十八、非同步电除颤第5章 老年康复护理一、个人卫生清洁训练二、穿衣训练三、进食训练四、偏瘫患者良肢位摆放五、床上运动六、关节活动度训练七、转移训练八、平衡训练九、步行训练十、言语训练十一、认知训练十二、心肺功能训练十三、骨盆底肌群训练十四、肠道功能训练第6章 老年安宁疗护一、老年临终舒适照护二、老年临终哀伤辅导第7章 居家照护者指导与支持一、居家照护能力评估与指导二、居家照护者沟通技能指导三、居家照护者压力疏解与社会支持附录表AP（供参考使用）附录A Fried衰弱评估方

4、法附录B Barthel指数评定量表附录C 意识模糊评估法（confusion assessment method,CAM）附录D 修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R）附录E 数字评分法（numeric rating sale,NRS）附录F 老年人营养不良风险评估表 附录G 老年人跌倒风险评估表附录H Morse跌倒风险评估量表附录I 托马斯跌倒风险评估表（St Thomass Risk Assessment tool, STRATIFY ）附录J Braden压疮评估量表附录K Norton压疮评估量表附录L Waterlow压疮评估量表附

5、录M 压力性损伤分类附录N 老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale, GDS-15)附录O 糖尿病足的Wagner分级法附录P 洼田饮水试验第1章 常见老年综合征护理老年综合征是指老年患者由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群。常见的老年综合征有衰弱、认知障碍、睡眠障碍、视听障碍、头晕与晕厥、谵妄、慢性疼痛、营养不良、尿失禁、便秘、跌倒及压力性损伤等。一、衰弱（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、用药史及跌倒史。2.评估意识状态、疲乏、肌力、活动能力、饮食状况及跌倒风险。3.评估居住环境及生活方式。4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。

6、（二）护理要点。 1.可参照评估量表判定衰弱程度（附录A Fried衰弱评估方法）。 2.补充热量30 kcal/（Kgd）、蛋白质1.01.2g/（Kgd）、维生素及适量膳食纤维。3.根据耐受情况，协助其进行慢跑、增加行走速度、站立-行走及太极拳等运动。4.提供安全环境，放置防跌倒警示标识，采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。5.根据衰弱状况给予相应生活照护。6.与医疗团队及照护者共同制订医护照料计划，并协助执行。（三）指导要点。1.告知补充足够的热量、蛋白质、维生素、膳食纤维及合理运动的重要性。2.告知预防跌倒的重要性及措施。3.指导居家老年患者纠正吸烟、饮酒及久坐等不良生活方式。4.

7、指导每年进行健康体检。（四）注意事项。1.根据耐受程度安排运动量和运动形式，运动中做好安全防护。2.老年肥胖者体重下降速度不宜过快。3.长期卧床者，采取措施预防压力性损伤（详见第1章十二压力性损伤）。二、认知障碍认知障碍包含轻度认知障碍及痴呆（含阿尔茨海默病、血管性痴呆等）。（一）评估与观察要点。1.了解认知障碍的程度、患病类型、用药史及家族史。2.评估意识状态、活动能力、吞咽能力、排泄及睡眠状况。3.评估居家护理环境。4.评估社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.日常生活照护。（1）可参照评估量表判定自理程度（附录B Barthel指数评定量表）。（2）提供日常生活能力训练，

8、安排做力所能及的事情。（3）控制每次进食量，吞咽障碍者，做好相应护理（详见第5章三进食训练）；进餐中观察食欲、食量、咀嚼、呛咳及噎食的表现，噎食发生时，及时处理（详见第4章四十六膈下腹部冲击法）。（4）协助大小便失禁者定时如厕，做好会阴及肛周皮肤卫生。（5）协助睡眠障碍者白天适当活动。2.精神行为问题管理。（1）观察精神行为问题的表现、持续时间、频次及潜在的隐患。（2）寻找可能的原因或诱发因素，制订相应的预防及应对策略。（3）发生精神行为问题时，以理解和接受的心态去应对和疏导，避免强行纠正及制止。（4）首选非药物管理措施，无效时与医生沟通，考虑药物干预。3.安全防护。（1）放置防跌倒警示标识，

9、采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。（2）放置防走失警示标识，加强巡视，将紧急联系人电话放于老年患者不易丢失处。（3）管理好电源、热源、易碎物品、锐利物品及药品。（4）发生噎食时，采取膈下腹部冲击法（详见第4章四十六膈下腹部冲击法）。4.遵医嘱给药，居家宜分格摆药或用不同颜色进行区分，防止漏服及错服，观察用药后疗效及不良反应。5.与其交流时放慢语速、语调平和，用简单易理解的词语，给予充足的反应时间。6.与医疗团队及照护者共同制订认知训练计划，并协助执行。7.对于卧床者，给予基础护理，并采取措施预防压力性损伤等并发症（详见第1章十二压力性损伤）。8.定期在社区开展认知障碍健康教育，提高公众对

10、相关知识的知晓率。（三）指导要点。1.告知照护者认知障碍各阶段可能出现的问题及解决方法。2.指导照护者设计适合认知障碍者的居家环境。3.指导照护者做好防跌倒、防走失、防压力性损伤、防冲动及防自杀等安全防护措施。4.教会照护者进行居家认知训练（详见第5章十一认知训练）及日常生活能力训练的方法。5.教会照护者舒缓自身压力的技巧，提供相关的支持服务信息。（四）注意事项。1.遵循个体化原则，动态调整照护方案。2.进行认知训练及日常生活能力训练时，应从简单到复杂，循序渐进。三、睡眠障碍（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、临床表现、睡眠习惯及睡眠环境。2.询问服用镇静催眠类药物的种类、剂量及不良反应。

11、3.评估意识状态、跌倒风险、对睡眠障碍的态度及对社会功能的影响。4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.提供安静、整洁的睡眠环境，温湿度及光线适宜。2.协助采取非药物措施改善睡眠。（1）睡前饮温牛奶，不宜喝浓茶、咖啡及含酒精类等饮品。（2）睡前用温水泡脚，避免兴奋及刺激，营造安静的睡眠氛围。（3）安排规律的日间活动，减少白天睡眠时间。（4）使用耳穴贴压、中药药枕等中医适宜技术促进睡眠。（5）可使用眼罩、耳塞辅助睡眠。（6）建立睡眠卫生习惯。3.遵医嘱服用镇静催眠类药物，观察药物疗效及不良反应，并采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。（三）指导要点。1.告知居家老年

12、患者按时服药及预防跌倒的重要性，不能擅自停药或改变剂量。2.告知居家老年患者睡眠障碍加重时，应及时就诊。3.指导居家老年患者促进良好睡眠的方法。温水泡脚时水温不应超过40，避免烫伤。4.指导照护者提供亲情支持，妥善处理引起不良心理反应的事件。（四）注意事项。1.首选非药物措施改善睡眠。2.服用镇静催眠类药物期间定期进行肝肾功能检查。四、视听障碍（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、跌倒史及活动能力。2.评估视听障碍的程度及对生活的影响。3.评估居住环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.提供安静、光线充足、地面平整及无障碍的环境。2.采取措施预防跌倒（详见第1章十一

13、跌倒）。3.严重视听障碍者，协助做好生活护理。4.清洁眼部及耳部，加强眼耳部卫生。5.根据视听情况，采取有效的沟通方式。（三）指导要点。1.指导佩戴合适的眼镜及助听器，定期维护。2.指导居家老年患者定期检查视听力，症状加重时及时就诊。3.教会居家老年患者做眼耳保健操的方法。（四）注意事项。1.选择白天运动，避开强光照射。2.严重视听障碍者，外出活动宜有人陪同。五、头晕与晕厥（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、用药史及对生活的影响。2.评估意识状态、瞳孔、生命体征及血糖情况。3.评估头晕与晕厥发作的表现、频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。4.评估居家环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与

14、需求。（二）护理要点。 1.提供安静、光线充足、空气流通、地面平整及无障碍的环境。2.监测血压及血糖变化，采取措施预防直立性低血压或低血糖。3.头晕或晕厥发作时，协助平卧休息，头偏向一侧，加床档予以保护。4.发现有面色苍白、心慌、出冷汗、恶心及呼吸困难等晕厥征兆时，协助取平卧位，头偏向一侧，并告知医生。5.头晕伴有频繁呕吐者，协助头偏向一侧，遵医嘱使用止吐药，补充水分及营养。6.剧烈咳嗽时，协助取坐位或手扶固定物。7.根据头晕或晕厥发作情况给予相应生活照护。8.采取措施预防跌倒/坠床（详见第1章十一跌倒）。9.协助进行站立平衡训练、头动平衡训练、视物平衡训练等头晕康复训练。（三）指导要点。1.

15、告知头晕或晕厥的诱发因素及应急处理措施。2.告知深低头、起坐及站立等变换体位时动作应缓慢，避免登高、游泳等旋转幅度大的活动。3.告知穿舒适衣服，避免穿高领及硬领衬衣。4.告知严重头晕者，外出活动宜有人陪同。5.指导居家老年患者进食低脂、低盐及高蛋白易消化食物，避免食用油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。6.指导老年糖尿病患者外出时携带糖果类食品，以备发生低血糖时使用。（四）注意事项。1.合理膳食，保持大便通畅，避免用力排尿、排便。2.意识恢复前，不应经口喂食及服药；体力未恢复前，不应站立。3.避免强光、强声、紧张及焦虑等刺激。六、谵妄（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、谵妄史、用药史及活动能力。

16、2.评估意识状态、生命体征及精神状况。3.评估症状发作的表现、频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。4.评估环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.可参照评估量表判定有无谵妄（附录C 意识模糊评估法），每日监测并记录。2.保持环境安静，维持温湿度适宜，白天保持光线充足，夜间宜使用眼罩、耳塞等促进睡眠。3.病情允许时，协助早期适量活动。4.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。5.使用柔和、清晰及简洁的语言与其沟通。6.给予定向力、视听觉刺激及记忆力训练。（三）指导要点。1.告知谵妄的原因、诱发因素及预防措施。2.指导照护者做好日常生活护理。3.指导照护者谵妄发生时勿强

17、行纠正其言行。4.教会照护者预防误吸、跌倒、坠床及走失的措施。（四）注意事项。1.发现有暴力和躁动等精神症状征兆者，及时报告医生。2.防止管路滑脱。七、慢性疼痛（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、用药史、睡眠情况及活动能力。2.评估疼痛的部位、性质、程度、频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。3.询问服用镇痛药物的种类、剂量及不良反应。4.评估疼痛耐受度、控制疼痛的意愿及对身体功能的影响。5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.可参照评估量表判定疼痛程度（附录D 修订版面部表情疼痛量表至附录E 数字评分法）。2.根据疼痛的性质和程度采用药物和/或非药物措施缓解疼痛

18、。（1）提供安静、温湿度适宜的环境。（2）协助取舒适体位，纠正因慢性疼痛导致的不良姿势。（3）运用心理疏导、放松、倾听及转移注意力的方法缓解疼痛。（4）遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。3.根据疼痛部位及程度给予生活照护。4.密切观察焦虑、抑郁者的自杀倾向，做好安全防范（详见第3章二抑郁）。（三）指导要点。1.告知疼痛的原因及诱发因素。2.告知居家老年患者止痛效果不佳或疼痛加重时，及时就诊。3.指导居家老年患者缓解疼痛的方法。4.教会居家老年患者自我评估和记录疼痛的方法。（四）注意事项。1.首选非药物措施缓解疼痛。2.注意药物的戒断作用。八、营养不良（一）评估与观察要点。1.了解患病及用药情

19、况。2.评估意识状态、吞咽能力、进食情况、饮食习惯、排便情况及活动能力。3.可参照评估量表筛查营养风险（附录F 老年人营养不良风险评估表）。 4.评估心理、社会支持情况及对营养治疗的接受程度。（二）护理要点。1.提供良好的饮食环境，保持室内空气清新。2.提供清淡、细软及多样化的食物。3.协助超重或肥胖者控制体重，提供奶、鸡蛋、瘦肉及豆制品等优质蛋白，减少动物油脂、高脂奶品及动物内脏等摄入，多吃蔬菜、水果。4.经口摄入不足者，调整饮食结构，增加食物摄入量，心肺肝肾功能正常者，基础补水量应为30ml/（kgd）。5.必要时遵医嘱给予肠内营养（详见第4章二十一鼻饲）或肠外联合肠内营养。6.吞咽障碍者

20、给予相应护理措施（详见第5章三进食训练）。（三）指导要点。1.告知营养不良的原因、危害及预防措施。2.指导居家老年患者及照护者正确制作和保存鼻饲饮食的方法。（四）注意事项。1.误吸高风险者，床旁宜备负压吸引设备，做好防误吸的相关措施。2.社区可预约家庭出诊或门诊进行胃管的更换及维护。九、尿失禁（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、用药史及活动能力。2.评估膀胱容量及压力、尿失禁的类型、频次、程度及伴随症状。3.观察尿液的颜色、量及透明度。4.评估会阴部及肛周皮肤情况，判定有无尿路感染及失禁性皮炎等并发症。5.评估老年患者心理状况及对社会功能的影响。6.评估社会支持情况及照护者的能力与需求。（

21、二）护理要点。1.保持床单位清洁、平整及干燥。2.制订饮水计划，保持会阴部皮肤清洁、干燥，协助定时更换纸尿裤、集尿器及尿垫，预防失禁性皮炎。3.按照会阴护理技术操作规程做好会阴部皮肤清洁，并涂抹润肤剂。4.留置尿管者，保持尿管通畅，防止尿路感染（详见第4章二十五尿管维护）。5.社区可预约家庭出诊或门诊进行尿管的更换及维护。（三）指导要点。1.教会盆底肌群训练的方法（详见第5章十三骨盆底肌群训练）。2.教会照护者会阴部皮肤护理的方法。（四）注意事项。1.避免使用碱性皂液清洗会阴部。2.早期识别和处理失禁性皮炎。十、便秘（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、用药史、饮食习惯及活动能力。2.评估便

22、秘的临床表现、排便间隔时间、伴随症状及诱发因素。3.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.协助采取非药物措施改善便秘。（1）给予含润肠通便效果的食物，每日饮食粗细搭配。（2）适当增加饮水量，基础补水量为30ml/（kgd）。（3）协助增加每日活动量，避免久坐、久卧。（4）给予23次/d的腹部按摩。（5）遵医嘱配合仪器辅助治疗便秘。2.提供隐蔽的排便环境及充足的排便时间。3.遵医嘱应用药物辅助排便。4.有便意但无力排出者，用开塞露2040ml或甘油栓剂、灌肠等方法肛内给药。5.粪便干硬者，协助取左侧卧位，戴手套，在手套上涂润滑油，轻轻将食指、中指插入直肠，掏出粪便。6.

23、严重便秘者，遵医嘱给予灌肠（详见第4章二十六灌肠）。7.严重腹胀者，遵医嘱给予肛管排气（详见第4章二十七肛管排气）。（三）指导要点。1.告知有痔疮或肛裂者，排便前涂润滑油，以减少排便疼痛。2.指导养成定时排便的习惯，排便时集中注意力。（四）注意事项。1.心力衰竭、肾功能衰竭、胸腔积液及腹水者，饮水量应遵医嘱执行。2.勿用力排便，警惕引发心绞痛、心肌梗死及脑卒中等意外。十一、跌倒（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、跌倒史及用药史。2.评估意识状态、视力、步态、肌力、平衡及活动能力。3.评估居住环境的安全性及辅助用具使用情况。4.评估照护者对跌倒风险及预防的认知、照护者的能力与需求。（二）护理

24、要点。1.可参照评估量表筛查跌倒风险（附录G 老年人跌倒风险评估表至附录I 托马斯跌倒风险评估表）。2.跌倒的预防。（1）高风险者放置防跌倒警示标识。（2）保持地面平整、干燥、无障碍，擦拭地面时放置警示标识，浴室放置防滑垫。（3）保持充足的照明，睡前开启夜间照明设备。（4）将呼叫器、水杯及便器等常用物品放在易取处。（5）协助上下轮椅或平车时，使用制动装置固定车轮。（6）协助其醒后1min再坐起，坐起1min再站立，站立1min再行走。（7）有跌倒风险及行动不便者，协助如厕。（8）服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物或抗精神病药物者，观察意识、血压、血糖及肌力变化。3.发生跌倒的处理。（1）立即呼

25、救其他医务人员。（2）搬动前判断其意识、受伤部位、受伤程度及全身状况。（3）对疑有骨折或脊椎损伤者，采取正确的搬运方法。（4）跌倒后意识不清者，密切观察意识及生命体征变化。（5）记录跌倒发生经过，分析发生原因，制订相应的改善措施，避免再次跌倒。4.减轻或消除其对跌倒的恐惧心理。（三）指导要点。1.告知跌倒的风险因素、危害及预防措施。2.告知居家老年患者选择大小、长短及松紧合适的衣裤，穿大小适宜且防滑的鞋。3.指导居家老年患者补充含维生素D和钙的食物及适度接受日光照射。4.指导居家老年患者发生跌倒时进行自我保护及减轻伤害的方法。5.教会居家老年患者正确使用助行器、平衡及步行训练的方法（详见第5章

26、八平衡训练、九步行训练）。（四）注意事项。1.使用助行器、轮椅等用具前应保证设备完好无损。2.调整床具、坐椅及马桶的高度，便于更换体位。十二、压力性损伤（一）评估与观察要点。1.了解患病情况及用药史。2.评估意识状态、营养、排泄、活动能力及医疗器械使用情况。3.评估全身皮肤及黏膜情况。4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.可参照评估量表筛查压力性损伤风险（附录J Braden压疮评估量表至附录L Waterlow压疮评估量表）。2.压力性损伤的预防。（1）高风险者放置防压力性损伤警示标识。（2）保持床单位及全身皮肤清洁、干燥；失禁者排便后及时清洗皮肤，肛周可涂皮肤

27、保护剂。（3）与医生及营养师共同制订营养干预方案。（4）根据患病情况定期变换体位。（5）根据不同体位压力性损伤的好发部位，使用敷料、气垫床垫及减压坐垫等支撑面保护骨突处皮肤，进行局部减压。（6）使用医疗器械者，观察并保护局部皮肤。3.压力性损伤的处理。（1）可参照评估量表判定压力性损伤的严重程度（附录M 压力性损伤分类）。（2）采取措施避免局部再受压。（3）压力性损伤1期者，局部使用半透膜敷料或水胶体敷料。（4）压力性损伤2期者，提供湿润的愈合环境，管理伤口渗液，预防感染，局部选用敷料促进愈合。（5）压力性损伤34期者，清除坏死组织，减少无效腔残留，保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉，预防和控制感染。

28、（6）无法判断的压力性损伤和深层组织损伤者，进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。（7）记录压力性损伤的情况，分析发生原因，制订相应的改善措施，避免再次发生。（三）指导要点。1.告知压力性损伤的危险因素及预防措施。2.教会照护者观察皮肤变化的方法。（四）注意事项。1.不宜长时间采取床头抬高超过30的体位。2.局部皮肤出现压红、损伤时，禁止继续受压和按摩，不应使用橡胶类的减压垫。3.出汗较多或容易潮湿部位勿用粉剂。4.更换体位时，将各种导管及输液装置安置妥当，移动时避免拖、拉、推及拽的动作。第2章 常见老年疾病护理老年疾病是指老年期所罹患的疾病或多发的疾病，包括

29、慢性疾病、器官老化与退行性改变相关的疾病，以及衰老造成机体功能减退所致的急性疾病。因阿尔茨海默病已在第1章认知障碍中包含，本章节不再赘述。一、高血压（一）评估与观察要点。1.了解患病情况、家族史、烟酒史、生活方式、用药及血压控制情况。2.评估生命体征及体重指数。3.评估头痛、眩晕、恶心、呕吐、视物模糊及水肿等症状。4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。（二）护理要点。1.监测并记录血压变化（详见第4章三无创血压测量）。直立性低血压者，应测量立位血压。2.重度（3级高血压）高血压者，协助卧床休息，抬高床头1530，遵医嘱按时监测血压，必要时给予吸氧（详见第4章十二氧气吸入）。3.出现严

30、重弥漫性头痛、呕吐、意识障碍、躁动及抽搐等高血压危象和脑病症状时，及时告知医生，防止误吸及坠床。4.根据高血压分期安排适当的活动。5.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。6.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。7.定期随访居家老年患者。（三）指导要点。1.告知影响血压波动的因素，戒烟限酒，控制体重，保持大便通畅，避免情绪激动。2.指导居家老年患者摄入低脂饮食，盐限制在6g/d以下，限制腌制食品，多吃新鲜蔬菜、水果及富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。3.指导居家老年患者进行每周35d、至少30min/d的走步、慢跑等有氧运动。4.指导居家老年患者遵医嘱服药，不应擅自停药、减量；服用降压药后应注意变换体位时动作缓慢，避免晕厥。5.指导居家老年患者保持心情愉快，避免不良事件的刺激。6.教会居家老年患者自我放松的方法，减轻精神压力。