骨科常见病诊疗常规.docx

1、骨科常见病诊疗常规骨科常见病诊疗常规骨科常见病诊疗规范杨东亮类风湿性关节炎诊疗常规临床表现206岁多发,以5岁最为常见,发病率女性为男性得23倍;大部分起病缓慢,在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。关节表现:晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍关节外表现:类风湿结节,类风湿血管炎,肺部改变(间质性变、结节样变、胸膜炎),心包炎,胃肠道不适(上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便,多为抗风湿药所致),贫血、干燥综合征。实验室检查:R(+)、急性期SR升高,补体升高X线片:以手指与腕关节得X线片最有价值、诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订得标准:1晨僵持续至少

2、小时(每天),病程至少6周;2有三个或三个以上得关节肿,至少6周;3腕、掌指、近指关节肿至少6周;4对称性关节肿至少6周;5有皮下结节;6手X线摄片改变(至少有骨质疏松与关节间隙狭窄);7类风湿因子阳性(滴度1:20)。上述七项中四项者即可诊为类风湿性关节炎鉴别诊断强直性脊柱炎:多见于男性青年,以非对称性得下肢大关节炎为主、骶髂关节炎具典型得X线改变。RF(-),HLAB27(+)。骨性关节炎:多见于50岁以上得老年人,关节痛不如类风湿性关节炎明显,以累及负重关节如膝、髋关节为主、血沉增快多不明显,血清RF()。3系统性红斑狼疮:本病关节病变较类风湿得关节炎症为轻且关节外得系统性症状如蝶形红斑

3、、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DN抗体多阳性,补体则多低下。4风湿性关节炎:多见于青少年,其关节炎得特点为四肢大关节游走性肿痛,很少出现关节畸形、关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等,ASO(+)、治疗1一般性治疗:适当休息,急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼等2药物治疗:()非甾体类抗炎药(阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、双氯灭痛、炎痛喜康等)(阿司匹林0。3克3日口服,布洛芬缓释胶囊(芬必得)0、3克3/日口服,双氯芬酸钠肠溶片(扶她林片)2毫克3/日口服,美洛昔康.毫克2/日口服。)()慢作用抗风湿药甲氨蝶呤7。55mg次,每周一次,口服或肌注雷公藤多甙

4、片20m/次,口服,Tid金合剂:硫代苹果酸金钠, 每周肌注1次,由最小剂量开始,逐渐增至每次0mg, 待有效后注射时间可延长; 金诺芬3g, Po, B柳氮磺吡啶2g/日,分34次口服,由小剂量开始其它有青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素A等。(3)生物制剂:干扰素、抗TNF抗体、抗T淋巴细胞及其受体得单抗()中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等内服、风湿康擦剂外用(伤湿止痛膏、东乐膏、骨痛贴膏)(5)肾上腺皮质激素,只有在其它疗法无效后才用,不良反应多3电针治疗、穴位埋线、理疗等痛点阻滞治疗5对有关节畸形或粘连者可用小针刀治疗6药浴,每日一次强直性脊柱炎诊疗常规临床表现起起病缓慢面隐匿,发病年

5、龄多在53岁,40岁以后发病者少见。男性患病率至少就是妇性得5倍,且男性症状往往重于女性;早期症状往往就是腰痛,位于骶髂关节处或臀部,逐渐加重并影响腰部活动。最终脊柱出现驼背、颈强等畸形。另约半数患者因下肢周围关节炎为首症而求治。尤其就是年青患者,表现为髋、膝、踝大关节非对称性肿痛,反复发作与缓解,往往遗有活动障碍。诊断标准:参照美国66年纽约标准:1腰部前弯、后仰、侧弯得三向活动受限;腰背或腰椎痛;3胸廓扩张度着色点为不正常。4唇活检示1灶性淋巴细胞浸润4m,凡有50淋巴细胞聚集为一灶。5唾液流量减低,未经刺激、唾液流量0.5m/in为减低。或腮腺造影异常。或唾液腺闪烁显像异常。6抗SSA或

6、抗SS-B抗体阳性。在除外淋巴瘤、HV感染、结核病、移植物抗宿主病后,符合其中至少4条者即可诊断SS。治疗1对症治疗:口干可适当饮水或用人工唾液,注意口腔卫生;眼干可用人工眼泪滴眼;肾上腺皮质激素与免疫抑制剂对口眼干燥无效,但并发内脏损害与淋巴细胞增生症时可使用;2对于关节疼痛者,采用电针、痛点阻滞、理疗等治疗3中药养阴清热解毒治疗:风湿仙丹2号丸4药浴骨性关节炎诊疗常规临床表现起病缓慢,多在40岁以后发病,女性发病率高于男性;多出现在负重关节如膝、髋等,关节痛与活动有关,休息后痛缓解;在关节静止久后再活动时局部出现短暂僵硬感,持续时间不超过30分钟,活动后消失,病情严重者即使在休息时都有关节

7、痛与活动受限;受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少数患者有畸形、第一跖趾关节也可出现,穿紧鞋与反复外伤就是其病因,症状为局部疼痛、骨性肥大与第一足趾外翻。诊断:参照美国风湿病学会(R)制定得标准、1手关节标准:有手关节痛或僵硬,伴以下四条中至少三条者:(1)双手第2、指得远指与近指关节与第1腕掌关节,此1关节中有2个或更多得关节呈硬组织得肥大;(2)有至少2个远指关节呈硬组织得肥大;(3)掌指关节受累(肿胀)少于3个;()上述10个关节中至少有个出现畸形。2膝关节标准:详见膝关节骨性关节炎诊疗常规髋关节标准:髋痛同时有以下三条中至少两条者:(1)血沉5岁者;(2)受累膝僵硬30分钟;

8、()有骨磨擦音;治疗1针灸、火罐、理疗等治疗痛点封闭、(曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次连续四周,玻璃酸钠关节腔注射每周一次连续五周)关节节腔内阻滞等治疗针刀治疗手法治疗5非甾体类抗炎药物治疗(阿司匹林、克3日口服,布洛芬缓释胶囊(芬必得)0。3克3日口服,双氯芬酸钠肠溶片(扶她林片)25毫克3/日口服,美洛昔康7、5毫克2/日口服。盐酸氨基酸葡萄糖胶囊(葡立胶囊)2粒3/日)6托板固定治疗7其它治疗:积液较多者可在无菌条件下抽积液,并用纱布绷带加压包扎8对用上述方法无效者可转外科行关节镜治疗或手术治疗。腰椎间盘突出症诊疗常规临床表现:腰椎间盘突出症得临床症状多种多样,其主要临床表现有:症状

9、:1)下腰痛2)下肢放射性神经痛 3)麻木感体征:1)一般体征:如腰痛,跛行身体前倾等。)脊柱偏斜:就是腰椎间盘突出症特征之一、3)脊柱运动受限 4)腰部压痛点 5)坐骨神经痛 6)直腿抬高试验 7)屈颈试验8)伸拇试验 9)下肢痛觉检查)膝腱、跟腱反射 1)大小便障碍及广泛得感觉运动影响 1)股神经牵拉试验 辅助检查:)X线检查 )C检查 3)MI检查 诊断:通常根据病史中腰痛规律,以及间歇性发作、咳嗽、打喷嚏加剧史,同时结合下肢得放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验得阳性率、腰椎旁压痛点、伸坶肌明显减弱、下肢外侧痛觉减低、跟腱反射减弱或消失等体征,通过X线拍片或T、MRI可确诊。定位诊断有:1)

10、腰椎间盘突出症(压迫腰5神经):a疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧,并向大腿前方及小腿前内侧放射 b 小腿前内侧麻木c膝反射减弱或消失d 腰椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点 e膝关节伸展力减弱 髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性 2)腰椎间盘突出症(压迫腰5神经):a 骶髂关节、髋关节及大腿小腿后外侧疼痛,并放射至小腿前外侧足背 b 腿外侧或足背有麻木感c 趾拇背屈力减弱d跟腱反射可无改变或减弱 e第4腰椎棘突旁明显压痛3)腰5骶1椎间盘突出症(压迫骶1神经):a骶髂关节上方、髋关节大腿及小腿后外侧或足部有疼痛 b 小腿足外侧包括外侧3趾麻木 c 足坶及趾跖屈力减弱 d小腿三头肌无力或萎缩 e 跟腱

11、反射减弱或消失 第5腰椎棘突旁明显压痛 4)多脊椎间隙腰椎间盘突出症:指2个或个以上脊椎间隙处腰椎间盘突出症得诊断,应将临床体征综合考虑,同时应行CT或MI摄片确诊。鉴别诊断:1)腰椎管狭窄症:具有腰腿痛病史,但以间歇性跛行为主要表现,尤其在行走时较重,休息时减轻,患者后伸受限。2)马尾神经肿瘤:特征为进行性腰痛,夜间疼痛加重,起床活动后减轻。3)脊椎滑脱:坐骨神经痛多为双侧、4)腰椎结核:腰痛呈持续性、多数无坐骨神经痛。午后有低热,夜间盗汗。5)骶髂关节炎:骶髂关节多有明显压痛,“4”字试验阳性,骨盆挤压试验阳性。6)腰椎增生性病变(包括韧带关节囊与骨质增生):各种体位均可有腰痛、7)梨状肌

12、损伤综合征:多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致,患者多无腰痛及脊椎偏斜体征,梨状肌局部明显压痛。治疗:1)腰部硬膜外阻滞疗法2)骶管阻滞及置管点滴疗法及其她阻滞3)镇痛镇静剂应用(阿司匹林0.3克日口服,布洛芬缓释胶囊(芬必得)0。3克/日口服,双氯芬酸钠肠溶片(扶她林片)25毫克3日口服,美洛昔康7、毫克/日口服。)胶原酶溶盘术 5)小针刀疗法6)其她疗法:卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法等。腰椎肥大性脊柱炎诊疗常规临床表现腰痛有一定规律性,久坐、久站、久卧时腰痛加重,故病人喜动,活动后腰部感觉舒迁、但活动过多后,腰部疼痛又加重、诊断1腰痛:初期多为钝痛,或为僵硬酸痛,晨起较重,活

13、动后减轻,但活动稍久疼痛反而加重;2中年以上发病,病程长,腰痛时轻时重,往往因天气变化、疲劳等因素诱发或加重;3部分病人腰痛可牵扯至臀部及大腿后侧,并出现下肢麻木、感觉迟钝;4检查见腰骶椎生理前突减小或消失,弯腰受限,可有局部压痛或无局限性压痛点,下肢后伸试验常呈阳性,有叩击痛,但叩击后又反觉舒适;5 线片显示:腰骶椎生理前屈弧度改变,关节间隙狭窄,软骨下骨板致密,椎体边缘可见唇样骨质增生或有骨刺形成,甚则形成骨桥。治疗1 腰部功能锻炼、卧硬板床2电动腰椎牵引、理疗(微波治疗、超短波治疗、中药离子导入等)3神经阻滞治疗:腰部痛点阻滞、腰椎硬膜外神经阻滞、腰交感神经阻滞等4电针与穴位注射治疗或穴

14、位埋线:取腰部夹脊穴、环跳、委中等;5小针刀治疗:腰部压痛点、腰椎小关节囊、棘突、横突、髂嵴、梨状肌、臀中肌等部位6手法治疗7银质针加灸行软组织松解治疗8水针刀注药注氧加松解治疗9药物非甾体类消炎镇痛药口服、活血壮骨丹口服 骨质疏松症诊疗常规临床表现全身疼痛、不适、乏力等,其中以腰背部、颈肩部得疼痛与不适为主,尤其就是腰背部疼痛就是骨质疏松症得常见得较早期得症状,疼痛性质为钝痛,初始疼痛较轻,持续时间较短,往往在由安静状态到开始活动时发生疼痛,休息后疼痛可以减轻。随着疾病得进展,疼痛逐渐加重,并转为持续性。突然发生得较剧烈得腰背疼痛常就是由于椎体发生了压缩性骨折,可伴有姿势异常,骨折部位常有压

15、痛与叩击痛,运动时疼痛加重、身高降低、驼背就是骨质疏松症病人继腰背疼之后出现得典型症状。骨折就是骨质疏松症严重得并发症。对部分患者,由于胸廓失去弹性与腰椎前凸妨碍心脏、肺与消化系统得血液循环与正常功能活动,病人可出现气急、胸闷、呼吸困难、慢性咳嗽、腹胀、便秘等症状,其中尤以呼吸系统得影响为突出、此外,骨质疏松症病人还易发生牙齿松动、脱落、折断等。诊断:表1 世界卫生组织骨质疏松症诊断标准诊 断骨密度(BM):低于健康青年人标准差正常1SD骨质减少12。5S骨质疏松.5S严重骨质疏松症2、5,伴脆性骨折表2 原发性骨质疏松症得综合诊断评分法(日本)诊断指数评分诊断指数评分骨量减少绝经前女性骨折脊

16、椎骨一节1腰背疼痛脊椎骨二节以上2血清钙、磷、AP值正常1股骨颈部3一项异常桡骨1二项异常综合评分判断:确定诊断:5分以上;基本诊断:4分以上;可疑诊断:分以上;否定诊断:2分以下、以上诊断标准要求有骨密度测量方能诊断,目前我院尚无此条件,故特参考中国老年学学会骨质疏松诊断标准学科组制定得中国人原发性骨质疏松症诊断标准(试行),以X线片为依据制定以下诊断标准:1腰背疼痛2 X线片要求:符合下述2条中之一者()照片质量:除跟骨仅照侧位片外,其她部位骨结构应照下位片。照片清晰、对比度、细致度较高,软组织、骨组织层次结构清楚。()脊柱骨密度估计,1度:纵向骨小梁明显;2度:纵向骨小梁变稀疏;3度:纵

17、向骨小梁不明显或消失;腰椎双凹指数(第三腰椎)8081时应考虑为骨质疏松。(3)股骨颈可以用辛格指数法:6度:第六区骨小梁密度减低;度:第六、五区骨小梁密度减低;4度:第六、五、四区骨小梁密度减低;3度:第六、五、四、三区骨小梁密度减低;2度:第六、五、四、三、二区骨小梁密度减低;1度:所有六个区得骨小梁密度均降低、3度以下定为骨质疏松,1度为严重骨质疏松症。(4)跟骨hamaria分度法:3度定为可疑,3度以下为骨质疏松症。(5)管状骨皮质指数法:四肢长骨、第二掌骨及锁骨等部位,指数0、为可疑,0。3诊断为骨质疏松。鉴别诊断1先天性成骨不全:该病多见于儿童,有脊椎骨质疏松及椎骨扁平现象,且有

18、蓝巩膜、耳聋、全身韧带松弛(手及腕部最多见),关节活动幅度超过正常范围、而原发性骨质疏松症无上述症状,仅有骨质疏松表现。2多发性骨髓瘤:主要表现为全身广泛性骨质疏松,其中颅骨、骨盆骨得疏松与破坏最明显,可以出现病理性骨折。病人全身疼痛得程度较老年性骨质疏松严重,且有逐渐加重得趋势、通过作骨髓穿刺与尿凝溶蛋白(本氏蛋白)试验可以确诊。而原发性骨质疏松症除临床症状较轻外,尿凝溶蛋白试验(-)、3脊柱转移性肿瘤:可以造成椎体骨骼得破坏,出现病理性压缩性骨折,转移性肿瘤病人常有恶性肿瘤病史及手术史,无明确病史者常出现脊柱得疼痛,活动后疼痛加剧,呈进行性加重。可有贫血、血沉快及碱性磷酸酶升高等。4骨软化

19、症:发病年龄较轻,主要表现为骨骼疼痛,但定位不明确,而且很少出现关节疼痛,有明显得骨髂变形呈畸形。实验室检查显示血钙及血磷低,24小时尿钙低,碱性磷酸酶高,给予补钙治疗后症状可明显缓解。5内分泌疾病:可引起骨质疏松得常见内分泌病有甲状腺功能亢进、早状旁腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进及糖尿病等。通过观察病人得临床表现以及作各项内分泌检查,可以与原发性骨质疏松症相鉴别。治疗1饮食治疗:多食一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富得食品,要长期、合理地调节饮食并持之以恒;药物治疗（1）服用钙剂:碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、钙尔奇（2）补充维生素制剂:维生素D（3）调节骨代谢药物:降钙素（4）

20、激素替代治疗:雌激素（5）其它药物:二磷酸盐、氟化物、依普拉封（6）中药补肾壮骨活血治疗:活血壮骨丹口服,中药外敷,药浴等（7）电针、穴位注射、穴位埋线等:取穴:肾俞、脾俞、肝俞、夹脊穴等（8）物理治疗:超短波、微波、中药离子导入等（9）体育锻炼颈椎病诊疗常规诊断:颈型颈椎病症状:项背部疼痛、酸胀、发僵、头颈活动时有弹响或钙化组织磨擦音晨起不适感较重。患者头多向一侧偏歪,有反复落枕史、体征:触诊患者颈部肌肉紧张变硬或有变性组织钝厚感,项枕部各有肉、筋膜、韧带附着点多有压痛及条索。线片:颈椎生理曲度改变及颈椎退行性改变征象。2 神经根型颈椎病症状:颈肩臂手疼痛、麻木、或肌肉萎缩,颈部活动受限,前

21、臂及手无力。体征:颈肩背部有明显压痛点,患侧颈肌紧张,后关节囊肿胀,椎旁压痛点最近得棘突多有偏歪,损伤部位得颈椎横突尖前压痛且向下肢该神经分布区放射,颈部活动可诱发或加重疼痛、麻木。臂丛牵拉试验与椎间孔挤压试验均(+)。X线征:侧位片多有生理曲度改变,如生理曲度变直,甚至后凸畸形。椎间隙变窄,项韧带钙化,后关节影重叠(全部椎体呈双影时无意义),椎体边缘及后关节骨刺生成。斜位片可见椎间孔变形、变小,可辨清骨刺就是钩椎关节还就是在后关节。正位片可见椎体向一侧偏斜,多向健侧偏斜,有棘突位置偏歪,钩椎关节间隙左右不对称。3 脊髓型颈椎病症状:多发于4岁以上,有椎体束刺激与压迫征、轻者,上下肢无力、麻木

22、、震颤、活动不便,手不能做精细活;重者,失去工作与生活能力,甚则卧床不起、多无明显诱因,缓慢发病,波浪式进行性加重。颈部症状不明显或者根本无颈部不适。既可发生在较高部位,也可发生在较低部位,即使发生截瘫,其感觉改变得平面也不规则。体征:生理反射:上肢得肱二头肌、肱三头肌反射亢进或者减弱;下肢得跟腱反射与膝腱反射亢进;腹壁反射、提睾反射、肛门反射、可减弱或消失。病理反射:上肢比下肢出现得早。霍夫曼征、踝阵挛、髌阵挛、巴宾斯基征均()、屈颈或伸颈试验(+),即患者低头或伸颈片刻出现上肢或(与)下肢触电样麻木。线片:可风椎体后缘骨赘生成,前纵韧带、后纵韧带钙化,先天性椎体融合等。侧位片可见生理曲度变

23、直,过屈、过伸等功能位片与正侧位片对比可发现有椎体梯形变。从侧位片测出颈椎椎管矢状径与颈椎椎体矢状径之比多小于0.5、CT或RI:对因骨刺与软组织所致得颈椎椎管狭窄对脊髓得压迫可清晰显示。注意排除其她脊髓疾患:肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎等。4 椎动脉型颈椎病症状:有椎基底动脉供血不全所引起得症状:头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退、视物昏花、耳鸣、猝倒等,而且这些症状得出现与加重与颈部活动有密切关系。体征:枢椎棘突及其周围、颈56棘间隙旁多有压痛,椎动脉点压痛。旋颈试验(+)。X线片:开口位片可观察齿侧间隙就是否左右对称,环枢椎间“八字间隙就是否宽窄不均,枢椎棘突就是否有偏歪、正位片可显示钩椎关节左右就是否对称,有没有骨赘生成;侧位片可发现椎体前后有骨赘,项韧带钙化,颈椎生理曲度改变,后关节重影;斜位片可显示钩椎关节骨赘得大小、方向,后关节就是否前突。脑血流图:可见椎基底动脉区(枕乳导联)缺血改变。除外颅内占位病变。5交感神经型颈椎病单纯型较少见,多与神经根型、椎动脉型同时发病。症状:以植物神经功能紊乱得症状为主:头痛、胸痛、手凉、手足发烧、胸背部烧灼感等,肢体症状多以酸胀、难受感为特点。X线片:与上述其它型表现相似。星状神经节阻滞后