外科护理学全.docx

1、外科护理学全外科护理学（全）第一章1958 年首例大面积烧伤病人的抢救成功，20 世纪 60 年代初器官移植的实施， 1963 年世界首例断指再植在上海获得成功。第二章1、体液平衡失调有三种表现容量失调：等渗体液减少或增加，只引起细胞外液量变化。如：等渗性缺水浓度失调：细胞外液量增加或减少，导致渗透压发生改变。钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，其浓度失调就表现为低或高钠血症。成分失调： 细胞外液中其他离子浓度虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒数量小，不会明显影响细胞外液渗透压，仅造成成分失调。如低或高钾血症。2、人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液量约占体重的60%；女性

2、因脂肪组织较多，体液约占体重的 50%；小而脂肪较少，体液占体重的比例较高，婴幼儿可高达70%80%。因体液的总量随脂肪的增加而减少，故消瘦者体液占体重的比例比肥胖者高，对缺水耐受性更大。3、体液的主要成分是水和电解质。细胞内外液渗透压基本相等为290310mmol/L。Na+ Cl - HCO3- Pro -K +Mg 2+2-HPO 4Pro血清 Na+：135145mmol/L；血清 K+： 3.55.5mmol/L 。-/H2 CO3保持为 20:1 时，血浆维持在 7.40 。最重要的缓冲对： HCO3/H2CO3，其比值决定血浆 pH 值，当 HCO34、高渗性缺水：水钠同步丢失，

3、但失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态。细胞内外液均减少，但以细胞内液减少为主。程度身体状况轻度缺水除口渴外，无其他症状除极度口渴外，出现缺水体征：中度缺水唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。除缺水症状和体征外，出现脑重度缺水功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。缺水量约是体重的 2%4%约是体重的 4%6%约是体重的 6%以上5、低渗性失水：水钠同步丢失，但失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态。程度 身体状况软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口轻度缺钠 渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿 Na+及 Cl - 含量下降（低渗尿）除上述表现外，还伴恶心、呕

4、吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性中度缺钠晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；重度缺钠肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克血清钠值 缺 NaCl（mmol/L） （g/kg 体重）130 135 0.5120 130 0.5 0.75120 0.75 1.256、 等渗性缺水的临床表现： 以血容量不足的症状为主。 体液丧失达到体重的 5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的 6%7%时，休克表现明显常伴代谢性酸

5、中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。1外科护理学（全）常见护理诊断体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关。有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关。补液时严格遵循：定量、定性、定时的原则。7、低钾血症1）临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀 / 肠麻痹、心律失常）2） 肌无力为最早表现 、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫3）诊断检查：血清 K+浓度低于 3.5mmol/L ；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为： T 波降低、增宽、双相或倒置，随后出现 ST 段降低、 QT间期延长和 U 波。4) 补钾原则不宜过浓、不宜过多、不宜

6、过快（ 60 滴 / 分）、见尿补钾、禁止推注。尽量口服钾：常选 10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；见尿补钾：一般以尿量必须在 40ml/h 时方可补钾；控制补液中钾浓度： 补液中钾浓度不宜超过 40mmol/L；禁止静脉直接推注氯化钾， 以免血钾突然升高，导致心脏骤停；速度勿快：溶液应缓慢滴注，补钾速度不宜超过 20mmol/h；限制补钾总量并严密监测：补钾量应为 40-80mmol/d 。（因低钾常伴有碱中毒，而补给的氯化钾中的Cl - 有助于减轻碱中毒。同时， Cl - 缺乏会影响肾的保钾能力，故输入氯化钾还可以增强肾的保钾能力。）8、 高钾血症1）临床表现：最严

7、重的表现为心搏骤停，多发生在舒张期。血清钾 7mmol/L 者，几乎都有异常心电图的表现。2）纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。转钾（使钾离子暂时转入细胞内）A 、静脉输注 5%碳酸氢钠溶液促进 Na+K+ 交换。B 、 25%葡萄糖 100200ml，每 5 克糖加入 1u 胰岛素静脉滴注。排钾A、应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠， 每克可吸附 1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。B、腹膜透析或血液透析。对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常

8、用的是 10%葡萄糖酸钙 20ml 静脉注射。3）并发症的预防和急救在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测病人的血钾、心率、心律、心电图一旦发生心率失常应立即通知医师，积极协助治疗；若出现心搏骤停，立即行心脑肺复苏。9、代谢性酸中毒（通常伴高钾血症） ：最突出的表现是呼吸深快，呼出气体有酮味。处理原则：常用碱剂为 5%碳酸氢钠溶液10、代谢性碱中毒（病理生理） ：代谢性碱中毒时，血浆 H+浓度下降抑制呼吸中枢，使呼吸变浅变慢， CO2-排除减少， PaCO2升高， HCO3/H2 CO3的比值接近 20:1 。11、呼吸性酸中毒的临床表现：病人出现胸闷、气促、呼吸困难、发绀、头痛、躁动不安。

9、病人因严重酸中毒所致的高钾血症，可出现突发性心室纤颤。第三章1、肠内营养的优点营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用；2外科护理学（全）可以维持肠粘膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；无严重代谢并发症。2、肠内营养输注时保持温度在 3840，室温较低时用恒温加热器。3、肠内营养输注要防止营养液污染：配制营养液时遵守无菌操作原则；现配现用，一次配一日量；暂不用时置于 4冰箱保存， 24h 内用完；每日更换输注管或专用甭管。第四章1、休克的病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足。2、根据休克发展不同阶段的病理生理特点将微循环障碍分为： 微循环收缩期； 微循环扩张期； 微循环衰竭期3

10、、影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。4、 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型5、临床表现（1）休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少（2）休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；少尿（3）休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿6、中心静脉压 （ CV

11、P）：代表右心房或胸段腔静脉内压力， 其变化可反映血容量和右心功能。正常值为 512H2 O。CVP 5 H2 O提示血容量不足； 15 H2 O提示心功能不全； 20 H2 O提示存在充血性心力衰竭。临床通过连续动态监测 CVP准确反映右心前负荷。7、休克的处理原则尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止 MODS（多器官功能障碍综合症）。一般急救：创伤处理包扎、固定、制动、控制大出血。补充血容量：原则是及时、快速、足量。一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。 （可尽快建立两条以上的静脉通道。 ）休克发展到 DI

12、C 阶段，应用肝素抗凝治疗。严重休克及感染性休克病人可使用皮质类固醇治疗。8、尿量（护理评估） ：可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最佳的定量指标。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml ，于 5 10 分钟内经静脉滴入，若血压升高而 CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而 CVP升高（ 3 5cmH2 O） , 则提示心功能不全。9、护理诊断体液不足 与大量失血、失液有关。气体

13、交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。3外科护理学（全）体温异常 与感染、组织灌注不良有关。有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。第五章1、麻醉的分类：全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、复合麻醉、基础麻醉2、麻醉前病人身体准备： 注意做好肠道准备， 以免手术期内发生胃内容物反流、 呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。成人择期手术前应禁食 812 小时，禁饮 4 小时，以保证胃排空；小儿术前应禁奶 48 小时，禁水 23 小时。3、麻醉前用药的目的（术前30-60min ）1)镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。2)抑

14、制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。3)减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。4)提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。4、常用药安定镇静药：常用药有地西泮（安定） 、异丙嗪（非那根） 。催眠药：能预防局麻药的毒性反应，为各种麻醉前常用药物。常用药有苯巴比妥钠（鲁米那钠） 。镇痛药：常用药有吗啡、哌替啶（度冷丁） 。吗啡对于小儿、老人应慎用；孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。抗胆碱药：是各种麻醉前不可缺少的药物（全麻和椎管内麻醉） 。常用药有阿托品、东莨菪碱。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东莨菪碱。5、椎管内麻醉（腰麻）术后并发症的原因头痛：腰椎穿刺时刺破硬脊膜

15、和蛛网膜，脑脊液漏出，导致颅内压下降和颅内血管扩张刺激所致。尿潴留：支配膀胱的副交感神经恢复较晚、下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛、手术刺激膀胱或病人不习惯床上排尿所致。第六章1、手术间的数量与手术科室床位比一般为 1:201:25 。手术间应保持室温在 2225，相对湿度在 40%60%。第七章1、围术期：从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括术前、术中、术后三个阶段。2、围术期护理：在围术期为病人提供全程、整体的护理。3、根据手术时限性分类急症手术：外伤性肝脾破裂和肠破裂等；限期手术：各种恶性肿瘤切除术；择期手术：一般良性肿瘤切除术。4、术前手术病人的饮食

16、和休息：加强饮食指导，鼓励摄入营养丰富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进病人睡眠。病情允许者，适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。5、特殊准备与护理（呼吸功能障碍）术前 2 周停止吸烟；伴有阻塞性肺功能不全的病人，遵医嘱行雾化吸入治疗，改善通气功能，增加肺活量；哮喘病人，口服地塞米松等药物，减轻支气管粘膜水肿；痰液粘稠病人，可采用雾化吸入，利于痰咳出；急性呼吸系统感染病人，若为择期手术应推迟至治愈后 12 周再行手术；若为急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善其肺功能、待感染控制后再行手术。6

17、、特殊准备与护理 （糖尿病）：实施大手术前应将血糖水平控制在正常或轻度升高状态 （ 5.611.2mmol/L ）,尿糖为 +为宜。7、手术后病人的一般护理（体位） ：根据麻醉类型及手术方式安置病人体位 全麻：去枕平卧，头偏向一侧 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧 12 小时 硬脊膜外麻醉：平卧 6 小时，可不去枕 颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高 15o -30 o 头高脚低斜坡卧位（而不是头抬高！ ） 颈、胸部手术后采用高半坐卧位 腹部手术后采用低半坐卧位 脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位 腹腔内有污染者，术后尽早改为半坐卧位或头高脚低位 休克病人应采用仰卧中凹卧位。 肥胖病人可取侧卧位，以

18、利呼吸和引流。4外科护理学（全）8、术后切口愈合等级 甲级愈合：愈合良好，无不良反应 乙级愈合：愈合处有炎症反应，但未化脓 丙级愈合：切口化脓，需做切开引流9、术后不适（发热） ：是术后病人最常见的症状。由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在 0.11 ，一般不超过 38，称之为外科手术热或吸收热，术后 12 日逐渐恢复正常。是机体的应激反应。10、术后并发症的处理（1）肺不张：翻身、拍背及体位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超声雾化、抗生素治疗（2）深静脉血栓形成： 抬高患肢、 制动；忌经患肢静脉输液；严禁局部按摩，以防血栓脱落； 给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗（3）切口

19、裂开及内脏脱出：部分裂开用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎；完全裂开立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗，禁忌立即回纳腹腔内容物（4）伤口敷料渗血：打开敷料检查切口以明确出血情况和原因，按渗血程度进行处理： 1）少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血； 2）出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。第八章1、外科感染：需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查、留置导管等并发症的感染2、外科感染的特点： 多数为几种细菌引起的混合性感染； 多有显著的局部症状和体征； 感染常较局限，发展后可导致化脓、坏

20、死等。3、安病菌种类和病变性质分类：非特异性感染（外科感染大多数属于此类） ：化脓性感染或一般性感染。特异性感染：一种病菌引起的特定性感染。4、疖：面部上唇周围和鼻部“危险三角区”的疖若被挤压或处理不当，可引起化脓性海绵状静脉窦炎，可危及生命。护理诊断：知识缺乏：缺乏预防感染的知识潜在并发症：颅内化脓性海绵状静脉窦炎健康教育：注意个人卫生，保持皮肤清洁；暑天或炎热环境中，要勤洗澡，及时更换衣物。5、痈：唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎6、急性蜂窝织炎：常见致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。颌下急性蜂窝织炎：可并发喉头水肿和气管受压，引起呼吸困难，甚至窒息。潜在并发症：窒息。7、网状淋巴管

21、炎（丹毒） ：皮肤出现鲜红色片状红疹。丹毒可复发，下肢丹毒反复发作可引起淋巴水肿，甚至发展成“象皮肿” 。8、脓毒症：因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志均可有明显改变。细菌侵入血液循环，血培养检出病原菌者，称为菌血症。9、破伤风：由破伤风梭菌（革兰阳性厌氧性芽胞梭菌）经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。1)破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）2)处理原则消除毒素来源（早起彻底清创） ：敞开伤口充分引流，并用 3%过氧化氢溶液冲洗。 中和游离毒素：早期使用破伤风抗毒素（ TAT），常规用量为 2 万

22、5 万 U，肌肉注射或加入 5%葡萄糖溶液 5001000ml 缓慢静脉滴主。（只能中和游离毒素，不能中和结合毒素） 控制和解除肌肉痉挛 （治疗的重要环节） ：10%水合氯醛 2040ml ，口服或灌肠；苯巴比妥钠 0.10.2 克，肌肉注射；地西泮 10 肌肉注射或静脉注射， 23 次 / 日。病情较重者，可用冬眠 1 号合剂（氯丙嗪、异丙嗪各 50 ，哌替啶 100 加入 5%葡萄糖 250ml 配成） 防治并发症（降低破伤风病死率的重要措施） ：A、肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，行气管切开，必要时辅助呼吸B、水电解质紊乱：及时补充水电解质C、营养不良：加强营养支持，必

23、要时输注血浆、人血清蛋白或新鲜全血。3）一般护理 安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室，温湿度适宜，保持安静，遮光。 用药护理：遵医嘱及时、准确使用 TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药等。 隔离消毒：破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离制度。第九章1、烧伤（中国新九分法）5外科护理学（全）部位占成人体表面积（ %）占儿童体表面积（%）头部39 19+(12-年头颈面部3龄 )3颈部双双手59 29 2上肢双前臂67双上臂躯躯干前139 39 3干躯干后131会阴双双臀5946- （12- 年龄）下肢双大腿215+1双小腿13双足72、烧伤严重程度的判断（通常情况下，烧伤总面积的计算

24、不包括 I 度烧伤）轻度烧伤： II 度烧伤总面积在 9%以下。中度烧伤： II 度烧伤面积在 10%29%内，或 III 度烧伤面积不足 10%。重度烧伤：烧伤总面积 30%49%,或 III 度烧伤面积 10%19%。特重烧伤：烧伤总面积在 50%以上，或 III 度烧伤面积在 20%以上。3、烧伤局部临床特点（烧伤深度： 3 度 4 分法）4、补液计算伤后第一个 24h 补液：每 1%烧伤面积（、度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共 1.5.ml ，另加每日生理需水量 2000ml。补液的种类：胶体液和电解质液的比例为 1:2 。补液速度：先快后慢，补液总量的一半应在上后 8 小时内输

25、入，另一半在剩下的 16 小时完成。例如：某病人，体重 60kg；浅度烧伤，面积为 50%，伤后第一个 24h 补液总量为 50 60 1.5+2000=6500（ ml) ，其中胶体液为 50 600.5=1500ml ，电解质液为 50 601=3000ml，水分为 2000ml，补液总量的一半 3250ml 在伤后 8h 内输入。 补液的顺序：先快后慢、先晶后胶、先盐后糖第一个 24 补液量 =体重（）烧伤面积 1.5ml （儿童 1.8ml ，婴儿为 2ml） +2000ml（儿童 6080ml/ ，婴儿 100ml/ ）5、烧伤病人创面的处理 初期清创 包扎疗法：适用于面积小或四肢的

26、浅 II 度烧伤6外科护理学（全） 暴露疗法：适用于头面、会阴部烧伤及大面积烧伤或创面严重感染者 手术疗法6、最危险的护理诊断有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关7、暴露疗法的护理： 安排在隔离病室， 保持病室清洁， 室内温度维持在 3032，相对湿度 40%左右，使创面暴露在温暖、干燥、清洁的空气中。 （无菌技术）第十一章1、良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤2、良性肿瘤与恶性肿瘤的比较良性 恶性生长方式 往往膨胀性或外生性生长 多为侵袭性生长生长速度 通常缓慢生长 生长较快，常无止境边界与包膜 边界清晰，常有包膜 边界不清，常无包膜质地与色泽 质地与色泽接近正常组织 通常与正常组

27、织差别较大侵袭性 一般不侵袭，少数局部侵袭 一般有侵袭与蔓延现象转移性 不转移 一般多有转移复发 完整切除，一般不复发 治疗不及时，常易复发3、恶性肿瘤按发生发展可分为癌前期、原位癌、浸润癌。癌前期：表现为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌：通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基层的早期癌；浸润癌：指原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织正常结构。4、恶性肿瘤转移方式：直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。5、恶性肿瘤的临床分期（ TNM分期）：T 是原发肿瘤， N 是淋巴结， M是远处转移。根据肿块大小、浸润深度在字母后标以 0 至 4 的数字，表示肿瘤发展程度。 1 代表小，

28、 4 代表大， 0 代表无，有远处转移为 M1， 无为 M06、肿块常是体表或潜在肿瘤的首要症状。7、病理学检查：包括细胞学和组织学两部分，是目前确定肿瘤直接而可靠的依据。8、病理组织学检查：一般需行手术切除活检或术中快速冷冻切片送检。 （病理组织学检查理论上有可能使恶性肿瘤扩散，因此应在术前短期内或术中施行）9、恶性肿瘤的预防一级预防（病因预防） ：消除或减少致癌因素二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高生存率三级预防：治疗后的康复，包括提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。10、肿瘤病人的心理分期 震惊否认期：怀疑诊断，辗转求医； 愤怒期：迁怒他人，无理取闹； 磋商期：讨价还价，寻医求方； 抑郁期：悲伤抑郁，自杀倾向； 接受期：接受现实，心境平和。11、肿瘤病人术后镇痛护理（ WHO三级阶梯镇痛方案）一级镇痛法：疼痛较轻者，非阿片类解热镇痛消炎药（阿司匹林）二级镇痛法：适用于中度持续性疼痛，弱阿片类药物（可待因）三级镇痛法：疼痛进一步加剧，强阿片类药（吗啡、哌替啶）第十三章1、脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生。