新生儿弥散性血管内凝血.docx

1、新生儿弥散性血管内凝血弥漫性血管内凝血(disseminate dintravascular coagulation、DIC)不是一种独立性疾病，而是许多疾病严重阶段的并发症，其特点是机体在某些致病因素作用下，凝血系统被激活，凝血过程加速，微循环内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集，导致血管内广泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，发生广泛出血。由于广泛形成微循环内微血栓，导致组织缺血、缺氧影响重要脏器功能以至发生器质性变化。1概述新生儿由于易患严重疾病DIC的发生率较高临床主要表现广泛皮肤黏膜及内脏出血、血压下降、休克及栓塞症状。DIC发生于许多疾病的病程中，是一个复杂的病理生理过程。可发生于各年龄组

2、的小儿。DIC常是疾病晚期表现，一旦发生DIC，则治疗效果差，病死率高。因此，早期诊断新生儿弥散性血管内凝血，及早治疗，积极治疗原发疾病，去除病因是治疗DIC重要措施。 许多疾病或病理状态均可引起DIC，如感染性疾病、肿瘤外伤溶血、休克、缺氧、酸中毒等，诱发本综合征的常见疾病，据北京、上海、武汉及福建4组250例DIC的统计，感染性疾病占44.6%，急性白血病为13.8%，产科意外13.4%，肝病7.7%，手术和创伤7.4%，恶性肿瘤6.9%，其他6.2%。宫内新生儿感染,新生儿败血症、严重肺炎、重症新生儿寒冷损伤综合征、胎盘早剥新生儿、急性血管内溶血新生儿暴发性紫癜重症病毒感染、白血病、急性

3、坏死性肝炎术后并发症、脑组织损伤、不可逆休克等均可引起本病，常是疾病晚期表现。2病因新生儿DIC比较常见，这与新生儿某些生理特点有关： 1.免疫力低下易患重症感染。2.凝血因子下降各种凝血因子生理性下降，如纤维蛋白原和因子不能通过胎盘；由于肝脏合成功能不成熟，维生素K依赖因子普遍水平偏低尤以凝血酶原为明显。 新生儿弥散性血管内凝血3.反应性低下，调节功能差易出现低体温、呼吸及循环衰竭缺氧、酸中毒等，单核巨噬细胞系统的清除能力低。4.血液黏稠，呈高凝状态血液黏稠，呈高凝状态，纤溶活动较强。5.某些产科因素的影响(1)感染：严重感染是导致新生儿DIC的主要原因。(2)缺氧：缺氧导致酸中毒、血黏度增

4、高。(3)寒冷损伤：由于寒冷及皮下脂肪变硬微循环灌流不足，毛细血管损伤。(4)溶血：由于红细胞破坏，释放大量磷脂类凝血活酶物质，促发DIC。(5)其他：早产儿因易发生各种疾病及凝血机制不完善，DIC发生率较高。某些产科因素，如胎盘早期剥离、前置胎盘、严重妊娠高血压等由于胎盘损伤释放组织凝血活酶进入胎儿循环，促发DIC。发病机制 DIC是许多疾病并发的一种病理过程，DIC的发生、实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活。1)凝血系统被激活致病因素如内毒素、抗原抗体复合物等可使广泛血管内皮细胞损伤及血小板膜缺损，血小板因子(PF3)及TXA2被释放，血液与暴露的血管壁胶原组织接触，因子立即被激活并

5、经“瀑布”式系列反应形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(内凝)系统。致病因素如缺氧、酸中毒产科因素等使组织或血管壁损伤，释出组织凝血活酶，经一系列激活过程最后形成组织活性凝血活酶此即激活了组织(外凝)系统。活性凝血活酶的形成，加速了凝血酶的形成，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体凝血酶又能激活因子，使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块，完成血管内凝血。此外致病因素尚可通过以下两种途径激活凝血系统，一是血小板及(或)红细胞大量破坏，释放出凝血物质加速凝血过程；二是单核-巨噬细胞系统功能障碍(如严重肝脏疾患)，不能清除血液中过多的促凝血物质，均可导致DIC的发生。2)纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统)被激活

6、在凝血系统被激活过程中，纤溶系统同时被激活，主要有以下4种途径：(1)形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋白溶解。(2)被激活的因子使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，后者可使纤溶酶原 凝血酶转变为纤溶酶。(3)某些脏器如肺脾、肾、子宫等含有纤溶酶原激活物DIC时，这些器官常受累纤溶酶原激活物释入血循环，使纤溶酶原变为纤溶酶。(4)缺氧、酸中毒、失血、创伤、手术等均能激活纤溶活动。纤溶酶形成后，作用于纤维蛋白及纤维蛋白原，使之分解为纤维蛋白降解产物(FDP)FDP有很强的抗凝作用，加重了出血。3症状1)出血 因凝血因子大量被消耗、血小板减少及继发纤溶亢进，发生出血。常见皮肤瘀点、瘀斑脐

7、部渗血穿刺点渗血，严重者出现消化道、泌尿道、肺出血等全身广泛出血。2)休克 由于微循环广泛血栓形成，通路受阻，发生循环障碍，出现休克。3)栓塞 由于微循环广泛血栓形成，受累脏器发生缺氧缺血损伤，出现多脏器功能衰竭。4)溶血 因红细胞变形受损发生微血管病性溶血出现血红蛋白尿、黄疸、发热。1)病史 观察原发病的发展变化，观察出血倾向的变化。2)DIC的主要指标 监测D-二聚体、血小板、凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等项目的动态变化。3)原发疾病 存在易引起DIC的有关疾病 精心照顾4)出血倾向 临床多发性出血倾向。5)微循环衰竭或休克 不易用原发疾病解释的微循环衰竭或休克。6)多发性微血管栓塞的

8、症状和体征 如皮肤、皮下黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。7)血小板下降 血小板l00109/L(10万/mm3)，严重时少于50109/L(5万/mm3)，或呈进行性减低(肝病时血小板50109/L)。8)纤维蛋白原 纤维蛋白原1.5g/L或进行性减少或高于4g/L(肝病时10s。11)优球蛋白溶解时间 优球蛋白溶解时间缩短45s可作为DIC诊断标准(4)纤维蛋白原测定：新生儿正常值为1.172.25g/L(117225mg/dl)年长儿为22.5g/L (200250mg/dl)，纤维蛋白原160mg，有参考价值用半定量测定法，小于132相当于小于1.6 g/L (160m

9、g/dl)，小于1.17g/L(117mg/dl)为诊断标准。DIC时纤维蛋白原极度低下则提示预后不良。3纤溶检查(1)血浆凝血酶时间(TT)：新生儿正常值为1944s(年长儿16.3s)FDP有抗凝血酶作用，纤溶亢进时FDP增多，使TT延长比对照组超过3s便有诊断意义但要注意，纤维蛋白原极度减少时亦可引起TT延长。(2)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)：DIC时，因继发性纤溶亢进，FDP与纤维蛋白单体形成的复合物增多，本实验为阳性要注意的是约65%婴儿出生后24h内纤溶活力增加，可有FDP，但24h以后如果3P试验仍阳性则有病理意义另外在DIC晚期，由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝血酶作用，

10、或因FDP已被单核-巨噬细胞系统清除，3P试验可转为阴性。故3P试验阴性不能排除D1C。(3)优球蛋白溶解时间：是反映纤溶活力的一项指标，DIC时由于继发性纤溶亢进，纤溶酶活性增强故优球蛋白溶解时间缩短。正常新生儿生后37天内生理性纤溶活力增加，优球蛋白溶解时间为84min，后转为正常，为120minDIC时常90min。本试验不十分敏感，一般不做此试验此外，近年来也用几项新的实验指标，如抗凝血酶(AT-)、及因子、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。综合上述各项实验室检查，可分为两类： DIC筛选试验：血小板减少；PT延长；KPTT延长；血浆纤维蛋白原减少。有助于DIC确诊的试验：FDP增多；及因子减少，凝血酶时间延长(不为鱼精蛋白纠正)其它辅助检查： 根据原发病因和病情选择B超、CT、X线等各种影像学检查，以明确诊断和鉴别诊断并指导治疗和判断预后。6治疗1病因治疗 积极治疗原发病，抗感染，清除病灶 2改善微循环和纠正电解质紊乱(1)低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐扩充血容量修复破损的血管内皮，改善微循环1015ml/kg静滴，2