新生儿科q前五种病诊疗规范.docx

1、新生儿科q前五种病诊疗规范新生儿科 新生儿肺炎 【诊断】 1、临床表现 早发肺炎常在出生后立即或35天内出现症状，而1周后发生者多为晚发肺炎。表现为体温不稳定，拒奶、嗜睡，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、末梢灌注不良、呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽，呛奶，社区获得性肺炎往往开始于上呼吸道感染，起病缓慢。而院内获得性肺炎则表现为在原发病基础上全身情况的恶化，如对氧和呼吸机的需要增加。肺部罗音可有可无。 2、判断感染病原菌 病原学检查 胃液细菌学检查可提示有无感染的机会，尤其是B组溶血性链球菌和大肠杆菌阳性时。生后8小

2、时内气管分泌物的涂片和细菌培养则有助于早发肺炎的病原学诊断，对疑肺炎的患儿应做血培养，当血培养阳性时应做脑脊液检查。如疑为病毒、支原体等肺炎则选择相应的病原学检查。 3、胸部X线检查明确感染部位：临床疑诊肺炎时，需要摄胸片。一般表现为肺液中点片状浸润影或肺纹理增粗模糊。宫内感染的肺炎尤其是B组溶血性链球菌肺炎往往表现为两肺均匀一致的透过度减低、支气管充气征，与RDS不易鉴别。有的早发肺炎出生后第一天肺部X线检查可正常，而后来逐渐出现浸润影，这种常常是在分娩中感染的表现。细菌性肺炎以支原体肺炎为主，病毒性肺炎则往往是间质性肺炎。 【治疗方案】 1、支持治疗 注意保暖，营养支持，维持水电解质和酸碱

3、平衡，监测生命体征等。 2、呼吸管理 注意体位，及时排痰，药物雾化吸入，保持呼吸道通畅。有轻度发绀、呼吸急促者给予面罩吸氧，可根据低氧血症程度不同选用CPAP或机械通气辅助呼吸。 3、病原学治疗 针对不同病原体选择有效抗病原药物，未确定病原前，可经验性用药，如果要用抗生素，必须做病原学检查及感染的相关炎症指标检查，如血常规、CRP，超敏CRP，前降钙素，I/T。治疗疗程7天左右。 4、物理治疗 如体位引流，定时翻身叩背等。有利于促进分泌物排出，减少肺不张。 （本诊规范的制定是以邵肖梅、叶鸿瑁，丘小汕主编实用新生儿学，第四版，结合本科室实际情况制定。） 新生儿呼吸窘迫综合征 【诊断标准】 （一）

4、具有发病的高危因素：母孕期患有糖尿病、胆汁淤积、宫内感染、早产、胎膜早破超过24小时、宫内窘迫、剖宫产、产时窒息等。 （二）具有NRDS临床表现： 症状：生后6小时内发生进行性加重的呼吸急促(60/分)。 体征：(1)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟； (2)、严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛； (3)、听诊可闻及双肺呼吸音减低。 （三）具有典型的胸部X线检查特征：胸片特征性改变是判断NRDS严重程度的重要指标之一，但不是早期诊断的必须条件之一。NRDS胸片特征性改变包括： 级：双肺透光度降低，呈毛玻璃样改变。 级：双肺透光度降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角清楚

5、。 级：双肺透光度明显降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角模糊。 级：全肺透光度严重降低，呈“白肺”样改变。 (四) 辅助检查 1、如果可能，应在生后1小时内抽取胃液做泡沫震荡实验。 2、在使用肺表面活性物质(PS)治疗前及治疗后检测血气分析 3、尽快完成胸片检查，在使用PS后6-12小时进行复查，必要时增加复查次数。 4、严重病例应当完善心脏彩超检查，以明确有无肺动脉高压及动脉导管未闭。 5、积极完善血糖、乳酸、电解质、肝肾功等检测，了解患儿机体内环境状态。 【治疗】 （一）PS的应用 1、胎龄28周50% ，应给与第二或第三剂表面活性物质。 4、对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿

6、，应给与第二剂PS。 5、在有可能的条件下，给药后立即(或早期)拔除气管插管改为CPAP，能缩短机械通气时间，从而有利于患儿稳定。 （二）机械通气 1、机械通气策略 (1)、呼吸衰竭的NRDS患儿应使用机械通气提高存活率。 (2)、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免。 (3)、应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量。 (4)、应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤。 ，避免或减少气管插管和机械通气时间。NIPPV或CPAP、优先考虑使用(5)(6)、采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间。 (7)、撤机后可以接受pH7.22的中等

7、程度的高碳酸血症。 2、CPAP的应用 (1)、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周不是必须使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估。 (2)、PEEP至少要保证在5cmH2O的压力。 (3)、为了减少机械通气的使用，对RDS患儿应早期使用CPAP和PS。 （三）败血症的防治 1、RDS患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。 2、治疗过程中需要考虑到真菌感染可能性。 （四）支持疗法 为使RDS患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。 1、体温控制:体温维持在

8、36.537.2 2、液体和营养治疗 、置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从70一80 ml(kgd)开始。 、早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5 d允许体重每天下降254(总共15)。 、生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平。 、生后第1天即可使用全静脉营养。 、生后第1天，如果无特殊情况即可开始微量肠道喂养。 3、组织灌注的维持:定期监测血压，维持正常的组织灌注，必要时町使用血管活性药物。 4、PDA的治疗:如果有指征(出现PDA早期表现如低血压,特别是舒张压降低,和脉压差增大)，可使用药物关闭动脉导管。 （本诊疗规范的制定是以邵肖梅、叶鸿

9、瑁，丘小汕主编实用新生儿学，第四版，2010年，“欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南一2010版”为依据，结合本科室实际情况制定。） 新生儿复苏 【复苏准备】 1. 每次分娩时有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是 照料新生儿。 2. 复苏1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1 人。 3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。 4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技 能。 5. 新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。 【复苏的基本程序】 此程序贯穿复苏的整个过程。 评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、氧饱和度。 新生儿复苏流程图

10、出 常规护足月吗 保持体温 羊水清吗？是，与母亲在一起 声吸呼有清理气道（必要时） 哭或 吗？ 擦干 肌张力好吗？评估 否 .保持体温，摆正体位，清洁气 道 A .擦干全身，给予刺激 否 呼吸困难或持续 心率100次/分 紫绀？ 否 30秒 呼吸暂停或喘息样呼吸？ 清理气道 正压通气B 60秒 氧饱和度监测 氧饱和度监测 常压给氧或CPAP 否 心率100次/分？ 是 复苏后护理 矫正通气步骤 否 心率60次/分？ 矫正通气步骤 如胸廓起伏不好给气管插管 是 C 考虑气管插管，胸外心脏按压，与正压通 考虑 否 低血容量 心率100次/分，以上三项中有1项不好者为无活力。 生后导管前氧饱和度标准

11、 1min 60%-65% 2min 65%-70% 3min 70%-75% 4min 75%-80% 5min 80%-85% 6min 85%-90% 正压通气 1. 指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸； （2）心率 100 次/ min； 2. 气囊面罩正压通气： （1）通气压力需要20 25cm HO（1 cm HO = 0. 098 kPa），少数病情22严重的初生儿起初可用2-3次30 40 cm HO，以后维持在20 cm H ；O22（2）频率40 60 次/ min（胸外按压时为30 次/ min）； （3）有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音、心率及

12、氧饱和度来评价； （4）如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌； （5）经30s 充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，须继续用气囊面罩或气管导管施行正压通气，如心率 2 min）可产生胃充盈，应常规插入8F 胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。 气管插管 指征： （1）需要气管内吸引清除胎粪时； （2）气囊面罩正压通气无效或要延长时； （3）胸外按压时

13、 （4）经气管注入药物时； （5）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 准备： 进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有cm 刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表： 体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm）* 2.5 6-7 1000 2000 3.0 7-8 3000 3.5 8-9 3000 4.0 9-10 注：*为上唇至气管导管端的距离 判断导管管端位于气管中点的常用方法： （1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）； （2）胸骨上切

14、迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点； （3）体重法：体重1、2、3 kg 者，唇-端距离分别为6-7、7-8、8 -9cm。头位改变会影响插入深度。 确定导管的位置正确方法： （1）胸廓起伏对称； （2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音； （3）无胃部扩张； （4）呼气时导管内有雾气； （5）心率、肤色和新生儿反应好转。 （6）有条件可使用呼出CO2检测器，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。 胸外按压1. 指征：充分正压通气30 s 后心率 60次/ min。在正压通气同时须进行胸外按压。 2.

15、 方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方即胸骨体下1/3 进行按压：按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。 3. 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：需要胸外心脏按压时，应气管插管进行正压通气。胸外按压和正压通气的比例应为3: 1，即90 次/ min 按压和30 次/ min 呼吸，达到每分钟约120 个动作。因此，每个动作约1 / 2 s-2 s 内3 次胸外按压1 次正压呼吸。30 s 后重新评估心率，如心率仍 60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 药物 在新生儿复苏时，很少需要用药。

16、新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。 1. 肾上腺素： （1）指征：心搏停止或在30 s 的正压通气和胸外按压后，心率持续 10 min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1 次。 3. 新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠。 4. 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3. 5 F或5 F 的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。 正压通气不能产生肺部充分通气

17、的特殊复苏情况 如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，可能有以下问题 新生儿复苏的特殊情况 临床症状措施情况/病史 气道机械性阻塞 胎粪或粘液性阻塞 胎粪污染羊水/胸廓运动气管导管吸引胎粪/正压不良 通气 后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口腔气道，气管插管 咽部气道畸形（Robin综舌坠入咽喉上方将其堵俯卧体位，后鼻咽插管或合征） 塞，空气进入困难 喉罩通气 肺功能损害 呼吸困难，双肺呼吸音不胸腔穿刺术 气胸 对称 持续紫绀/心动过缓 胸腔积液 呼吸音减低 立即插管 持续紫绀/心动过缓 胸腔穿刺术，引流放液 先天性膈疝 双肺呼吸音不对称

18、 气管插管 持续紫绀/心动过缓，舟插入胃管 状腹 心功能损害 先天性心脏病 持续紫绀/心动过缓 诊断评价 胎儿失血/母出血 苍白：对复苏反应不良 扩容，可能包括输血 新生儿持续紫绀或心动过缓可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。 【复苏后监护】 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括： （1）体温管理，（2）生命体征监测，（3）早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。 复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期

19、发现异常并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。 一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，可给予亚低温治疗。 【早产儿窒息复苏需关注的问题】 （一）体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对出生体重 1500 g 的极低出生体重儿（VLBWI）出生复苏时可采用塑料袋保温。 （二）对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质（PS）进行防治。 （三）早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，复苏时推荐使用T-组合复苏器。 （四）由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出

20、血。心肺复苏时要特别注意保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅压稳定。 （五）围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、延迟或微量喂养。 （六）早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测使氧饱和度维持在85-95%，定期眼底检查随访。 （中国新生儿复苏项目专家组2011年新生儿复苏指南） 新生儿黄疸 新生儿黄疸诊疗目的在于及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑损伤和肝硬化等。 】病史采集【1黄疸出现时间及特点：出现时间生后7天常常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起。发展速度快或面色

21、苍白，多提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。 2询问神经系统（胆红素脑病）表现：嗜睡、吮吸无力、尖叫、呼吸暂停、抽搐、发热等。 3二便颜色：粪便变浅或白陶土样多提示胆道阻塞，尿颜色深提示尿胆元或/和胆红素增高，常见于肝炎和胆道闭锁。 4易感因素：有无围产期缺氧、感染史、摄入不足（开奶延迟、体重明显下降）、胎便排出延迟或便秘等加重黄疸的因素，有否用过引起黄疸的药物。 5家族史：前几胎有无患过新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史，母亲肝炎史。有否长期黄疸患者。 6妊娠史：有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破，产程延长等产时感染的危险因素。 7喂养及环境史：母乳还是配方奶。有否接触过樟脑

22、丸、Vit K3、K4等易致溶血的物质。 【体格检查】 1可根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素水平： 黄 疸 部 位 血清胆红素 umol/L(50） 头颈部 100 躯干上半部 150 躯干下半部及大腿 200 臂及膝关节以下 250 手、脚心 250 2肝脾：注意大小和质地。 3有无贫血及感染相关体征：皮肤黏膜苍白、苍白与黄疸是否呈比例、水肿、心衰、头部包快、淤斑淤点、脐部、皮粘膜感染灶。 4注意神经系统（胆红素脑病肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原）体征：始反射减弱。 【辅助检查】 1 急查血胆红素水平：血清总胆红素（TB）、结合或直接胆红素（DB）。 2 常规检查： （1）血常规、肝

23、功能和TORCH筛查。 （2）备选检查：疑诊新生儿溶血症，做新生儿溶血病筛查；疑诊败血症，测外周血I/T，PCT（降钙素原），CRP（C-反应蛋白）和血培养，必要时，尿培养和脑脊液检查；疑诊肝胆道病变，肝胆道超声，必要时，MRCP检查；疑诊G-6-PD缺陷症，测G-6-PD活性和基因；疑诊胆红素脑病,行听觉诱发电位（BAEP），颅脑CT或MRI检查。 【治疗原则】 治疗要求：尽快降低血清胆红素水平，积极防治胆红素脑病；胆道阻塞应在2-3月内有效诊疗，积极控制胆汁淤积性肝炎，防止胆汁淤积性肝硬化、肝功能衰竭等。 甚至日光均) 绿色510-530nm(、或)蓝色425-475nm(以波长: 光照疗

24、法1可。可选用光疗箱、光疗灯、光疗毛毯等设备进行。主要用眼罩以防视网膜损伤，穿尿布以防尿液损伤设备电路。光疗指征: 早产儿出现黄疸, 足月儿TB12.9mg/dL, 新生儿溶血病黄疸出现。副作用包括发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏和青铜症。 2药物疗法: （1）补液、纠酸。 （2）白蛋白或血浆：白蛋白1g/kg.次或血浆25ml/次可增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸发生。换血前24h使用可增加胆红素的换出。 （3）静脉免疫球蛋白(IVIG):用于新生儿溶血症，0.6-1.0 g/kg。 （4）减少肠肝循环：肠道微生态制剂，思密达以及茵栀黄等中药。 3换血疗法：严重高胆红素血症的抢救治疗措施。换

25、血指征：产前已诊断溶血症,出生时已黄疸,Hb342mol/L(20mg/dl)；已有胆红素脑病早期表现；早产儿，放宽指征。血源：Rh溶 【病情观察及随访要点】 1 黄疸演变：皮肤黄疸累及范围、深浅变化、对光疗者应观察眼眶罩和尿布遮盖处皮肤。根据情况动态检测血清胆红素水平，如微量血胆红素。 2 警惕胆红素脑病。对确诊或疑诊胆红素脑病患儿及严重黄疸之早产儿，出院后定期随访：1月内（早产儿以纠正日龄为准），随访新生儿神经行为评分（NBNA）；日龄满50天后，随访发育商（DQ）；日龄42天后，复查听力筛查，未通过者，建议做BAEP检查；1月龄，完善颅脑MRI检查，必要时，1-2月复查；若DQ或影像学提

26、示脑损伤较重，尽早到康复中心开始康复训练。 3 如为感染性黄疸：注意肝脾大小和肝功能检查随访，新生儿败血症的非特异性检查的动态检测。 4 阻塞性黄疸：大小便颜色、肝脾大小、DB/TB比值变化、尿二胆变化、有无眼结膜干燥斑及出血趋向。随访肝胆超声或MRI。 附件：急性胆红素脑病的评分表 BIND（胆红素诱导的神经系统障碍）评分表 依据病史及体格检查得出的高胆红素血症新生儿，急性胆红素脑病（ABE）的发作、严重度及病情进展的BIND临床评分 。天内新生儿）（仅适于生后7-10临床特征 日期 / 时日期 / 时日期 / 时日期 / 时ABE 评分间 间 : : 间 : : 间 精神状况 0 正常无

27、1 困乏但能唤醒，奶量下降 轻度 2 嗜睡，吮吸差 中度/易激惹 3 浅昏迷，呼吸暂停，喂养困难，惊厥，昏迷重度 肌张力 0 无 正常 1 轻度中度肌张力减弱 持续性的轻- 刺肌张力增强，重度肌张力减弱/交替出现中- 2 中度 激后出现颈及躯干扭转痉挛持续性头后仰及角弓反张，自行车样运动或 3 重度 手脚抖动 哭声 0 无正常 1 轻度哭声音调高 2 中度哭声高尖，难以控制 3 重度哭声微弱，不哭过度哭闹/ BIND分总 签名 注解：高胆红素血症：（血清总胆红素水平同龄（以小时计算）新生儿血清总胆红素水平的第95百分位）。TB340umol/L(20mg/dl)；应高度警惕胆红素脑损伤。 评分 7-9分：重度胆红素脑病，此时需要紧急、迅速、个体化的干预措施以期阻止进一步的脑损伤，将后遗症的严重性最小化