IPF诊治指南解读版.docx

1、IPF诊治指南解读版 ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南：特发性肺纤维化的治疗（译文）背景：这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。方法：运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。结果：指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。总结：全体成员阐述

2、了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。内容：治疗疑问建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？ 问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-

3、B）吗？问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？问题12：IPF患者应该治疗PH吗？概述指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度表1中列出

4、。表1.适用患者强推荐有条件的推荐大部分个体可以接受此建议的药物，小部分个体不行。大部分个体可以接受这种干预。根据指南，遵循这一建议可以作为质量标准或临床行为指标。正确的决策辅助可能与个人价值观及偏好不一致。在这种情况下，大多数人会希望采纳建议，也有很多不会。临床医师辨别哪种选择更适合患者。同时临床医师也应该帮助每一位患者做出与其价值观和意愿相一致的临床决策。决策辅助可以帮助个人做出与他们的价值观和意愿一致的决定。政策制定者很多情况，这些建议可作为政策采政策制定需要各方面利益相关者进行大量的讨论。 用。除了不推荐使用强的松联合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的治疗外，本指南未提出联合治疗或者，连续治

5、疗的建议。因此，应根据个体情况权衡（若两个指南推荐等级相等，不应默认为效价相同）。各种影响因素决定了建议的分级，包括可信度、结果的重要性、治疗结果的满意度、花费、可行性、可接受性、生存质量的影响。指南指定成员评估建议的方法应用时还需经过其他监管机构，他们还需要审查IPF治疗的药品的市场许可。以下建议是新制定或从2011年指南修改而来的，见表2表2.项目2015指南2011指南新的或改进建议抗凝（华法林）联合疗法（强的松+硫唑嘌呤+N-乙酰半胱氨酸）选择性内皮素受体拮抗剂（安倍生坦）伊马替尼，单靶位酪氨酸激酶抑制剂强推荐不要使用强推荐不要使用有条件的不推荐使用有条件的不推荐使用强推荐不要使用强推

6、荐不要使用有条件的推荐使用未提及未提及未提及尼达尼布，多靶位酪氨酸激酶抑制剂吡非尼酮有条件的推荐使用有条件的不推荐使用强推荐不要使用双重内皮素受体拮抗剂（马西替坦、波生坦）磷酸酯酶5抑制剂未做改动建议有条件的不推荐使用不推荐条件性使用未提及抗酸治疗有条件的推荐使用有条件的推荐使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法有条件的不推荐使用有条件的不推荐使用抗IPF相关的肺动脉高压治疗重新评估，延迟制定建有条件的不推荐使用议 单肺移植和双肺移植比延迟制定建议未提及较1.强推荐不使用下列药物治疗IPFa.抗凝药物（华法林）（+ + - -,作用的可信度低）b.伊马替尼，选择性酪氨酸激酶抑制剂拮抗PDGF受体（+ +

7、 - -中可信度）c.联合强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸（+ + - -可信度低）d.选择性内皮素受体拮抗剂（安倍生坦）（+ + - -，可信度低）2.有条件的推荐使用下列药物a.尼达尼布，酪氨酸激酶抑制剂，以多酪氨酸激酶为靶位，包括内皮生长因子，成纤维细胞生长因子，和PDGF受体（+ + + -，中可信度）b.吡非尼酮，（+ + + -，中可信度）3.依据条件，不建议使用下列药物a.5-磷酸酯酶抑制剂（西地那非）（+ + - -中可信度）b.双重内皮素受体拮抗剂（马西替尼、波生坦）（+ + - -低可信度）下列建议与2011指南相较没有变化（表2）1.最新的与N-乙酰半胱氨酸单一疗法和抗

8、酸治疗相关的证据经小组成员分析，两者与2011指南相比未做改动（有条件的不建议使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法，低可信度，有条件的不建议使用抗酸药，很低可信度）。2.委员会了解了最新的与肺动脉高压治疗相关的证据，但最终的决定推迟到下次更新。3.2011指南中提及的多种干预方法（糖皮质激素，吸氧，机械通气，肺疾病康复治疗以及肺移植治疗IPF急性加重）本指南未做更新。一个关于单肺还是双肺移植的新问题被提出，但治疗建议还是推迟到下一次指南的修订，期间以获得更多必要的信息。由于资源有限，关于更新的治疗（如抗生素）的问题，被推迟到下次指南的修订。 简介IPF是慢性进展性纤维化的间质性肺炎的一种特殊表现型，成

9、人发生，病因不明。影像学和组织学的表现都和一般的间质性肺炎类似。尽管2000年第一次发表的IPF指南是这一领域的国际专家共同制定的，2011年指南的制定更是由ATS/ERS/JRS/ALAT共同制定。他们回顾了所有的文献证据，阐明了IPF的定义，给出了准确的诊断标准，描述了疾病发展的自然过程，提供了有依据的治疗建议。2011指南也表示会根据不断更新的证据进行更新。虽然2011指南清晰的给出了很多治疗建议，但很多新的很重要的IPF治疗依据在2011年以后不断出现。这份文件重新评估了之前的治疗选择，并对新的药物选择做出建议。关于IPF的临床管理的依据不断更新进展，2011指南关于诊断、基因相关和其

10、他问题都反复被提出来。本指南的最终目的是创立“活的文件”，通过不断更新，使新的证据不断融合进去，更及时指导临床管理工作。构建临床问题委员会使用2011指南文件的治疗部分作为起点，提出12个和目前的临床实践相关的问题，以更新IPF的治疗建议。这些问题大部分在2011文件中提及并给出相应的建议。关于IPF患者的肺疾病康复、给氧、抗生素、姑息治疗、机械通气和其他2011指南强烈推荐或强烈否定的治疗，此次更新均未涉及，除非文献搜集发现新的相关证据。以2011指南为指导，以及GRADE工作组的方法建议，委员会选择每个问题的有利结果。所有的结果都会明确优先级，委员会会明确他们的相对重要性（从IPF患者的角

11、度）。这样可以帮助集中注意到与患者最相关的问题并有助于解决决策分歧。这些关键问题主要包括疾病的死亡率和进展情况。病情进展在2011指南中定义为加重的呼吸系统症状，恶化的肺功能、HRCT上显示进展的纤维化、进行的呼吸衰竭或者死亡。FVC随时间的变化或者肺CO弥散总量考虑为间接的病情进展的检测手段。所有结果的分级制定都是经委员会一致同意的。 临床证据审核和指南发展麦克马斯特大学方法学团队遵循GRADE的方法使用GRADEpro指南发展工具在线软件针对每一个问题准备了证据摘要。委员会成员审查了证据摘要，并在适当的地方进行了修正。我们的证据建立在2011年的证据摘要的基础之上。如果有必要，这些摘要已经

12、根据近期的RCTs做了更新。委员会成员也查询了每个本次检索之外的研究。如果没有足够的RCTs的结果数据，观察性研究也用于支持指南。GM的两委位审核人员筛选文献的标题和摘要，审查评估全文，挑选出可能有关的文献（二者之一认为可能有关即可）。存在分歧时，MG组共同解决。数据提取一式两份，使用预先设计经过试用的数据提取方法。除了临床资料，存在偏倚的个人独立研究，两位审核人员要针对RCTs使用Cochrane偏倚分析工具，针对观察性研究使用渥太华纽卡斯尔工具分别进行独立分析。采取同种治疗药物的研究结果被合并进行研究，利用CochraneCollaboration Review Manager, vers

13、ion 5.2进行的meta分析也一并纳入。MG独立进行研究数据的汇总分析与meta分析。所有满足先验纳入标准的数据都包括在内，而这个指南中提出的汇总分析有时可能会与其他已发表的荟萃分析不同，这取决于纳入或排除标准。对于每个感兴趣的结果的效应估计信心（confidencein effect estimate），采用GRADE方法进行评估，评估时基于以下标准进行：偏倚，精度，一致性，证据的直接性，发表偏倚，剂量 -效应关系，作用大小，以及合理的残余混杂或偏倚的影响评估。每个结果的效果估计信心在被分为以下四个级别：高，中，低或很低。委员会制定的指南中的每一项建议都立足于GRADE证据框架。我们采用

14、指南开发工具GRADE证据来指导决策框架，以便围绕每项建议展开讨论，并确保每个以下因素皆被考虑在内：证据的质量，每个管理方案相应的利弊后果的平衡，与决策相关的价值和优选的假设，资源利用和卫生公平，利益相关者介入的可接受性，以及实施的可行性（在线看补充）。指南推荐意见和详细说明通过协商一致决定，若果不能达成共识，投票表决。委员会就最终措辞和关于每项推荐意见的评论（例如，分组的考虑，论证，实施注意事项）取得一致意见。按照GRADE方法，指南推荐要么是“强”要么是“有条件的”。有条件的推 荐也就是薄弱的推荐。 2011年的指导方针已经使用术语“弱”，但是为了提高透明度（与指南实施有关的条件），便于指

15、南翻译为其他语言，GRADE 使用“有条件的”作为替代。影响的建议的强度的因素包括证据的强度，结果研究和与患者相关的重要性，治疗的期望和不期望的后果，治疗费用，卫生公平的实施，治疗的可行性，治疗重要的利益相关者的可接受性，和潜在的治疗监测和执行问题。正如GRADE建议的那样，我们用“我们推荐”来表达强烈支持，用“我们建议”来表达有条件的推荐。表1向利益相关者提供了这些指南推荐的说明，包括病人，临床医生和卫生政策制定者。两个问题，委员会决定不提供建议，因为人们认识到，很多的证据，主要是间接和资源或者成本相关的证据，应告知委员会，我们将这种标记为“不推荐”。指南推荐有两个重要方面需要考虑。首先，类

16、似强度的推荐不应该被解释为“相当于推荐”。每个推荐的强度是考虑先前描述的多重因素的最终结果，因此两个推荐被认为具有相同的强度可能出与不同的原因（例如，一个推荐可能是有条件的，因为它是基于非常低的可信度的效果估计，而另一个推荐可以是有条件的，因为成本是如此之高，目前还不清楚对每个患者来说潜在益处是否超过所花费的成本）。第二，在指南中编写推荐意见支持或反对某种治疗应用的方法不是管理机构应用的方法（其目的是审查提交给他们的数据，并随后考虑批准患者使用新的治疗方法）。具体治疗问题的建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？背景：研究表明高凝状态参与促进纤维化，通过细胞表面受体介导的通路，提供了一种生物

17、学合理性的机制，提示血栓形成与肺纤维化之间可能存在联系。系统性抗凝在防止IPF患者发生这类变化中起到的作用尚不明确。临床证据总结：2011指南包括了一项研究，一项开放的随机试验比较了56位患者口服华法林加上强的松与单用强的松。华法林降低了IPF急性加重相关的死亡率。这项实验有存在的方法学问题，缺乏明确的描述如何随机分组，缺乏对如何处理中途退出的患者的处理，以及没有排除肺栓塞这一潜在恶化的原因。还 有缺乏安慰剂对照组，考虑到这些原因，这一研究结果可能有很大的偏差，因此，将此实验从汇集的资料中排除。2011年后一项随机对照试验，调查145名IPF患者口服华法林（INR2.0-3.0）对比安慰剂控制

18、组。这项研究于平均随访28周后早早结束了。因为华法林没有明显益处，且对治疗存在潜在的损害。尽管相对的事件发生率较低，但期中分析，华法林组的死亡率升高（RR，4.73；95%可信区间1.42-15.77，低可信度），与出血并发症无关。两组相较，FVC变化没有明显差异（低可信度），研究期间FVC下降超过10%的患者比例也没有明显差异（低可信度）。华法林治疗的患者有更严重的不良反应的趋势。建议：我们建议对于没有明确指征的IPF患者不要使用华法林抗凝治疗。（强推荐不要使用，其作用评估可信度低）。依据及实行的注意事项这一建议重视潜在的不良反应如死亡。委员会成员觉得死亡风险上升，因此强推荐不要使用口服华法

19、林。然而，这条建议仅用于那些希望用华法林将INR控制在2.0-3.0的患者，不包括其他抗凝药物用于其他指征。患者存在其他抗凝治疗的指征如深静脉血栓性疾病或者房颤，应该遵循这类独立于IPF的情况的相关指南。考虑到这些情况，不能完全认为口服华法林没有益处。未来的研究方向委员会成员考虑，对IPF患者使用华法林的这类试验没有多大意义，因此很难有发展。问题2：IPF患者应该接受伊马替尼，酪氨酸激酶抑制剂的治疗吗？背景：伊马替尼是一种肺成纤维细胞-肌成纤维细胞分化增殖的有效抑制剂，同时也抑制细胞外基质的合成，通过抑制PDGF和转化生长因子-信号通路。而关于另一种相对较低选择性的酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的使

20、用见问题5,2011指南中均为提及这两种药。临床证据总结： 伊马替尼治疗IPF患者已经通过一项119人的安慰剂控制的随机对照试验，随诊中位数日期为96周。两组的死亡率没有明显差异（RR，0.81；95%CI，0.35-1.92低可信度）。疾病分级，该研究最主要的结果就是超过10%的患者FVC下降或者96周时死亡，同时也显示伊马替尼治疗没有益处（HR，1.05；95%CI，0.56-1.96，中可信度）。伊马替尼组的患者不良反应发生率较对照组升高也具有统计学意义（(RR, 1.54; 95% CI,1.251.90;高度可信）；然而，大部分不良反应不影响药物的继续使用。严重不良反应发生率两组没有

21、明显差异（低可信度）。建议：我们建议临床医师不要对IPF患者使用伊马替尼治疗（强推荐，效果评估可信度中等）。依据及实行的注意事项伊马替尼是一种昂贵的药物，目前没有证据表明他可以延缓IPF患者的病情进展和降低死亡率。除了没有临床受益外，这一建议还考虑到不良反应事件和治疗成本的问题。问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的联合治疗吗？背景：在过去，免疫抑制剂被认为是IPF的重要治疗手段。还认为糖皮质激素加上硫唑嘌呤或者环磷酰胺可能优于单用糖皮质激素。早前还有很多研究支持N-乙酰半胱氨酸的治疗，临床医师和调查者评估了这三种药联合使用对IPF的治疗效果。临床证据总结：2011指南

22、包括了一项随机对照试验对比了在使用强的松和硫唑嘌呤的患者中再使用N-乙酰半胱氨酸和安慰剂对疗效的影响。在这项研究中，12个月后，尽管死亡率、呼吸困难指数和生活质量没有明显差异，但加用N-乙酰半胱氨酸组的肺总量及DLco下降较少。但这项研究还有局限性，缺少其他有效药物的安慰剂对照组，更近一个随机对照试验，将患者随机分配使用联合治疗和其他药物的安慰剂治疗。这一多中心的研究提前结束了，因为其发现联合 治疗与安慰剂对比，死亡率（HR, 9.26; 95% CI, 1.1674.1极低可信度）和住院率（P0.001）上升。两组FVC（中可信度）DLco（低可信度）和生活质量改变（低可信度）改变没有明显的

23、区别。建议：我们建议临床医师不要使用N-乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和强的松的联合治疗（强推荐，效果评价可信度低）依据及实行的注意事项：这一建议主要基于单个实验结果。虽然因其损害作用，试验提前结束，但该实验明显的负面影响，也可视为一项重要结果。这一建议强调了治疗中的潜在不良反应。委员会认为，此建议只适用于试验中的IPF患者以及用于实验的药物剂量，可能无法推广到其他间质性肺疾病或者其他治疗药物的应用剂量。而对于长期接受联合治疗的IPF患者并有较好的耐受性，如何处理他们，委员会并未达成一致，并没有研究表明必须停止治疗。这种情况下，委员会建议有必要在患者和医师之间进行知情讨论，讨论联合治疗的潜在危险，并依

24、据患者的意愿给出决策意见。对于个体患者判断受益情况有一定难度，而对那些似乎对联合治疗有一定反应的患者，则应该谨慎的重新考虑IPF这一诊断是否准确，并且重新考虑对这一治疗方案应答良好的其他疾病。问题4:IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素受体拮抗剂，安倍生坦的治疗吗？背景：临床意义显著的内皮素受体主要分为两类。内皮素受体A（ET-A）可以诱导血管收缩，在血管平滑肌细胞表面表达。内皮素受体B（ET-B1）位于内皮细胞，可以刺激NO和环前列腺素的释放，从而产生血管舒张作用。ET-A受体还可以通过中介细胞因子促进内皮细胞向间叶细胞转化，导致一种纤维化的状态。ET-B2受体通过某种机制与ET-B1受体

25、作用相反，可以导致血管收缩。临床上使用的内皮素受体拮抗剂（ERAs）包括选择性的ET-A拮抗剂（安倍生坦）和双重受体拮抗剂可以同时影响ET-A和ET-B受体（波生坦、马西替坦）。在IPF的肺中，ET-A和ET-B受体表达水平都升高，因此，无论是选择性还是双重受体拮抗剂都被研究其治疗IPF的作用。考虑到不同的作用机制，本指南分别着眼于 这两种药物，并分别给予建议。2011指南没有给出选择性ERAs的建议。临床证据总结安倍生坦是唯一具有随机对照试验证实的选择性ERAs。该实验将492名IPF患者按照2:1分为两组，分别给予安倍生坦和安慰剂。试验还根据有无肺动脉高压进行了随机分层。由于欠缺疗效，且极

26、有可能存在风险，试验最终提前终止。随访中位数52周，使用安倍生坦的死亡风险比为2.08（95%CI0.75-5.76低可信度）。而且无论是否存在肺动脉高压，安倍生坦会导致疾病进展，DLco或FVC恶化（HR，1.74；95%CI，1.14-2.66；中可信度）。48周时，FVC、DLco、六分钟步行试验和生活质量指数两组没有明显差异。安倍生坦和安慰剂两组患者，不良反应（中可信度）和严重不良反应事件（低可信度）的发生率没有明显差异。建议：我们建议临床医师针对IPF患者，不论患者是否存在肺动脉高压，都不要使用安倍生坦。（强推荐不要使用，作用估计可信度低）依据及实行注意事项：因为安倍生坦用于治疗除了

27、合并IPF的肺动脉高压的患者，所以委员会建议不要使用安倍生坦治疗有肺动脉高压表现的IPF患者。考虑到欠缺疗效，潜在风险高等原因，正在接受安倍生坦治疗的患者应该停止给药。委员会也建议未来不要再进行相关实验了。问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？背景:尼达尼布（过去认为是BIBF1120）是一种胞内的多种酪氨酸激酶抑制剂，以多种生长因子为靶点，包括血管内皮生长因子，成纤维细胞生长因子和PDGF。临床证据总结：两篇报道上提到了三组随机对照试验评估了尼达尼布对IPF患者的疗效。第一个是分2期，进行的安全性和有效性的试验，通过四个剂量的尼达尼布给药（50mg qd、100 mg

28、qd、150 mg qd、150 mg bid）与安慰剂组对比。各组之间的死亡率没有明显差异。12个月的随访期间，最高剂量的尼达尼布组，FVC下降超过10%的患者百分比较低（P=0.004），但其他剂量与安慰剂组 相比没有显著差异。任一尼达尼布剂量组的患者与对照组相比，IPF的急性加重较少（HR，0.16；95%CI，0.04-0.70）。尼达尼布治疗的患者不良反应及严重不良反应事件较多，但都没有统计学意义。INPULSISI（高剂量BIBF1120用于特发性肺间质纤维化治疗的安全性和有效性）和INPULSIS II（高剂量BIBF1120用于特发性肺间质纤维化治疗的安全性和有效性 II）在第

29、三阶段随机对照试验中被重复。该实验包括了1066名患者，以3：2的比例分别给予150mg尼达尼布一天两次和安慰剂。两组随访时间均为52周。尼达尼布对死亡率（RR,0.70;95%CI,0.441.11）和急性加重的发生率（HR,0.64;95%CI, 0.391.05）没有显著影响。然而，少量患者经尼达尼布治疗后，研究期间FVC下降超过10% (RR, 1.16; 95% CI,1.061.27)。经过校正后的FVC年改变率，尼达尼布组与安慰剂组对比114.7ml对239.9ml（差值125.2 ml; 95%CI,77.7172.8）。重要的是更多的患者经尼达尼布治疗后，出现不良反应（RR,

30、1.07; 95% CI, 1.031.11）；但严重不良反应事件发生率没有明显上升。尼达尼布治疗的患者与安慰剂治疗的患者相比，恶心腹泻的发生率更高。汇总分析这三组实验结果，死亡的相对风险0.70（95% CI,0.471.03;中等可信度），急性加重风险比未0.47（95% CI,0.171.29;低可信度）。尼达尼布可减少FVC下降超过10%的患者数（RR, 1.15; 95% CI,1.061.25;中等可信度）。更多的患者经过尼达尼布治疗后出现不良反应（高可信度），但少有严重不良反应事件发生（高可信度）建议：我们建议临床医师使用尼达尼布治疗IPF患者（有条件的推荐，作用估计可信度中等）。依据及实行注意事项：本建议强调患者的预后，如疾病的进展和死亡率，而不是不良反应，及治疗成本。与选择性更高的酪氨酸酶抑制剂相比，尼达尼布似乎疗效更好，但对总体死亡率影响不显著。治疗成本高可能也会限制他的可行性。针对这些情况，委员会也展开了讨论，将这些作为治疗建议的一部分，必须作为影响治疗选择的因素进行考虑。不良反应多件，尤其是腹泻，使用前应与患者说明。如前所述，尼达尼布不会增加严重不良反应事件的发生，相对较少的患者会因为不