1、食品生产许可证申请书填写示范食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元 按审查细则填写(产品单元编号) 申请人名称 按营业执照填写 生产场所地址 按实际生产地址填写(换证企业应与原生产许可证生产地址保持一致,若有变化,需填写变更申请表) 联 系 人 按实际情况填写 联系电话 固定电话、手机 传真 按实际情况填写 电子邮件 按实际情况填写 申请日期 申报当天日期 年 月 日首次申请 延续换证 变更(格式文本,自行下载,按法律规定和后附注意事项填写)注意事项1. 填写要实事求是,不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改.3。 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门
2、预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。4。 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5。 一个申证单元一套申请材料,一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7。 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时,只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1。 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3。 申请人治理结构4。 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单
3、及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件3份。注:仅有工商部门批准的名称预先核准通知书企业申报时选勾预先核准;已领取营业执照的企业申报时选勾登记注册.2。 本申请人已组成治理结构.附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3。 本申请人已获得必要的生产加工场所.附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份.4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份.5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定.附各功能间布局图复印件3份(标尺寸
4、、面积等主要参数)。6。 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)3份。7。 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8。 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员.附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度.附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。10。 本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料3份(如有时)。 11。 本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时:日产量可以达到 按实际情况填写 、月产量可以达到 按实际情
5、况填写、年产量可以达到 按实际情况填写 。本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任. 申请人签名/盖章:手写签名加盖企业公章,持名称核准通知书企业手写单位名称,申报日期同封面 年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称按企业营业执照或名称核准通知书填写食品生产许可证编号QS * *(换证申请和扩项申请时填写)申请人注册地址按企业营业执照填写生产场所地址按实际生产地址填写(换证企业应与原生产许可证生产地址保持一致,若有变化,需填写变更申请表)法定代表人或负责人按营业执照经济性质按营业执照营业执照编号(如有时)营业执照注册号企业代码
6、(如已设立时)组织机构代码证号主要管理和技术人员数 * 人生产厂房建成时间*年*月占地面积*米2建筑面积* 米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元:按审查细则填写(同封面) (食品品种明细 ) (可附页)按企业实际生产产品品种填写执行食品安全标准或企业标准标准号:产品执行标准编号标准中文名(列出全部项目)全部检验项目名称年设计能力*吨年实际产量(企业已设立时)(新企业填预估值)吨申请人治理结构 职责 身份证(明)文件号码 法定代表人 姓名(职责) 按实际情况填写 负责人 姓名(职责) 按实际情况填写 投资人 姓名(职责) 按实际情况填写 注:本表需附治理结构图.申请人生产加工场所有
7、关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料*产品生产工艺工艺所在功能间场所合法使用证明文件注:1。 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期,购置资产证明或租用证明*按审查细则分类填写,根据生产工艺要求,无需配备的设备可在表格中备注。*除填写购置日期外,另行提供购置资产证明或租用证明。申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备*按审查细则填写,根据检验要求,无需配备的设备可在表格中备注。*按检验报告填写检定截止有效期年/月/日。*以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的(同时附委托合同)仪器、设备申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序*必须具备化验员或质检员,并相应提供其化验资质证明。若有则填写高中以上填写专业,高中及高中以下不用。申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号质量安全管理制度清单
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