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行车事故案例汇编.docx

1、行车事故案例汇编行车事故案例汇编铁路交通事故案例 1、计划不清,重点列车错办停车 一、事故经过:2007年7月1日14时38分,XX车务段XX站车站值班员接到列车调度员布置:“7501次列车待避L195次,L195次跟着前行的T165次开”。L195次在邻站通过后,车站值班员布置了5道接车。当L195次于15时00分在陇西站5道停车后,客运值班员发现L195次是调运犯人列车,即向车站值班员汇报。车站值班员与列车调度员取得联系后,才知道该列车为重点列车,随即开放信号,L195次在陇西站15时03分开车。 二、事故定性:事规附件2铁路行车事故处理规则内容解释第9条:通过列车在站内停车,构成耽误列车

2、一般事故。 三、违反规章: 技规第165条规定:列车调度员应注意列车在车站到发及区间的运行情况,正确、及时地处理临时发生的问题,防止列车运行事故。第166条规定:发收调度命令时,应填记调度命令登记簿(附件七),指定受令人员中一人复诵,并记明发收人员姓名及时刻。第167条规定:特殊指定的列车的等级,应在指定时确定。 调规第50条规定:列车调度员根据列车实际运行情况,及时铺画和下达3,4小时列车运行调整计划。重点列车注意事项。第51条规定:专运和特殊指定的列车,按指定的等级运行。第56条规定:调度指挥,必须坚持安全生产。各级调度人员应做到:值班中要精力集中、坚守岗位、严格遵守规章制度,正确及时处理

3、问题。 四、存在问题: 1.XX车务段调度员于6月13日接收到关于L195次为重点列车的客调命令后,只进行了登记,没有按规定及时汇报。自6月13日至7月1日这段时间,车站未将该调度命令内容向各班传达,车站值班员对该调度命令也一直未做交接,是事故发生的主要原因。 2.列车调度员在7月1日布置阶段计划时已经写明“L195次是重点列车、1 XX站通过”等事项。但车站值班员对当日重点列车、重点工作心中无数,当日的重点列车也没能抄与车务段、XX站值班干部的重视,未按要求及时上岗盯控。 3.列车调度员对重点列车的接发会让过程布置不清晰,没有利用现有的设备进行重点监控。 4.L195次司机和运转车长工作不主

4、动,明明知道值乘的是重点列车,但在听到车站值班员联控指路“L195次5道停车”后,未能主动与车站联系,起到联控互控作用。 五、吸取教训:对重点列车的调度命令要按规定登记,重点事项及时汇报,及时传达到位,做好交接班工作;当班人员要对重点列车要重点掌握,做到心中有数。值班干部要及时上岗盯控。列车调度员要及时铺画和下达3,4小时列车运行调整计划,随时掌握列车运行情况,对重点列车要重点布置、重点掌握,利用现有设备重点监控。司机和运转车长遇有变化情况要主动与车站联系,起到联控互控作用。 六、思考问题: 1.开行重点列车应如何掌握, 2.3,4小时列车运行调整计划如何铺画和下达, 3.调度命令下达有哪些规

5、定, 2、胶济线货物列车脱轨事故 一、事故经过:2007年9月16日21时18分,DH27309次货物列车运行至济南局胶济线昌乐至潍坊西间K171+225处,机车及机后1-19位车辆脱轨,中断胶济线上下行行车。 二、事故定性:事规第2.2.2条干线其他列车发生脱轨造成的单线或双线之一线行车中断满6小时、双线行车中断满4小时为重大事故。 三、违反规章: 技规第306条规定:施工单位应在前一个月向铁路局提出施工计划。运输部门在编排施工方案中,应把各单位在同一地段的施工,安排在同一时间内进2 行平行作业,并明确施工主体单位。施工方案应以铁路局命令下达有关站、段及施丁单位。 铁办(2007)186号文

6、件第47条规定 设计和施工单位对既有设施应有可靠的防护措施,防止施工中造成损坏。由于设备管理单位提供的设施位置错误造成损坏的,设备管理单位应承担责任并及时修复。因设计单位提供的设施位置不准确或遗漏造成损坏的,设计单位应负主要责任;施工单位和设备管理部门要经常监视既有设备,发现异常必须立即停工处理,确认对既有设备无影响后,方可继续施工。第48条 在施工地段因施工造成既有设备发生损坏时,施工单位应及时组织抢修,设备管理部门应积极配合,尽快恢复正常使用。 四、存在问题: 经调查,造成事故的直接原因是中铁十八局在紧邻既有胶济线的客运专线框架桥施工中,擅自变更施工计划,在所做护桩没有经过养护期、强度不够

7、的情况下,违章蛮干,开挖基坑,导致既有线路基坍塌,造成列车脱轨。 事故的发生暴露出以下突出问题: 一是中铁十八局变更先顶既有线涵洞再建客运专线框架桥的施工方案,未报设计单位审定同意,擅自施工。 二是8月12号框架桥护桩建设完成后,在未经过7天养护期,没做强度检测的情况下,即于8月13号开挖基坑,施工质量没有保证。 三是施工前没有与济南局签订安全协议,也没有通知济南局工务部门作出限速规定。 四是十八局提出变更计划向客专指挥部和监理单位报告后,指挥部和监理单位在未与设计单位联系的情况下即擅自同意变更,且在护桩建成后没有进行质量检查,严重失职。 五是施工前,十八局曾向济南局工务部门提出拆除既有线防护

8、栅栏,而济南局工务部门没有详细了解具体的施工内容,自8月29日至9月12日打桩期间,没有派人对既有线线路安全情况进行检查,未能及时发现并制止,安全责任心、敏感性不强。 3 五、吸取教训:各单位要牢固树立安全意识,严格执行施工的各项规章制度,正确制定施工方案,建立健全安全责任制,落实安全措施和责任,实行责任追究制度。做到分工明确,责任清楚,措施具体,管理到位。 由施工单位与设备管理单位和行车组织单位分别签订。安全协议书的基本内容应包括:?工程概况(施工项目、作业内容、地点和时间、影响范围);?施工责任地段和期限;?双方所遵循的技术标准、规程和规范;?安全防护内容、措施及专业结合部安全分工(根据工

9、点、专业实际情况,由双方制定具体条款);?双方安全责任、权利和义务(包括共同安全职责和双方各自安全职责);?违约责任和经济赔偿办法(包括发生铁路交通责任事故时双方所承担的法律责任);?安全监督和配合费用;?法律法规规定的其它内容。未签订施工安全协议及施工安全协议未经审查的严禁施工。 六、思考问题: 1.确保施工安全是建设、设计、施工监理、行车组织、设备管理部门的共同责任。各单位是否能够牢固树立安全意识,是否能够严格执行施工的各项规章制度,是否能够正确制定施工方案,是否能够建立健全安全责任制,落实安全措施和责任,实行责任追究制度。是保证安全的保证。 2.施工单位是施工安全的主体,承担施工安全的主

10、体责任。施工单位要严格执行营业线施工的各项规章制度,科学制定施工方案,严格责任追究;应严格按审定的方案、范围和批准的封锁慢行计划组织施工,认真落实施工安全措施。 3、“11.1”高桥站0015次列车脱轨事故 一、事故经过:2007年11月1日21时47分,0015次列车运行至广铁(集团)公司京广线高桥站8号道岔(K2089+885m)处,机后8位、9位车辆脱轨,脱轨车辆于2日凌晨3时45分起复,开通线路,中断京广线行车5小时58分。 二、事故定性:事规第十二条A4.1繁忙干线双线之一线或单线行车中断3小时以上6小时以下,双线行车中断2小时以上6小时以下,构成铁路交通一般A类事故。 4 三、违反

11、规章: 技规第19条规定:铁路技术设备,除由直接负责维修及使用的部门经常检查外,应按下列规定进行定期检查。 铁路局以局长为主任委员,有关部门和单位负责人为委员,组成委员会,每年春秋两季进行全面检查。 三等及以下车站以站长为主任委员,工务、电务等有关专业负责人为委员,组成委员会,对车站(含段管线)内的线路、道岔、道口、通信、信号、供电、信息系统等行车设备每月联合检查一次。 各级检查委员会将检查结果记入行车设备检查登记簿内。检查中发现问题,要及时解决;对危及行车安全的,须立即采取措施;当时不能解决的,要安排计划,限期完成,由委员会进行复查;需要上级解决的,由委员会上报。 技规第277条规定:车站值

12、班员在接车前,必须亲自或通过有关人员确认接车线路空闲、进路道岔位置正确、影响进路的调车作业已经停止后,方可开放进站信号机,准备接车;发车前,检查确认进路道岔位置正确、影响进路的调车作业已经停止后,方可开放出站信号机,交付行车凭证,在旅客上下、行包装卸和列检作业完了后,指示发车或发车。 车站值班员下达准备接发车进路命令时,必须简明清楚,正确及时,讲清车次和占用线路(一端有两个及以上列车运行方向或双线反方向行车时,应讲清方向、线别),并要受令人复诵,核对无误。 接发列车时,按规定程序办理,并使用规定用语。 四、存在问题: 造成该起事故的主要原因是:该站6/8,道岔渡线轨面生锈,加之0015次客车底

13、于9月26日送至高桥站4道长期存放,车轮生锈,造成轨道电路分路不良;高桥站车站值班员在明知轨道电路分路不良的情况下,不按有关规定接发列车,没有人工确认轨道电路分路不良区段空闲,在列车未出清发车进路的情况下,盲目使用单操扳动进路上的10,、6/8,道岔,造成道岔中途转换,致使列车脱轨。 5 此次事故还暴露出广铁(集团)公司电务部门对轨道电路分路不良整治不力的问题非常突出,在仅有4股道的高桥站轨道电路分路不良区段达9处之多,只登记不处理,给行车安全埋下隐患。 五、吸取教训 运输部门对长期存放的车辆在挂运前,要通知车辆部门进行检查。车辆部门要认真检查车辆配件,特别是对走行部、悬挂配件和制动系统要逐辆

14、检查,确保车辆上线运行安全。 电务部门对轨道电路分路不良必须及时整治,以免埋下安全隐患。车站对轨道电路分路不良的区段,必须按有关规定接发列车,人工确认轨道电路分路不良区段空闲,防止类似事故发生。 六、思考问题:车务部门是否能够严格执行规章制度,不简化作业程序。电务部门是否能够对设备经常检查、及时维修,保证设备处于良好状态。 4、图定停车临客错办通过 一、事故经过:3月4日15时05分,武昌开往上海的A324次旅客列车行至沪昆线上海局义乌站时,由于车站值班员盲目指挥,将图定停车2分、办理客运业务的旅客列车错办通过。 二、事故定性:事规附件2铁路行车事故处理规则内容解释第36条:停车的客运列车而错

15、办通过(不包括列车调度员按照列车运行情况临时调整变更通过的列车)。构成一般D类事故。 三、违反规章:技规第276条规定 车站应不间断地接发列车,严格按列车运行图行车。 四、存在问题:车站值班员臆测行事,不按规章及作业程序,盲目办理接发列车。 五、吸取教训:对于旅客列车,特别是春、暑运期间的临时旅客列车,各中间站车站,对第一列有停点的临时旅客列车,车站干部要上岗监控把关。作业中落实“四核对”制度,即:逐列与列车调度员核对,与三、四小时列车运行计划6 核对,与“卡”、“表”核对,与邻站核对,确保临客接发安全。 六、思考问题:调度员、车站值班员对旅客列车安全应作为重中之重,特别是对临时旅客列车的开行

16、应加强计划核对。 5、盲流无证驾驭,车站处理不当造成脱线 (集团)公司怀化机务段张文、张一、事故经过:7月4曰10时36分,广铁志林机班在焦柳线靖州车站进行调车作业,完成45046次I道始发列车编组准备开车后,两名机车乘务员离开机车去了车站信号楼。在机车无人之际,一年约19岁的贵州省松桃县人上到司机室,乱动机车自阀手柄、控制琴键开关和机车主手柄等,缓解车辆,于l0时43分30秒,开动机车车辆向前移动,被由运转室出来准备安装列尾装置的车站助理值班员发现喊叫后,车站值班员将开放的道岔扳动于关闭位,机车车辆在挤坏13#,9#道岔,越过关闭的信号机,冲入区间,最高速度达到35km/h。走行1785米,

17、在主手柄回零的情况下,于10时48分07秒停车。10时51分20秒,机车换向手柄被置于加前位,机车车辆向后退行,最高速度达到33公里,小时,在退行1285米到已被挤坏的9#道岔处,机后9至16位8辆车辆脱轨颠覆后停车。 二、事故定性:事规第九条之七货运列车脱轨6辆以上60辆以下,并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上。构成行车重大事故。 三、事故原因:主要原因是由于机车乘务员擅离职守造成的。 四、事故教训:一是广铁(集团)公司安全意识淡薄。对于长期存在的严重松弛的机车乘务员队伍,十分混乱的治安管理、应急处置能力较差以及专业管理不到位、站段安全管理基础薄弱、干部作

18、风不实等问题,广铁(集团)公司采取措施不力,没有得到很好解决。二是安全管理制度不健全。事故机班按双班单司机配置,但工作职责,作业标准没查明确的制度要求。机车乘务员在靖州外点出勘和作业情况缺乏严格的制度把关,干部检查的频次和力度都不够。机车乘务员日常擅离机车的情况没有严格管理,没有得到遏制。三是违章违纪十分严重,事故机7 班严重违反了铁道部操规第l8条“对非操纵端控制电路各开关均应置于断开位”以及机车运行途中停车和调车停轮时机车看守问题的有关规定,不但没有坚守岗位,完成检查、试风等一系列的基本工作内容,而且双双离开机车,给路外人员爬上机车留下了可乘之机。四是治安综合治理失控。广铁(集团)公司没有

19、认真吸取今年以来,管内多次发生由于闲杂人员进车站造成的各类事故教训,对于靖州站这种没有完全封闭的车站,如何加强对闲杂人员的管理没有采取任何针对性措施。事故发生时不但机车乘务员擅自离开了机车,而且车站助理值班员、调车人员、驻站公安人员等没有一个工作人员在站台上,使位于l站台侧l道上已编挂待开的列车处于无人管理状态。对5月27日曾击打列车的重点人员,没有采取得力的控制手段。五是应急处理能力不强。当机车车辆被路外人员开动后,车站应急处置不当,盲目扳动道岔,意图用关闭道岔来拦截列车,不但造成了道岔被挤坏,而且导致了列车脱轨颠覆。机车乘务员在追赶不上机车的情况下,也不知道采取打开车辆尾部折角塞门的措施,

20、降低事故损失。 6、丰沙线跨装桥梁脱线 一、事故经过:2006年7月17日17时28分,70002次货物列车,由丰台机务段8K146号机车牵引,司机严占增,副司机马振国值乘。行至丰沙线三家店站内64,道岔处,机后8位车辆(N17AK5073278)运行方向第3位轮对脱轨,被站内的作业人员发现,及时通知车站值班员,值班员立即用电台呼叫司机停车,列车停于丰沙线16k+622m处,中断丰沙上行正线行车1时31分,货车小破1辆。 二、事故定性:事规第2.4.1条造成列车冲突。但损害后果不够大事故条件的为险性事故:构成行车险性事故。 三、存在问题:装车单位没有认真对跨装货物按规定装载,司机掌控速度不够平

21、稳,致使列车运行至岔区导曲线时造成 脱线。 四、采取措施:为吸取事故教训,避免上述事故的重复发生,针对目前有关规定和运输生产的需求,提出以下要求,请各有关站段、部门严格落实。 1、丰沙线跨装桥梁(中间挂有游车)整列运行时,沙城至三家店(含)间8 区段内各站不得进入侧线。 2、列车调度员要加强对桥梁列车运行的掌握,严格按照超限电报的有关限制发布调度命令。合理安排运行线,尽量做到少待避其他货物列车。 3、车站要严格执行接发列车制度,密切注意桥梁列车的运行状态,发现异常情况时,要采取有效措施处理,确保桥梁列车运行安全。 4、对跨装桥梁进行调车作业的车站,要科学安排调车计划,尽量避开出入侧线的推进作业

22、,必须推进作业出入侧线时,要严格控制速度在5km/h以下,并做到匀速推进。 5、有作业的货运检查站,要严格按照作业标准认真进行记名式检查,对发现的问题及时进行处理并逐级上报。 6、担当牵引任务的机务段,要根据班计划、机车周转计划确定的开车时刻和担当的机车,指派指导司机添乘。机车乘务员,要严格执行调度命令规定的各项速度,做到平稳操纵、均衡调速,减少后部车辆簇拥前部车辆现象的发生。 7、货运部门要针对桥梁跨装运输的游车配重问题,进行专题调研,提出配装具体可行的改进意见报部,申请修改装载加固方案,并组织游车配重试运。 7、机务段布局调整电报未传达到位,造成漏传调度命令 一、事故经过:4月15日,上海

23、局22764号令王楼-刘营间限80km/h慢行,22837号、22907号令二郎集至三堂集间45km/h和35km/h慢行,郑州局91775号令木兰至王楼间限60km/h慢行漏发石家庄电力机务段及北京机务段天津车间,造成X3次列车临时交递命令通过限速地点,X33次、X57次行包列车无调度命令通过限速地点。 二、事故定性:事规第2.5.1条构成漏发、错发、漏传、错传命令耽误列车的一般行车事故。 三、违反规章:技规第166条 调度命令,如涉及其他单位和人员时,应同时发给。 发收调度命令时,应填记调度命令登记簿(附件七),指定受令人员中一人复诵,并记明发收人员姓名及时刻。 9 对跨局的列车,接车局列

24、车调度员可委托发车局列车调度员发布调度命令。更换机车或变更限速条件时,应由有关局列车调度员重新发给机车所担当全区段的调度命令。途中乘务人员换班时,应将调度命令内容交接清楚。 列车调度员向司机、运转车长发布调度命令时,当乘务人员未离段(所、室)前,应发给有关站、段,由机务段、列车段或乘务室负责转达。当乘务人员已出乘时,应由列车始发站或进入关系区间前的停车站交付,如来不及而必须在关系区间的两端站交付时,通过列车应停车交付。 四、存在问题:造成事故的主要原因是,北京局生产布局调整后,X3、X33、X57次列车由原北京西机务段担当分别调整为北京机务段天津运用车间、石家庄电力机务段担当牵引,并向郑州、上

25、海局发京铁客电(2006)254号电报通知,郑州、上海局收到该电报后,两局调度所在传阅过程中,未转发施工台(室)和行调台,致使此调度命令错发给了北京西机务段。 上述两起慢行地点漏交调度命令,给行车安全造成极大隐患,性质非常严重,充分暴露出上海、郑州铁路局调度所管理混乱的问题和在文电收发、传阅文电、批示文电、行车组织、调度指挥、调度命令下发、关键环节卡控等方面的一系列严重问题。 一是上海、郑州铁路局调度所各级干部对安全工作缺乏高度的责任意识。收到电报后,各级不认真阅看,了解其中关键内容,电报在流转过程中,没有必要的接收登记制度,以至造成传递过程出现漏洞。二是北京西机务段没有大局意识,接到行车调度

26、命令后,不反馈信息,不向领导汇报,不能从大局出发,为安全着想,积极补台,而是置之不理,对危及行车安全的问题视而不见,没有站在安全大局的角度,积极堵塞漏洞,防止事故的发生。 五、事故教训:为认真吸取事故教训,铁道部要求: 1.各铁路局要针对生产力布局调整,列车运行径路变化,担当列车牵引局别调整及机车交路变化等情况,及时修改局内及铁路局间调度命令传递及交换办法,及时修改机车运器资料,确保调度命令交换传递正确无误,确保机车运器资料准确。 10 2.各铁路局要加强调度所的管理,高度重视调度工作,接报后立即对调度所的基础管理工作进行一次检查整顿,特别是对行车文电的收发、传阅、批示以及行车组织、调度指挥、

27、调度命令下发等关键环节,整章建制,制定切实有效的卡控措施,杜绝同类事故的发生。 3.各级监察部门要加大对调度所的监督检查力度。结合安全大反思、大检查活动,把调度所的管理作为检查重点,特别是对行车组织、调度指挥、调度命令等关键环节重点检查,查出的问题,要按着四不放过的原则逐件分析,督促整章建制,制定有效的卡控措施。各特派员办事处每季要组织管内车务监察对调度所进行一次检查,将检查情况的分析作为监察报告中的一项重要内容。 8、施工单位擅自施工,造成线路隆起 一、事故经过:2008年2月14日15时28分,26102次货物列车在京广线K397通过时发现线路晃车,司机迅速向沙河市站报告。车站当即通知相关

28、单位进行检查。15时40分左右,经工务检查确认京广线上行K397,080处约13米范围内线路隆起60mm,立即封闭上行线路并通知车站。沙河市站立即扣停了K680次客车。 经整修于16时33分限速开通线路,17时05分恢复正常行车。共影响客车3列。 二、事故定性:根据事规第十四条C24款规定,构成铁路交通一般C类事故。 三、违反规章:铁办(2007)186号文件第47条规定 设计和施工单位对既有设施应有可靠的防护措施,防止施工中造成损坏。由于设备管理单位提供的设施位置错误造成损坏的,设备管理单位应承担责任并及时修复。因设计单位提供的设施位置不准确或遗漏造成损坏的,设计单位应负主要责任;施工单位和

29、设备管理部门要经常监视既有设备,发现异常必须立即停工处理,确认对既有设备无影响后,方可继续施工。第48条 在施工地段因施工造成既有设备发生损坏时,施工单位应及时组织抢修,设备管理部门应积极配合,尽快恢复正常使用。 11 四、存在问题:经调查确认,京广线K397,122.6处进行立交桥施工,施工单位为中铁六局石家庄铁建公司。2月14日13时30分左右,施工单位擅自进行框构顶进前基础压浆加固施工,因违反操作规程和技术规范,超量超压注浆,导致京广线上行线路隆起。 五、事故教训:施工单位是施工安全的主体,对工程质量和施工安全负全面责任,施工单位必须具备相应的资质和等级。施工方案确定后,与设备管理单位和

30、车站(车务段)分别签订安全协议书,凡未签定施工安全协议书的严禁施工。及时与设备管理单位等有关单位进行技术交底,特别是影响行车安全的工程和隐蔽工程。严格执行营业线施工的各项规章制度,对既有设备应有可靠的防护措施,科学制定施工方案,建立完善的施工安全责任制。 9、芜湖站旅客跌下站台死亡事故 一、事故经过:2008年1月13日16时55分,宁波开往阜阳的5082次列车进入上海局芜湖站一站台尚未停稳时,一名旅客随车奔跑不慎跌下站台被列车碾压,经抢救无效死亡。 二、事故定性:根据事规第十三条B1款规定,构成铁路交通一般B类事故。 三、存在问题:这起事故暴露出上海铁路局在安全管理、客运组织、干部作风、应急

31、预案等方面存在的一系列严重问题,教训极为深刻。 一是严重违反售票纪律。5082次旅客列车在芜湖站的票额计划仅有40张,而车站却发售了484张车票,严重超售,铁路局和车站对售票控制不力。 二是客运组织严重混乱。芜湖站没有按规定检票就放行了5082次旅客,致使200多名无票旅客也同时进入站内,站台上聚集了700多名旅客候车,但站台上只有两名客运人员、一名民警,在客流大幅增加的情况下,车站没有安排足够的力量组织旅客乘降,导致站台旅客乘降秩序严重混乱。 三是干部作风严重不实。在降雪天气、产生突发客流的情况下,车站和车务段没有一名领导到场组织,反应迟钝、安全敏感性差,没有及时启动应急预案,12 对大客流

32、冲击没有采取应对措施。 四是站内治安管理严重失控。一部分乘坐当日5082次旅客列车的无票旅客,通过无人管理的职工通勤口、车站两端进入车站站台,致使站台秩序更加混乱。 五是应急预案极不完善。芜湖车务段和芜湖站的应急预案没有对大雪等恶劣天气情况下的旅客乘降、人力安排和岗位责任作出明确要求。六是事故发生后,上海铁路局隐瞒不报,更没有按照铁路交通事故应急救援和调查处理条例、铁路交通事故调查处理规则的有关规定,组织开展事故调查处理,贻误处置时机,给全路工作带来被动,破坏了铁路的声誉,造成了不良的社会影响。 10、昆明局沪昆线重车溜逸事故 一、事故经过:2008年2月4日6时22分,昆明铁路局管内沪昆线小鸡街站3道1月27日停放的47辆重车发生溜逸,进入小鸡街至龙津沟区间,在龙津沟站2、6、12号道岔处,车列后端18,44位脱线,其中21辆颠覆,中断沪昆线贵阳到昆明区段。脱轨

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