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1、CRRT概念教学内容CRRT概念 CRRT概念血液透析也分低通及高通量透析，低通量透析血流量200-250ml/min，而高通应在260-300，血液滤过及HDF、CVVHF、CVVHD应参照普通透析，因为它的原理是对流或加弥散，血流量应与透析液流量呈比例约1：2。而HP为吸附，血流量应在180-200即可。以上为个人之见，仅供参考我听有人说前稀释的话，置换液速度/血流速度 要在50%左右比较好，后稀释的话，置换液速度/血流速度应该在30%左右比较好。这样的话，开始上机后稀释置换液10L，之后换成前稀释就要18L左右。这我就不明白了，前稀释本来就透析效率低，为什么反而还要提高置换液的速度？那透

2、析效率不是更低前稀释置换量大，所以置换液速度/血流速度 应该大，才能提高效率前稀释的时候，置换液/血流量=2/3比较好。提高置换液量，增加了对流，使中分子的清除增加；但是对小分子的清除效果反而会下降，因为血液被稀释，同等条件下，弥散作用降低可是前稀释置换液量大导致的一个副作用就是：超滤量随之增大，TMP因而非常的高，由于是复用透析器，第四次使用了，所以TMP上200以后很担心会破膜哦【请教】什么是高通量透析器？楼主所说的应是高通量透析器，不是搞通量的高效透析器只能做血透，无法代替血滤。1.血透的动力是分子运动，小分子可以做分子运动，分子过大就没有分子运动了，他就不能通过弥散与透析膜发生碰撞而跑

3、到膜外侧，即使高通量透析器具备中大分子通过的条件，但没有通过的动力。即使通过超滤的动力来实现，但患者每次的脱水量远远小于置换液的量，也达不到要求。因此高通量透析器透析不能代替血滤。2。用高通量透析器来做透析，有个很重要的条件：超纯透析液。要是达不到就不要用高通量透析器，否则会出问题的哦还有个概念要清楚：高通量透析器与滤器通量的单位：ml/(h.m2.mmHg)含义是：每平方米的膜面积在一个毫米汞柱的压力下，一个小时可以通过的水的毫升数。我们这样理解：一块膜，上面孔径很小，但孔数量很多，其通量仍可达很大，但对中大分子却通不过。另一块膜，孔径很大，孔数量少也可以达很大通量，数量多通量就更大。这就是

4、高通量透析器与滤器的区别，滤器肯定是高通量，但高通量可能是透析器。但现在很多人（包括我在楼上的发言）包括一些厂家都将高通量透析器等同于滤器。透析器与滤器是不同的。“高效”与“高通量”是两个概念；高效指透析器对尿素的清除能力高，koa大于600，高效的体现需要高血流速、高透析液流速、比较大的膜面积；高通量指膜通透性高，对水分清除能力的高，如上述战友所说的需要在有精确容量控制模式的血液透析滤过机上使用，因为膜通透性高，存在反渗可能，需要高纯的碳酸氢盐透析液；血流量一般为体重4倍即可，200是小了些，可能与日本人的体重、透析处方有关吧。血流量大小还要看瘘的好坏，若瘘的流量达不到，就有可能导致再循环（

5、2个穿刺针在一根血管上）。透析液流量应为血流量2倍，透析效率最高，血流量太高，透析液用的更多。性价比不高。当血流太大，血液中的小分子还来不及与透析膜发生碰撞就被血液带离了透析器。所以当血流到达一定程度再增加，透析效果不再与血流成正比好久没有参加讨论了，今天发点陋见。高效透析，高效透析通常认为是应用高KoA（大于600）的透析器进行透析，同时血流量大于等于300ml/min，透析液流速大于等于500ml/min。在这样的条件下，获得的尿素清除率大于200ml/min。根据这个定义，如果能保证血流量，目前大部分成人透析器都适于高效透析。高效透析可带来许多临床益处，其主要的制约因素是患者的心血管状态

6、是否稳定，以及血管通路的问题。高通量透析，最初的高通量透析是基于水的通透性，即Kuf大于20ml/(mmHg.h)，现在则倾向于反映中分子物质的通透性，定义为B2微球蛋白清楚大于20ml/min。高通量透析器有很高的水通透性，但水通透性高的透析器并不一定是高通量透析器。高通量透析与高效透析不同，常需要应用高通透性的合成膜或改良纤维素膜透析器。高通量透析由于应用了大面积、多孔的透析膜，可以改善大溶质的清除；而对小溶质的清除，高通量透析和高效透析之间并无差别。一般而言，透析器KoA小于700，透析液流量500ml/min，不能采用高流量透析；KoA大于700，血流量大于400ml/min，透析液流

7、量800ml/min，才适合高效透析。高通量透析器这个概念最开始是出现在技师或工程师中，不在临床中。从KUF的单位来理解，就是这个透析器在1个mmHg的压力下1个小时可以通过20ml水，这个单位里没有涉及孔径的大小，如果孔径小但孔很多，一样可以到达高通量，但不能清除中大分子，能通过中大分子的应该叫滤器，它孔径大所以他的通量也就肯定高。但是高通量透析器这个概念进入临床后被一些医生误解为是可以通过中大分子的滤器了，就一直错下去了，现在说高通量透析器就是指滤器了。这里主要要搞清楚两个概念：1.通量（flux）是指水通过透析膜的转动能力。透析器超滤系数（Kuf）20ml/(hmmHg)者称为高通量透析

8、器。2.通透性（permeability）是指透析器对中大分子的清除能力，低通透性透析器的2-MG清除能力20ml/min。虽然从理论上讲高通量透析器的通透性不一定高，这是因为可以增加透析器膜小孔的数量来提高Kuf，而对2-MG的清除没有影响；但目前大多数透析器的通透性和通量具有良好的相关关系，即高通量透析器同时也是高通透性透析器。合成膜的孔径大，对水的通透性及超滤率高，对中大分子毒素的清除率更高。尽管透析膜的超滤率和对大分子的清除率并不完全平行，但大孔径透析膜常被称为“高通量”(high-flux)膜。小孔径的透析膜被称为“低通量”(low-flux)膜。目前对于高通量的定义还未统一，一般认

9、为高通量要求膜超滤系数Kuf20ml/(hmmHg)，尿素清除率200 ml/L。高通量透析(High flux hemodialysis-HFD)高通量透析是指血液与透析液中的溶质和溶剂能快速穿过半透膜，它对中分子物质的清除率以及超滤系数均高于普通透析膜，高通量透析可缩短透析时间，且能达到普通透析的同样疗效。应用高通量透析应注意以下几点：1) 心血管变化：超滤体液过量易出现低血压及冠状血流量减少而发生心绞痛，心律不齐。2) 注意反超滤现象：反超滤是指透析液流入血液侧易导致肺水肿，因此需调整好跨膜压以及血流量Flux(通透性)衡量膜器对水的通透指标常以超滤系数表示(Kuf)Low flux:K

10、uf 20 mL/h/mm HgEfficiency(充分性或有效性)评价膜器对小分子物质(如:尿素氮)的清除能力常以尿素转移面积系数表示 (KoA 值)Low efficiency: KoA 600 mL/minPermeability(渗透性)判断膜器对中、大分子物质(如:beta2-MG) 的清除能力Permeability与flux呈正相关Low permeability: beta2-MG clearance 20 mL/min【请教】血液透析血流速度问题！关于血液透析血流速度的问题，一直存在疑惑，就是一般透析时候的流速在250-300ml/min，对心脏功能不好的建议用低血流速，但

11、是人体内的血流速度是很快的，在透析过程中，进出血量应该是持平的，按理论上来说应该对心脏不会造成很大影响，为什么要把血流速度降低呢？较快的血流速度对心脏的影响是怎么造成的？请各位大虾指教！谢谢可能很多人都有你这样的想法。因为很多人都这样说。但真是不知道这个道理是谁，在什么地方说的。DOQI 等指南也从来没有说过这方面的话。但就是有人煞有介事的这样说。问问这些人，估计也说不出什么所以然来。有缺血性心脏病的患者，透析是相对禁忌，主要是因为，透析时各种原因造成的低血压可以造成狭窄的冠脉低灌注，加重心肌缺血，增加严重并发症出现的风险。如果是超滤量造成的，没有减少超滤速度，减少血流量也没有用，现在的透析机

12、都是容量控制，不是压力控制的但是如果是溶质交换血等原因造成的血压下降，如原来的醋酸盐透析等等似乎降低血流量也就减少了血压降低的原因，减少血流量似乎也说得通，但是血透室的医生把这么严重的缺血性心脏病的患者还放在血透室不让他去做capd，应该是没有把握好血透的适应症吧。先说这些，有急诊了，要走了在透析液流量不变的情况下，提高血流的速度，提高充分性。不从公式上讲 从实际来看，一般透析液流量是500ml/min 那是不是意思说超过250的血流量和低于250血流量的充分性上有重合。这是不可能的。某种物质的清除率 -血流量曲线是一条曲线，血流量低的区间清除率增加快，随着血流量的增加，清除率增加的幅度逐渐下

13、降，并无限趋向0。这条曲线并没有扭成麻花，不存在同一个清除率的数值上有两个血流量的值，如果这样这条曲线不就成了正弦波了阿。在血流量已经很大的情况下，想提高充分性，可以提高透析器的清除系数，也就是采用高效透析器。【请教】血液滤过置换液计算方法置换液速度为血流速的三分之一后稀释模式是超滤率+置换液速度30000)，体外测试没有血液中其它成份的影响，测试的假血液中的尿素和维生素B12浓度都是差不多的，5200分子量的Inulin菊酚在同等条件下的清除率更只有95ml/min，如果弥散真是主要清除中文分子物质的作用，那以上的现象就无法解析了。高通量HD 还是通过 对流作用 清除中分子，有人解析过什厶是

14、 正滤过 filtration 和 反滤过 back-filtration 吗?国内有个不太好的习惯，治疗名称叫不准，血液透析滤过HemoDiaFiltration(HDF)硬要简称“血滤”，而实际上就真有没有透析液的“血液滤过Hemofiltration”疗法(e.g. CRRT中的CVVH)，容易让人唔会，唉?血液透析滤过包括弥散和对流两种作用，在国外一般都做后稀释，由于血流速和透析液流速两个能影响弥散作用的参数并没有减少，故血液透析滤过还是以弥散作用清除小分子为主，前稀释血液透析滤过因在透析器前的血液被置换液稀释而降低了浓度梯度，故小分子(尿素)清除率略小于普通低通的血液透析，后稀释HD

15、F则相反，因透析器中的血液被浓缩故小分子(尿素)清除率略高于普通低通的血液透析。即血液透析滤过HDF不是以对流清除为主，但血液滤过HF是以对流清除为主，HDF应是在一样的小分子(尿素)清除率下额外提高中分子清除，并通过调节稀释方法和置换液流速精确控制中分子的清除率。注意在欧洲，HDF不是一周一次的补品治疗，而是针对特殊共病或需要大透析剂量的患者的 常规治疗，虽然我是广东人，但是我个人 不赞同 剂量 时高时低 的“补品式治疗，1周、甚致2-3周才一次的HDF有用吗?要测量中分子，国外正经的方法是检验 透析前 的血中Beta2微球蛋白浓度，所有显示Beta2微球蛋白浓度下降对长期透析患者生存率有好

16、处的研究 (e.g. DOPPS) 都是依据降低了的透析前 的Beta2微球蛋白浓度 (i.e. 不是透析后)，还是每次都是同等剂量的高通量HD对病人比较好MarkLam你好！我上面的发言和思想确实没有考虑到高通透析超滤带来的“对流”作用。我记得我的老师说过高通透析器的标准有透析器的超滤系数和物质清除率两个因素。就您以上的例子来讨论我存在一些疑问：在“没有对流和超滤”（没有超滤还有对流吗？）的情况下，尿素清除率= 193ml/min 而维生素B12 则只有135ml/min，192与135差距很大吗？既然“没有对流和超滤”，维生素B12是如何清除的？但对于分子量11000左右的Beta2微球蛋

17、白来说可能就是十分微弱了。但依照维生素B12来说的话，部分中分子物质还是能用弥散清除的，只是清除率不知道。还有以上我只是认为高通透析对患者的中分子物质有弥散排除作用，是不是主要的还没想通。高通透析中患者中可能存在”对流“，而这点中前提是在治疗患者有超滤存在，没有超滤会有对流吗？假设患者超滤4000ML，那么对流作用对中分子物质有多大影响？不超滤的患者做高通透析是否还有对中分子物质清除的意义？请解释一下 正滤过 filtration 和 反滤过 back-filtration ，谢谢！前稀释和后稀释的区别在您的提醒下，我对这两方面又有了进一步的认识，非常感谢！HDF置换液一般习惯为血流量的三分之

18、一，前稀释时，血液被透析液稀释，毒素及物质均被稀释浓度降低，前稀释就感觉透析的弥散效率下降，给人的感觉是虽然不会下降太多，但是只是”略“小于HD，这个”略“的程度不好体会，个人对之前的”略“字理解：透析的弥散效果下降不是略小，而是”对流“增加了小分子物质的清除，所以两种相加，说不定还增大。后稀释看来对透析效率的影响是正方向的，因为血液浓缩了，弥散效率增加，加上”对流“小分子清除，小分子清除更充分。看来有必要查查前稀释法和后稀释法的动脉端管路和透析器中血液红细胞的比容了，判定血液稀释和浓缩的程度。还有HDF前后稀释法及HD时患者的KTV值的比较了。还有个问题，没做过HF，比如透析液的速度是500

19、ml/min，4小时用透析液12L，HF置换液后稀释15L，15L的滤出量间接形成了”透析液“可以使尿毒素弥撒排除，那么做HF时ktv值可以达到多少？我们在非正式叫HDF透滤，HF血滤，对患者和正式场合用全称了，就像有的地方叫外婆，有的地方叫姥姥，能理解就行。不过秦始皇统一中国的意义还是很大的。以上诸多疑问不一定要有权威的解答，希望您能谈谈自己的观点。谢谢拍砖，让我能对HDF和高通透析有更深刻的理解！Dear阿拉镭, 你好！Well, 维生素B12的1350分子量还是小，弥散转运是有的，5千多分子量的不也是有一些弥散(虽然只剩下35ml/min)吗? 就目前对小中大分子的分子量定义其实并没有一

20、个统一标淮，但有一点是确定的，分子量越大其量子力学的厚子核共振越小，即弥散效果越低，到了万多分子量的Beta2微球蛋白基本就不能靠弥散了。透析器产品的溶质清除率数据都是体外測出的，实际血液治疗时的溶质清除率 K 比体外測出的要低，用在线 Kt/V 测到的 K值只有体外測试 K值的 60-70%左右 (i.e. 取決于真实血流速)，即以上面的FX60为例，体外測试的尿素 K = 193 ml/min，实际血透时可能只有 150 ml/min左右，越大的分子移动越因難，像菊酚的 k = 35 ml/min 最后可能只剩下 15 ml/min。您是对的，超滤(水) = 对流(溶质)_哪在患者脱水量只

21、有4升，对比脱水量4升+12升置换液=总超滤量16升的HDF，只有4升总超滤量的高通血透的额外对流从何而来，答案是反滤过(i.e. back-filtration, 也是一般叫的“反超滤”)，高通量滤器的超滤系数比较高 (i.e. 30 ml/mmHg.hr 对比只有10 ml/mmHg.hr的低通量滤器)，血液进入空纤时由流动与自身密度会产生正压把水从膜内推向膜外，要是低通量滤器由于超滤系数低，水通过膜有限，且往往还不够需要机器在膜外(透析液侧)施加负压把水从膜内拉出来，但高通量滤器就不同了，大了三倍的通透性(超滤系数)会使过多的水通过膜(在透析器血液入口的前段)，而现代的血透机全都是容量控

22、制的，如“平衡腔系统”物理性的固定了进入和离开透析器的流速 (i.e. 入500ml/min, 出516.6 ml/min)，也即控制了超滤，结果是;透析器血液进入的一段 正滤过(超滤): 血液侧(膜内)压力高于透析液侧(膜外)，水从血液侧跑到透析液侧，但太多了透析器血液出口的一段 反滤过(反超滤): 为了达到机器控制的超滤量(16.6 ml/min or 1 liter/hr)，在血液侧压力(由血流速与患者血管通路状况决定，等同机器上静脉压)不变状况下，流速与容量自平衡原理下透析液侧压力升高到高于血液侧压力，水从透析液侧跑到血液侧结果是: 正滤过量 反滤过量= 脱水量在一些比较精硧测量TMP

23、的血透机上如AK, DBB27, DialogPlus等在进行高通血透时会见到很低或负值的TMP，TMP计算是: 机器静脉压力 透析液侧压力, 当透析液侧压力升高时，例如80mmHg，静脉压在60 mmHg，则TMP = 60 80 = 负20 mmHg，对比透析液侧压力一般都是负值的低通血透，TMP = 60 (-20) = 正80 mmHg。对的，高通血透时正滤过等于额外的超滤=对流，而反滤过(反超滤)就如置换液输注，血透机始终保证超滤率是“等时”的和超滤量是准确的= 容量控制。从文献数据看，用Beta2微球蛋白作为中分子标志物，高通血透的Beta2微球蛋白清除率大既是低容量(20升)后稀

24、释HDF的2/3左右。实在对不起，没有图与图表是有点难解析清楚希望您体谅_“还有个问题，没做过HF，比如透析液的速度是500ml/min，4小时用透析液12L，HF置换液后稀释15L，15L的滤出量间接形成了”透析液“可以使尿毒素弥撒排除，那么做HF时ktv值可以达到多少？”这个问题很好回答;1. 要知道Kt/V的K(溶质清除率)原始定义是通过肾脏的血流(速)中有多少是完全不带某种溶质(例如尿素)的，套用到透析器就是当有200 ml/min血液流过透析器，其中有193 ml/min血液离开透析器时是不含尿素的2. 套用到后稀释 HF时就是从血液中滤出的液体中带有尿素，而补回血液的置换液中没有尿

25、素，即 K = 后稀释置换液流速+脱水流速 = 总超滤率，例如4小时用“置换液 (不是透析液)12L 或50 ml/min，Kt/V = (50 ml/min x 240min)/V，跟可惜，在后稀释模式中由于滤出液中的小分子溶质浓度与血液中是相等，故没有尿毒素弥撒排除，也因此在慢性治疗中血液滤过 HF 一般都采用前稀释治疗，置换液流速处方最高可以等同血流速。希望上面的解析对您有帮助，下次有机会再讨论.请教】血透和单超有什么不同？血透过程中停止透析液流动，单纯进行水份超滤称为单纯超滤(单超)。一次血透中，先行单超，再行正常血透治疗的方法称为序贯透析。上述两种方法减少了血浆渗量的变化幅度，抑制了

26、心房利钠多肽释放，提高了血管加压物质水平，从而有效避免低血压的发生。常用于超滤量很大或以脱水为主的患者。但单超时无溶质交换，基本不能清除尿毒素。单纯超滤是利用对流原理，采用容量控制或压力控制，通过滤器的半透膜截留体液中细胞成分和蛋白质等分子量相对较高的物质，而分离水和电解质等小分子物质，将其清除体外的过程。单纯超滤治疗的目的是清除患者体内过多的水分。其特点是治疗过程中，无离子交换，无须给予置换液和透析液，患者体循环中晶体渗透压没有变化；而胶体渗透压随着水分的清除而升高，从而有利于组织间隙中的水分回流入血；因此单纯超滤时脱水超滤率可达12 L/h，但病人耐受良好透析是水储留和体内离子浓度同时变化，单超是只改变水储留体内离子浓度不变临床补钾常见误区解释（均引用权威教材和指南）相关疾病：低钾血症低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人，癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。1, 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？大概是3g/天的钾 （不是3g 氯化钾） 内科学第6版P849 成人每日需钾3-4g（75 -100mmol ） 临床肠内及肠外营养操作指南北京协和医院 于健春能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(