食品经营许可变更申请书.docx

1、食品经营许可变更申请书食品经营许可变更申请书经营者名称（加盖公章）：申 请 日 期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1经营者名称应当与营业

2、执照上标注的名称一致。2按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。5对于申请变更的项目，申请人应在对应，再按照要求填选变更内容。6经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可

3、业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。附申报资料1.食品经营许可证正本、副本；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；7.食品安全管理制度；8.食品安全管理人员培训证明材料；9.自备水源应提供安全检测报告；10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；1利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货

4、设备的产品合格证明和自动售货设备登记表；12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记表；13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供食品仓储库登记表；14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可证复印件；15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；16.其他资料。许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码法定代表人或负责人住所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码主体业态食品销售经营

5、者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：是，否，台；4.中央厨房：有，无；5.集体用餐配送单位：是，否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂、职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构。食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否

6、，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：是，否，台；4.中央厨房：有，无；5.集体用餐配送单位：是，否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂、职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构。业态类别商场超市实体门店食品销售者无实体门店食品销售者食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者特大型餐饮大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮职工食堂工地食堂商场超市实体门店食品销售者无实体门店食品销售者食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者特大型餐饮大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮职工食堂工地食堂食品经营许可变更申请表经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含

7、冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品

8、销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。经营方式批发零售网络经营批发零售网络经营其它相关业务仓库地址是否变更：是，否；如变更，新地址为：市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码有效期至年月日保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的

9、一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确

10、认。法定代表人（负责人）签字（加盖公章）：年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表，法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2同意不同意修改自备材料中的填写错误；3同意不同意修改有关表格的填写错误；4同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话法定代表人（负责人）签

11、字（加盖单位公章）：年月日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）经营者名称法定代表人（负责人）变更项目经营者名称社会信用代码（身份证号码）法定代表人（负责人）住所仓库地址主体业态经营项目食品安全管理、技术人员食品安全设施设备是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查人员核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注食

12、品经营许可变更审核意见表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年月日（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）备注核发食品经营许可变更情况登记表自我保证声明11XXX公司：本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。特此声明XXX公司法定代表人（负责人）签字盖章年 月 日NO：12食品经营许可变更申请书经营者名称（加盖公章）：沈阳市XXX（与工商执照一致）申 请 日 期： XXXX 年 XX 月 XX日敬告1、申请人应

13、当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照

14、号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。13对于申请变更的项目，申请人应在对应 中打，再按照要求填选变更内容。6经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。14附申报资料1.食品经营许可

15、证正本、副本；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；7.食品安全管理制度；8.食品安全管理人员培训证明材料；9.自备水源应提供安全检测报告；10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；1利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和自动售货设备登记表；12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记表；

16、13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供食品仓储库登记表；14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可证复印件；15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；16.其他资料。15许可证编号原食品经营许可证编号JYXXXXXXXXXXXXXX经营场所食品经营许可证地址项目原许可事项（原食品经营许可证登记情况）申请变更为（只填变更情况）经营者名称社会信用代码法定代表人或负责人住所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码主

17、体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：是，否，台；4.中央厨房：有，无；5.集体用餐配送单位：是，否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂、职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构。食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.利用自动售货设备从

18、事食品销售：是，否，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：是，否，台；4.中央厨房：有，无；5.集体用餐配送单位：是，否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂、职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构。业态类别商场超市实体门店食品销售者无实体门店食品销售者食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者特大型餐饮大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮职工食堂工地食堂商场超市实体门店食品销售者无实体门店食品销售者食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者特大型餐饮大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮职工食堂工地食堂食品经营许可变更申请表16业态类别商场超市实体门店食品销售者无实体门店食品销售

19、者食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者特大型餐饮大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮职工食堂工地食堂商场超市实体门店食品销售者无实体门店食品销售者食品批发商集中交易市场食品销售者其他类销售者特大型餐饮大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮职工食堂工地食堂经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品

20、制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含

21、自酿酒制售：是，否。经营方式批发零售网络经营批发零售网络经营其它相关业务仓库地址是否变更：是，否；如变更，新地址为：市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码有效期至年月日17项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人(负责人)情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字：XXXXXXX年X月X日保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：XXX 指定代表或委托代理人签字：XXX XXXX年 X月X日 XXXX年 X月X日法定代表人（负责人）变更情况登记表18备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（加盖公章）：XXXXXXX年 X月X日法定代表人（负责人）身份证