二十五放射治疗管理与持续改进.docx

1、二十五放射治疗管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进 4.25.1 依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和相关国家标准。评审标准评审要点参考资料4.25.1.1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。【C】1. 有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2. 机房建筑已取得国家的合格证书。3. 有定期的核准与校验。【B】符合“C”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。【A】符合“B”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档

2、：【C】项：1.放射诊疗2.辐射安全许可证3.放射诊疗许可证【B】项:1. 医务处监督检查与反馈【A】项：1. 已开展的放射诊疗项目4.25.1.2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。【C】1. 具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机1台、后装治疗机1台、模拟定位机1台、三维计划治疗系统1台、验证设备）2. 放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证3. 放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。【B】符合“C”，并 有主管部门监管。【A】符合“B”，并 放射治疗设备使用符合规定。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评

3、审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. CTsim合格证2. 放射诊疗许可证3. 模拟定位合格证4. 具有开展放射治疗的基本设备【B】项：1. 医务处监督检查与反馈【A】项：1. 大型医用设备上岗证2. 计划系统合格证3. 计量仪电离室检测报告4. 加速器性能检测报告书5. 模拟定位合格证4.25.1.3具备开展放射治疗的基本技术。【C】1. 根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。2. 开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。3. 放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法要求。4. 对相

4、关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。5. 相关人员掌握相应的放疗的基本技术。【B】符合“C”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并1. 放射治疗的基本技术管理符合规定要求2. 主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表2. 肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求3. 放射科技术操作规范4. 相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录【B】项：1. 医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项：1. 放射技术管理

5、规范2. 医院督导检查，反馈及持续改进表4.25.2 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。评审标准评审要点参考资料4.25.2.1根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。【C】 专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。【B】符合“C”，并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。【A】符合“B”，并 专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法

6、律法规请准备以下文档：【C】项：1. 医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表【B】项：1. 医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项：1. 肿瘤科组织结构图及人员配备图4.25.2.2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。【C】1. 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。2. 有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。3. 有继续教育计划。4. 相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。【B】符合“C”，并1. 继续教育的措施落实到位。2. 至少每年对技术能力进行评价与再授权。3. 主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。【A】

7、符合“B”，并 持续改进有成效。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 介入诊疗各级各类人员岗位职责2. 医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度3. 医院放射诊疗医师资格分级授权管理程序4. 医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划【B】项：1. 医院督导检查，反馈及持续改进表2. 医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度【A】项：1. 持续改进有成效(记录）4.25.3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。评审标准评审要点参考资料4.25.3.1放射治疗前由主管医生、物理师共同制订放射治疗计划。【C】1. 有讨论制订放射治疗计划的

8、制度与流程。2. 有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。3. 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。4. 有对相关人员进行制度与程序的培训。【B】符合“C”，并1. 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果2. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。3. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并1. 放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。2. 患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法

9、规请准备以下文档：【C】项：1. 肿瘤放疗室制定放射治疗计划流程2. 医院肿瘤科放疗室制定放射治疗计划讨论制度3. 医院肿瘤科放疗室知情同意制度4. 放射治疗定位精确与计量准确的相关程序5. 人员培训考核表6. 记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中【B】项：1. 医院督导检查，反馈及持续改进表2. 科室自检，反馈及持续改进表【A】项：1. 肿瘤科放射治疗计划规范、定位精确、计量准确2. 对放射治疗满意度调查4.25.3.2放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。【C】1. 有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。2. 有调整放疗计划，履行“患者知情

10、同意”的程序，有告知记录。3. 有放射治疗后患者随访。4. 相关人员知晓上述程序与内容，并执行。【B】符合“C”，并1. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并 患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 肿瘤科放射治疗及时调整计划的程序2. 放疗相关事件记录、放疗小结及随访记录3. 履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。【B】项：1. 科室自检，反馈及持续改进表2. 医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项：

11、1. 患者知情同意管理与程序。4.25.4 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。评审标准评审要点参考资料4.25.4.1有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。【C】1. 有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。2. 有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。3. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。【B】符合“C”，并1. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进

12、。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 放射防护管理规章制度2. 放射科技术操作规范3. 放射防护制度及措施的建立4. 放射卫生教育培训制度5. 医院放射科绩效考核制度【B】项：1. 督查记录表2. 医院督导检查、反馈及持续改进表【A】项：1. 肿瘤科放疗是各种规章制度与操作规程考核汇总表2. 放疗工作人员岗位职责考核情况汇总3. 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录4.25.4.2对放射治疗有效果评价。【C】1. 有放射治疗效果评价的规范与流程。2. 开展疑难、危重症病例讨论。3. 有对放射治疗效果和毒副作用的评价。【B】符合“C”，并1. 根据

13、评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并 放射治疗效果提高。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 放疗治疗效果评价流程2. 放射治疗效果评价规范制度3. 疑难病例讨论记录本4. 医院肿瘤科放疗室疑难、危重病例讨论制度5. 肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表6. 放射治疗疗效评价标准7. 放射性肺炎发生情况分析【B】项：1. 肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表2. 防范毒副作用、改善放疗效果的措施3. 放射诊疗工作监督检查表4. 放射卫生监督检查计划【A】项：1. 各时期

14、放射性肺炎发生情况分析4.25.5 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。评审标准评审要点参考资料4.25.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。【C】1. 有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。2. 放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。3. 放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。4. 定期对相关人员进行制度与流程的培训。5. 相关人员知晓上述制度并执行。【B】符合“C”，并1. 有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。2. 有完整的使用、维护、检测、维修记录。3. 科室对落实情况检查、总结，对存在问

15、题与缺陷有整改措施4. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并 放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 放射科设备维修记录表2. 放射治疗技术操作基本规范3. 放射科射线装置的管理制度4. 放射科警示标志5. 放射科仪器设备档案表6. 放射诊疗培训考题7. 放射诊疗管理规定培训课件【B】项：1. 督查记录表2. 医用直线加速器故障登记本【A】项1. 医用直线加速器故障登记本4.25.5.2有患者与工作人员放射防护制度。【C】1. 有患者与工作人员放射防护制度并

16、落实2. 有相关工作人员放射防护培训并有证书。3. 工作人员佩带个人放射剂量计。【B】符合“C”，并1. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并 患者与工作人员放射防护达到100%。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 放射防护培训2. 个人剂量计检测报告3. 医学辐射防护法规4. 肿瘤科放疗室放射防护培训5. 肿瘤科放疗室患者放射防护用具清单6. 放射防护规章制度【B】项：1. 督查记录表2. CT室放射防护检查方案.3. 放射诊疗防护专项检查工作小

17、结.【A】项：1. 个人放射剂量监测计的佩带与检测2. 环境计量仪报警仪及个人剂量报警仪3. 肿瘤科放疗室放射防护培训4.25.6 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。评审标准评审要点参考资料4.25.6.1加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。【C】1. 有放射治疗意外应急预案。2. 有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。3. 有对相关人员进行相关培训。4. 相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。【B】符合“C”，并1. 有放射治疗与核医学工作场所监测记录。2. 有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。【A】符合“B”，并

18、有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 放射治疗意外预案2. 放射事故预防措施3. 肿瘤科放疗室预防放射性意外的处置规范4. 预防放射性意外培训课件5. 医院放射事件应急预案【B】项：1. 医疗安全（不良）事件主动报告制度2. 多途径报告放射治疗意外流程【A】项：1. 放射科紧急意外应急管理演练记录4.25.6.2放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。【C】1. 有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。2. 放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。【B】符合“C”，并 工作区域配置有可及的相

19、关抢救药品、器材、氧气等。【A】符合“B”，并 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 2010心肺复苏培训课件2. 心肺复苏理论考试试题3. 心肺复苏术前的培训【B】项：1. 心肺复苏理论考试试题【A】项：1. 2010年心肺复苏培训课件2. 心肺复苏的培训4.25.6.3放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。【C】1. 有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。2. 定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。3. 放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。【B】符合“C”，并1. 有定期安全检查记录。2. 主管部门定期检查、指导安全管理。【A】符合“B”，并 辐射水平符合有关规定或标准。 支撑材料参考目录 模板列表 现场评审要点 法律法规请准备以下文档：【C】项：1. 放射场所设置警示标识牌2. 放射科警示标志3. 放射性同位素安全管理制度4. 放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度5. 辐射安全和防护状况年度评估报告【B】项：1. 放射防护定期安全检查记录2. 医院督导检查、反馈及持续改进表【A】项：1. 督查记录表