医院感染管理质量控制与评价标准.docx

1、医院感染管理质量控制与评价标准湖南省医院感染管理质量控制与评价标准项目及要求分值考评要点评分方法得分一、凡有下列情况之一者，一票否决，4查医院感染管理委一项做不到扣即医院感染管理不合格。员会文件2分2（ 1）三级医院无医院感染科。一级医院可设立为一项做不到扣2医院感染管理小组1分（ 2）各类医院无专 （兼） 职人员负责医院感染管理工作。2查医院感染管理委一项做不到扣员会文件1分（ 3） 二、 三级医院没有开展病例监测和3消毒灭菌效果监测。3查会议记录做不到不得分（ 4）无抗菌药物的管理。4一级医院的医院感一项做不到不染管理人员定期与得分（ 5）医院感染管理资料弄虚作假。1主管领导汇报，并有落实

2、纪录。少一人扣 1 分二、医院感染管理组织2查记录一人无证书扣1、医院感染管理委员会11分（ 1） 二、 三级医院设立医院感染管理委1查医院文件，看现 场。没有培训扣 2员会， 主任委员由院长或主管医疗的场。分，时间不够院长担任； 一级医院有院长或主管医2 300 张病床的二级扣 1分疗的副院长任医院感染管理小组组医院应设立医院感长。 能独立接受一般医院感染知识和1染科， 300 张病床一项做不到不管理实践考试。的二级医院设医院得分，培训时（ 2） 医院感染管理委员会的成员要符合1感染办公室。间不够扣 1 分。医院感染管理规范规定。二、三1查验证书级医院有由医院感染科、医务科、护2一个科室未制

3、理部、检验科、药剂科等组成的核心查阅感染管理文字定职责，未履委员会。2资料及教材行职责扣 1分，没有培训（ 3） 委员会应制定医院感染控制规划和2查阅感染管理文字扣 2 分，时间计划，并有制度、有措施，对感染管资料及科研资料不够扣 1 分。理科工作有审定与考评， 对医院感染2突发或重大事件有讨论。每年召开查记录2-3 次核心委员会会议， 每年召开 1-22查资料次根据具体情况的全体委员会或部5查资料分委员会会议， 并有会议记录和落实查资料情况。1查落实情况（ 4） 将医院感染管理内容作为专项纳入1医疗例会（或科主任例会，院长查到相关科室查阅文房） 。1字资料和职责执行情况2、医院感染管理科1查

4、感染管理科记录（ 1） 三级医院设有医院感染管理科， 直1111属于医院感染管理委员会主任的领导； 二级医院设有专职人员； 一级医院有人负责。 一级医院有基本办公场地和设施， 二级医院逐步配备单独办公用房和电脑办公设施， 三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。（ 2）按要求合理配备感染管理科专职医、 护、 技人员 （1000 张病床以上 5人， 500 张病床 3 人， 300 500 张病床 2 人， 300 张病床 1 人） 。三级医院设专职医生， 条件不够的二级医院设兼职医生， 兼职医生每周在医院感染科工作 12-15 小时， 工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。（ 3）专职人员

5、经过湖南省医院感染管理质量控制中心或全国医院感染监控管理培训基地的医院感染管理培训，持证上岗。（ 4）有各类人员职责， 有年度计划， 有信息反馈，工作总结。（ 5）每年接受培训时间不少于 15 学时。（ 6）有全院培训计划、 总结及效果评价。（ 7）三级医院有专题研究。3、临床医院感染管理小组（ 1）临床医技部门设有医院感染管理小组， 由科主任、 护士长及兼职监控医师和护士组成。每年接受培训不少于 8学时。（ 2）制定本科室的医院感染管理的各项规章制度，并组织落实。（ 3）开展了医院感染的监测与控制，科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查， 对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。（

6、4）组织并参加医院感染管理的培训。4、医务人员（ 1）执行医院感染管理的各项规章制度。（ 2）掌握医院感染的诊断标准。（ 3）医院感染病例 24 小时内报告医院感染科。（ 4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后及时上报预防保健科或相关科 室，并有处理和记录。（ 5）参加了医院组织的医院感染知识培训。 每年接受培训时间， 医务人员不少于 6 学时，岗前培训不少于 3 学时。二、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、 检验科应按 医院感染管理规范要求制定并履行其职责。管理人员接受医院感染培训不少于 6 学时。三、医院感染监测1、医院感染病例监测（ 1）开展前瞻性 （下病房） 医院感染调查。（ 2）

7、有月监测资料汇总； 有季度书面反馈材料；有年度监测资料评估。（ 3）医院感染发病率 100 张病床、100 500 张病床、 500 张病床的医院应分别低于 7%、 8%和 10%。有医院感染漏报调查，漏报率低于 20%（ 4）省 （ 市 ） 级以上医院应同时开展目标性监测，每项目标性监测开展的期限应 1 年，监测结束，有终结报告（ 5）监测资料应进行计算机管理（二、三级医院） 。（ 6） 新医院必须开展至少三年的全面综合性监测，掌握医院感染的本底资料，一级医院重点开展暴发流行的监测。2、环境卫生学监测（ 1）每月进行重点部门的环境卫生学监测。（ 2）监测结果符合有关要求。 对不合格情况有处理

8、措施及记录。3、消毒、灭菌效果监测（ 1）对不同的消毒灭菌方法， 按要求定期开展物理、化学和生物学监测，并有记录。（ 2）每季对使用中的消毒剂、 每月对使用中的灭菌剂定期进行生物学监测，有记录；并对使用的消毒、灭菌剂按要求进行化学监测。（ 3）每季对需消毒的内镜消毒效果、 每月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监测，并有记录。（ 4）每月对血液净化系统 （重点是反渗水、透析液）进行监测，并有记录。（ 5）对监测不合格情况有进一步的处理措施及记录。四、医院感染的控制工作：1、医院感染流行暴发能按要求报告，有相应的控制措施， 有相关环境调查资料，有案例调查、分析及总结报告等。2、消毒灭菌与隔离：（ 1）接

9、触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求。（ 2） 用后医疗用品的处理程序： 应先去污染， 彻底清洗干净， 再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品， 应先消毒， 彻底清洗干净， 再消毒或灭菌。（ 3）不能使用自然挥发法的甲醛薰箱进行消毒或灭菌。（ 4） 连续使用的氧气湿化瓶、 雾化器、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消毒， 干燥保存。 湿化液应每日换用灭菌水。呼吸机的管道 48 72小时更换。（ 5）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科手消毒）符合有关规定的要求。111112111111111111111111111查感染管理科的

10、监 测报告一级医院有化学监 测，有当地卫生卫生监督部门的生物学 监测报告。查感染管理科监测 记录看现场查有关资料，看现 场。看现场看文字资料逐步取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。（ 6）地面清洁为主，有污染时立即消（ 7）空气消毒主要采用通风或空气净化。（ 8）医院实行了标准预防。（ 9）医院感染管理人员参与医疗用房的建筑审核。2、消毒药械的管理：（ 1）有全院消毒药械的管理规定。医院采购的消毒药械和设备要经过医院感染科同意。（ 2）医院感染管理科开展了消毒药械的管理， 对新进消毒剂和消毒设备进行监测， 有全程监管的记录； 对发现的问题有处理措施及总结。（ 3） 消毒药械由专门的部门统一进货， 并

11、按要求进行登记。11111111113114（ 4）所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。（ 5）使用部门熟知消毒药械的性能、使用方法及注意事项， 发现问题能及时与感染管理科联系。（ 6）医院自配消毒剂符合有关法规要求。3、一次性使用无菌医疗用品的管理：（ 1）医院有一次性使用无菌医疗用品的管理规定，医院感染科参与招标。（ 2）医院所用一次性使用无菌医疗用品为专门部门集中采购， 无科室或个人自购现象。（ 3）医院所用一次性使用无菌医疗用品为合格产品， 证件齐全， 并在有效期内。（ 4）一次性使用无菌医疗用品的进货、储存、 发放， 符合有关要求， 并有登记。（ 5）感染管理科

12、对一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理直至出医院开展了全程监管， 并有记录； 对发现问题有改进措施及总结报告。（ 6）使用部门熟知一次性使用无菌医疗用品的管理规定及所用物品的性能、使用时的注意事项等，无重复使用现 象。（ 7）一次性使用无菌医疗用品用后进行分类处理。4、抗菌药物应用的管理：（ 1）有抗菌药物应用管理的规章制度。（ 2）感染管理科有医生专管或医院有医生兼管全院抗菌药物应用的指导。（ 3）医院感染管理科参与药事管理委员会抗感染药物准入和应用的管理，并参与监督规章制度的实施。（ 4）有围手术期抗感染药物使用管理措施并予以实施。（ 5）了解全院抗菌药物应用情况如使用率等，并有力争达到

13、抗菌药物使用率低于 50%的措施。（ 6）二级及以上医院检验科有细菌培养与药敏设备，并定期（ 3-6 个月）公布主要病原菌及其药敏试验结果（ 7）药剂科定期（ 3-6 个月）向临床医务人员提供抗感染药物的信息。（ 8）每年有全院合理应用抗菌药物应用的培训。临床医务人员有抗菌药物合理应用的知识。（ 9）二级及以上医院有全院的耐药菌株的监测（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌 （VRE） 、耐青霉素的肺炎链球菌（ PRSP） 。5、医院污水、污物管理（1） 管理制度健全， 按卫生部 医疗卫生机构医疗废物管理办法 、 医疗废物分类目录分类处理

14、医疗废物。1)感染性废弃物置黄色塑料袋内， 密闭运送，无害化处理2)锐器 ( 针头、 穿刺针、 刀片等 ) 用后放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理3)生活垃圾置黑色塑料袋内， 密闭运送4)有合格的存放场地( 2)有专(兼)人负责( 3) 100 张床位以上医院有污水处理设施，污水排放符合国家标准五、加入湖南省医院感染监控网并按要求完成监控网的工作。湖南省医院感染管理重点科室质量控制标准和评价办法项目及要求分值考评要点评分方得一、门诊、急诊2现场查看做不到不得分1. 县以上医院和床位数 300 张的医院1(1) 急诊室 ( 科 ) 、儿科门诊应与普通门1诊分1开，自成体系，有单独出入口。(2)

15、 建立预检分诊制度，设有隔离诊室。2. 传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊应做到：(1) 诊室、人员、时间、器械固定。(2) 肠道门诊必须设立专用厕所。(3) 发热门诊符合有关规定。3. 有日常清洁、消毒制度，有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。4. 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。二、病房1现场查看做不到不得分1 有医院感染管理小组和职责1查阅病区文字资料2 有病房医院感染管理制度1检查、询问上报情3 按要求报告医院感染病例1况4 严格执行医院感染管理制度1查落实方式和落实 结果5 遵守疾病隔离的有关规定，有标识。三、治疗室、换药室、注射室、处

16、置室1现场查看做不到不得分1 有医院感染管理规章制度1查阅文字资料2 布局合理，分区明确，标志清楚13. 无菌物品必须一人一用一灭菌14. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌1液体须注明时间，超出 2 小时后不得使用15. 启封抽吸的溶媒超过 24 小时不得使1用26. 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭1菌 2 次，同时更换消毒剂7. 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过 24 小时8. 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤 口如炭疽等应在诊室或病室换药，处 置后进行严格终末消毒，不得进入换 药室9 治疗车上物品应排放有序，

17、上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治 疗车、换药车应配有快速手消毒剂。四、产房、母婴室、新生儿病房 （ 室 ）2现场查看做不到不得分1. 符合病房的医院感染管理要求。1查阅文字资料2 布局合理，区域划分明确，符合功能1流程，有隔离待产、隔离分娩室、隔离 婴儿室等设施。23 母婴室每张产妇床位的使用面积不少1于 5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少2于 0.5m 。114 婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用 一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消 毒。15 新生儿室每张床的占地面积不少于3m2，床间距不少于 90cm。6 新生儿病房（室）的入口处应有洗手 设施及更衣室。7 遵守标准预防的原则。8

18、有严格的探视管理制度。五、 ICU 室2现场查看做不到不得分1. 布局合理，区域划分明确2查阅文字资料2. 有医院感染管理制度1查阅文字资料3. 感染病人与非感染病人分开安置，特2殊感染病人单独安置24. 严格执行无菌技术操作规程和消毒1隔离措施5. 治疗室 （ 区 ） 内应设流动水洗手设施，配备快速手消毒剂。6 有可行的医务人员及探视人员的管理制度，并严格执行。六、血液净化室1.布局合理，区域划分明确，设隔离净化间2.有消毒隔离制度3.血液透析机应定期(每人次)消毒，透析器、管道按产品说明书要求使用4.应对工作人员定期体检，做好个人防 护5.病人首次接受血液净化前应常规进行肝功能、 HBsA

19、g和 HCV抗体等检测6.定期对透析液进行监测(1)按医院感染管理规范规定采样(2)透析用反渗水的细菌总数必须200cfu/ml ， 透析液的细菌总数必须2000cfu/ml ，不得查出致病性微生物122212现场查看查阅文字资料做不到不得分七、手术室1.布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区域间标志明确2.设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间限置一张手术台3.手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院感染管理规范 、 医院消毒技术规范要求4.麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌5.医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程6.接送病人的平车定期消毒，

20、隔离病人用后严格消毒212221现场查看抽查无菌包、内窥 镜抽查全麻用具及硬 膜外麻醉包现场查看工作人员 执行情况查平车清洁、消毒 情况一项不符合要 求扣 1 分八、口腔科1现场查看做不到不得分1. 有器械清洗室和消毒室1查阅文字资料2. 有消毒管理制度13. 器械的消毒、灭菌应按“消毒清洗1消毒、灭菌”程序进行，首选物理 灭菌法灭菌14. 凡接触病人伤口和血液的器械一人1一用一灭菌15. 器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每1日进行有效浓度监测26. 常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒7. 麻醉药应注明启用日期和时间，启封后使用时间不得 24 小时8. 修复技工室的托盘高压蒸汽灭菌

21、，石膏模型及各种修复体应使用中效以上 消毒方法。9. 为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子、手套 （一病人一更换） ， 必要时配戴防护镜、 围裙。九、输血科1现场查看做不到不得分（ 1 ）布局合理，分清洁区、半清洁区1查阅文字资料和污染区，各区使用符合要求；并配备 有相应的隔离设施。1查阅文字资料（ 2）其管理与操作符合医疗机构临1床用血管理办法（试行） 和全国临床输血技术规范规定的程序。1（ 3）对环境有定期清洁、消毒与隔离 等制度。（ 4）一次性使用无菌医疗用品的使用 符合前述要求，用后进行无害化处理。 正确处理合血标本、检验标本和废血。（ 5）工作人员有定期体检，有预防感

22、染自我防护措施。十、内镜室2现场查看做不到不得分1. 科室独立设置， 布局合理， 设诊查区、1查阅文字资料洗涤消毒区、清洁区12. 有严格的消毒隔离制度13、有符合要求的清洗消毒灭菌设备14. 进入人体组织和无菌器官的内镜、活1检钳及物品等必须一人一用一灭菌5. 消化道、呼吸道内镜、阴道镜及附件1等必须一人一用一消毒16. 内镜的消毒、灭菌应按“清洗酶清1洗冲洗消毒或灭菌冲洗与干 燥”的程序进行。7. 内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂8. 使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录9. 有工作人员防护措施十一、导管室 （ 含介入治疗室 ）2现场查看做不到不得分1. 符合前述手术室的医院感染管理要

23、1求12. 一次性使用导管不得重复使用13. 非一次性使用的导管用后灭菌处理4 传染病人用过的导管不得重复使用十二、检验科及实验室1.有完善的医院感染管理制度和消毒 管理制度2.静脉采血必须做到一人一针一管一巾 一带，微量采血应做到一人一针一管 一片3.污染的报告单应消毒后发放4.各种废弃标本及容器等应分类进行 无害化处理，不得随意丢弃5.菌种、毒种按传染病防治法进行 管理11111现场查看查阅文字资料做不到不得分十三、消毒供应室（ 1 ）布局合理，分污染区、清洁区和无菌区； 符合功能流程， 无交叉逆行；室内表面光滑，便于清洗，无落尘。（ 2）有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。（ 3）有严格的清洗、消毒操作规程及消毒隔离制度。（ 4）压力蒸汽灭菌和环氧乙烷每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每月有生物学监测。预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行 B D 试验。（ 5）消毒员持证上岗。11111现场查执行情况做不到不得分