武汉协和医院心脏移植常规.docx

1、武汉协和医院心脏移植常规一、心脏移植术前检查（一）、实验室检查1、血液学与凝血机制有关检查：血常规、血小板计数、出凝血时间。2、生化检查：肝肾功能电解质、糖耐量试验、血脂，动脉血气分析。3、大小便常规及大便OB试验。4、细菌学检查：咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细胞学与细菌学检查，PPD试验以及ESR、CRP。5、病毒血清学检查：乙肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒抗体；HIV抗体，梅毒抗体，CMV抗体，疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。6、免疫学配型检查：ABO血型测定、HLA分型，淋巴细胞毒抗体试验，PRA。（二）、特殊检查1、心脏专科检查：右心导管（或Swan-Gan

2、z管）全套检查，以了解CI、PAP、PVR等，肺血管对纯氧及血管活性药物（如PGE1等）反应性。2、超声心动图检查：了解FS、EF、瓣膜和各房室大小等。全腹B型超声检查。3、胸部X线片：了解肺部、心脏及血管情况。4、12导联心电图与24小时动态心电图检查。5、肺功能测定（年龄50岁者）。二、受体手术适应症及禁忌症（一）、适应症1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命8.0KPa（60mmHg），肺血管阻力（PVR）8Wood单位。（7）血清HIV阳性者。（8）不服从治疗或滥用毒品，酒精中毒者。（9）精神病及心理不健康者。（10）近期有

3、严重肺梗塞史。2、相对禁忌症（1）年龄65岁者。（2）陈旧性肺梗死。（3）合并糖尿病。（4）脑血管及外周血管病变。（5）慢性肝炎。（6）消化性溃疡病，憩室炎。（7）活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。（8）心脏恶液质（如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等）。三、受体移植前的维持治疗1、正性肌力（如地高辛、多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等）、积极利尿（速尿、氢氯噻嗪、安体舒通、武都力等）、扩张血管（ACEI类、硝酸酯类等）等药物治疗。2、限制每天液体的摄入量，并准备灌肠类药物（开塞露等）。3、抗心律失常的治疗（可达龙、美托洛尔、阿替洛尔、利多卡因等）。4、必要时可考虑应用主动脉内气囊反搏（IABP）、心室辅助

4、装置等措施，以防治严重的心源性休克，作为过渡至获得供心进行移植手术。5、注意休息，慎防感冒。6、术前评估受体心理素质，全面的心理护理，同时做好家属的思想工作，准备手术同意书。7、准备无菌隔离室及物品。四、供体准备（一）、组织配型1、ABO血型相容性试验。2、淋巴细胞毒抗体试验 PRA10%者为阳性。3、淋巴细胞交叉配合试验。4、HLA配型 （尤其HLA-A、-B与DR配型）。（二）、供体的选择1、供体年龄 一般认为男性应小于40岁，女性小于45岁。2、供心大小 一般要求供者体重与受体体重相差应在20%以内，合并肺动脉高压者推荐用超大供心。3、性别 影响较小，男供体女受体，或男供体男受体，女供体

5、女受体。4、病史 无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。无恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、败血症、HIV抗体阳性等病史。心功能正常，无严重低血压（超过5分钟）、无心跳骤停、未作过心内注药等情况。超声心动图与心电图结果正常。了解吸烟吸毒史。5、组织免疫配型 ABO血型一致，PRA15%。6、输血前全套检查。（三）、供体的准备1、呼吸系统的处理 脑死亡病人心脏尚未停跳，应立即行气管插管进行辅助呼吸，以确保供体的呼吸功能。2、循环系统的支持。3、调整酸碱与电解质平衡 力求调整在正常生理状态。4、其他对症治疗 如调整体温、伤口包扎止血等措施。五、心脏移植手术术式1、经典法（Standard HT；Sh

6、umway、Lower）供心的植入从左房袖口与受者残余左房部分开始，右边的缝线把供者左房壁与病人的房间隔相连，开始右房连接，肺动脉的连接用标准的端端连接方式以4-0prolene缝线进行缝合。接口打上标志以便进行后来右室的排气，最后进行主动脉端吻合。在牢固的缝合心脏之前，每个心腔内加入等渗的冰盐水，同时在缝好每根缝之前，往心包里加入等渗冰盐水，以便获得移植过程中的低温。在阻断钳移开之前，注意左心系统的排气。在主动脉先前放置好的荷包缝合处，放置一个排气针，同时向肺通气将气体从左室及右室排尽，然后打紧缝线。肺动脉缝合注意避免血管扭曲。放置普通的引流管以及起搏导线，常规关闭胸腔切口。2、双腔静脉法（

7、Bi-vena cava HT，Sarsam）特点：操作上要比心脏原位移植法简单，减少了左房吻合漏血的机会，吻合口较多（左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个），速度稍慢，术程长，吻合口漏血多见。术后右房、左房的几何结构无明显改变，避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流。手术操作方法除左房吻合按标准法进行外，其余操作基本与心脏原位移植方法相同。六、心脏移植ICU治疗常规（一）、术后呼吸循环维护：术后早期注意右心功能维护，减轻心脏负担：1.控制液体入量、尽量减轻容量负荷。2.强心：术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺；必要时以异丙肾上腺素调节心率在90-110bpm左右，待心功能稳定后逐渐减量（先减多

8、巴酚丁胺，逐渐减停多巴胺）。3.加强利尿：术后头48-72小时内加强利尿，减轻右心前负荷，保护肾功能，减轻肺部渗出。4.降低肺动脉压力：术后早期监测心功能、肺动脉压力及肺血管阻力，必要时使用PGE1等降低肺动脉压。5.呼吸机辅助方式：SIMV+PSV+PEEP（200umol/L，考虑减量或换药。5、应用甲基强的松龙进行免疫抑制，须注意大剂量类固醇药物的不良反应，如高血糖、口腔溃疡、消化道出血、精神症状、感染、继发性白细胞计数增高等。6、强烈排斥反应可由大剂量激素来逆转，MP1.0 iv qd3d。也可用抗人胸腺免疫球蛋白ATG100mg/d（即复宁）。7、患者口服抗排斥药物消化道反应严重时，

9、可将药物用果汁融解、涂抹于蛋糕面包上后服用。早期服他克莫司、Cellcept、Prednisone时注意时间间隔，若服用后30min内发生呕吐，观察有无药物吐出，注意补药。后期血药浓度相对稳定，若无完整药物吐出，晚上服用的药物也可稳定治疗药物浓度，不必补药。七、心脏移植术后病房诊疗常规及随访（一）、术后免疫抑制治疗方案（三联方案：他克莫司+Cellcept+Prednisone）：1、他克莫司（术后胃肠功能恢复、循环稳定后，即可口服）0.1-0.15mg/kg/d。Fk506全血浓度谷值：第1年10-15ng/ml左右，具体尚需根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整。2、Cellcept：1

10、-1.5g/d（注意监测血象）。3、强的松从第4天开始减量，每日减5-10mg，至0.2mg/kg.d，（10-15mg/d），持续6个月以上。（二）、术后一般处理原则1、维护心功能、调整容量负荷。2、免疫抑制治疗：他克莫司+骁悉强的松口服。监测血中Fk506谷值浓度， 调整他克莫司治疗剂量，Fk506全血浓度谷值，第1-3月：15ng/ml；第4月起：12-15ng/ml； 第6个月后：10-12ng/ml；1年后：5-10ng/ml。谷值低于10ng/ml易出现排斥反应，高于20ng/ml易致肾毒性反应。谷值测定为晨服药前半小时抽血送检。3、注意监测血常规、心电图及心脏超声变化，观察排斥反

11、应征象。4、注意观察免疫抑制剂的副作用，动态监测白细胞及分类、肝肾功能等。5、感染的监测及预防：（1）适当隔离。（2）有留置导管存在时应用静脉抗菌素。（3）抗病毒（更昔洛韦 1-3个月），预防真菌感染。（4）监测体温，通过症状、体征、白细胞计数和分类，痰液、尿液及其他分泌物培养，胸片等检查以早期诊断感染的存在，及时采用更有效的抗感染治疗。6、稳定内环境：监测血钾及血糖、血钠。7、维护各器官功能：保护胃粘膜；保护肝功能；维护肾功能，利尿。8、控制体重：避免过度进食造成体重增加过快。（三）术后常见并发症及处理原则1、感染（1）感染是心脏移植术后患者的主要死亡原因之一，特别是在最初半年，其中细菌感染

12、占30-60%，病毒感染占20-50%。（2）最常见的感染部位为呼吸系统，其他部位为血液、皮肤、皮下组织、颈部、胃肠道、心内膜、心肌、中枢神经系统、泌尿系统等。（3）减少感染发生率应遵守以下几个原则： 免疫抑制剂用量应维持在最低有效水平； 尽量早期下床活动； 保持术后监护室的无菌状态，对接触患者的一切必需物品要注意无菌，工作人员应使用消毒液洗手后再操作，必要时戴无菌手套； 密切监测感染，勤做病原学检查。（4）诊疗原则 根据症状、体征、胸片、血常规、血培养、痰细菌学、纤维支气管镜检等诊断。 治疗原则：在培养结论之前，先使用认为最合理的抗菌素，且有两种抗菌素联合使用，甚至追加第三种抗菌素，培养+药

13、敏是选用依据。2、急性排斥反应（1）发生率：通常在心脏移植术后的几天至2周出现。（2） 诊断： 临床表现：急性排斥早期可无任何症状及体征，晚期出现心衰（主要右心衰）。 胸片及心电图改变：胸片出现心脏扩大、肺血增多；心电图出现QRS电压下降、心律紊乱、各种类型的传导阻滞及ST段下降等，但不能作出肯定性结论。 血液学及免疫学监测：白细胞计数呈稳定性上升，特别地全淋巴细胞计数或者T淋巴细胞亚群的上升，但并不可靠。 心脏超声：急性排斥时舒张期心室功能改变，但此时已不在早期。 EMB：能较早地作出急性排斥的诊断，此时绝大部分心肌处在可逆性变化阶段。（3）治疗对发生急性排斥即可开始增加甲强龙治疗，1000

14、mg静滴三天，以后改为泼尼松口服。疗程同时增加他克莫司口服量，然后再逐渐减量。3、慢性排斥反应（1）临床表现：其多发生在术后6-12个月，特别是一年以后。病程进展缓慢，往往呈隐匿性，移植物功能渐减退，无痛性心肌缺血或心衰、心律失常。（2）诊断：根据上述临床表现，应作心肌活检，可见典型洋葱皮样A病变等慢性排斥的病理变化。（3）治疗及预防：目前尚无有效的治疗和预防措施。 合理调整免疫制剂的种类和剂量，避免不足和过量，防止对移植物的毒性作用加重慢性排斥的损害，不得突然停用和随意更换免疫抑制剂。 及时防治感染。 纠正血液流变学（血浆集粘度、血小板聚功能）和血脂、血糖异常。 定期监测移植心脏功能和冠脉造

15、影。4、恶性肿瘤在长期应用免疫抑制剂病人中，各种类型的恶性肿瘤发生率均增高，以发生淋巴瘤最多。有提到采用减少或停用免疫抑制剂、局部肿块切除或放疗方法治疗。（四）、免疫抑制剂治疗的并发症及预防1、他克莫司所致并发症及预防 肾毒性 临床症状：他克莫司血中浓度上升时出现少尿或无尿，血中浓度下降则尿量恢复至正常。诊断及治疗：应降低或停用他克莫司，速尿对治疗他克莫司引起的少尿有明显好处，但严重无尿者偶尔需短期内血液透析。预防：监测肾功能及Fk506血浓度。 高血压心移植术后第一年，绝大部分患者可发生高血压，肾功能表现完全正常。第二年以后，85%患者有显著高血压，且需进行治疗。治疗与通常高血压病治疗相似。

16、常用钙离子拮抗剂有利肾功能保护。 神经毒性表现有震颤、肌肉软弱无力，有时出现肌肉痉挛，特别地在腿部较明显，常合并有低镁血症。治疗有补充镁，有时减少皮质类固醇用量也可以使震颤得以改善。 高胆固醇血症术后绝大多数出现血中胆固醇及甘油三酯上升，目前认为与他克莫司及皮质类固醇有关。对于血胆固醇上升者，常与加速广泛性冠状动脉粥样硬化（慢性排斥）有密切关系。坚持低胆固醇饮食，虽有降脂药，但副作用较大，不常使用。 其他包括多毛症、齿龈增生、骨质疏松、肝功能下降等，注意观察及监测。2、Cellcept或Aza所致并发症及预防主要为骨髓抑制，使患者发生轻度贫血及白细胞下降，当白细胞下降至4*109/L以下时，应

17、考虑停用。其他副作用有腹泻、胰腺炎、肝功能下降等注意监测。3、皮质类固醇并发症及预防（并发症较多，有的危害严重）（1）骨质疏松症及骨无菌性坏死：机制不清，为较重并发症。骨质疏松症致常出现多个椎体压缩性骨折。骨无菌性坏死，最常受累的部位为髋关节，其次为膝、肩及肘关节。治疗主要手段为停止或降低使用类固醇，对关节功能障碍者可考虑作人工关节置换。（2）糖尿病：尤其是当发生急排时而使用甲泼尼龙作冲击治疗时，血糖明显升高，应定期监测糖化血红蛋白，发生严重糖尿病时，必须减量或停用，可使用胰岛素治疗。血糖稍有上升者，可依靠控制饮食及增加运动训炼控制。（3）消化道并发症最常见和最严重的为胃及十二指肠出血。预防要

18、求对高发性溃疡者，使用洛赛克40mg iv Bid。（五）、心脏移植术后的随访：1、术后随访的方式（1）术后宣教，让患者了解： 心脏移植术后的生活方式必须改变； 术后用药的重要性及有可能产生的副作用及并发症； 要坚决服从各项侵入性检查方法； 要按时服用各种药物； 如有可能，可自已完成脉搏、血压、体温、体重等记录。（2）建立档案、数据库（3）每月专人电话随访（4）医师随时指导治疗（5）患者定期复查2、随访内容（1）每日、月常规检查及监测（2）术后定期返院复查（2.5月、6月、1年）（3）常规心肌活检（4）急诊心肌活检（5）定期冠状动脉造影和血管内超声（6）包括： 感染的监测a.每日测定体温；b.

19、定期行胸片、尿、痰、血等的检查；c.发现有感染的可能时，应立即入院作进一步检查并治疗。 药物副作用监测a.记录经常使用的药物；b.定期检查这些药物的副作用是否已使患者产生了并发症。 慢性排斥反应的监测a.观察是否出现疲劳、呼吸困难、持续性咳嗽等症状；b.定期行心电图，必要时应当定期或随时冠状动脉造影检查，从而确定是否有慢性排斥引起的广泛性冠状动脉硬化的发生。c.年的随访，以年为单位进行一次综合性评估a)淋巴结、前列腺、乳腺、骨盆、眼球晶体检查，胸片、血常规、肾功能、血糖、血胆固醇检查；b)怀疑肿瘤发生时要作活体组织检查；c)每年一次冠状动脉造影或多排CT检查；d)怀疑骨质疏松症或骨无菌性坏死、压缩性骨折，及时拍骨骼X光片。