精索静脉曲张各种手术对比刚做好.docx

1、精索静脉曲张各种手术对比刚做好精索静脉曲张治疗方式及各种手术对比Lemack及其同事（1998）提出对提睾肌和引带静脉进行结扎，对精索静脉采用显微外科技术结扎，这被认为是治疗成人静脉曲张所致的男性不育的标准术式。 坎贝尔泌尿外科学深圳昆仑泌尿外科医院治疗精索静脉曲张各种术式的比较手术方式开放的腹股沟/腹股沟下显微镜腹股沟/腹股沟下腹膜后结扎术腹膜后睾丸动脉保护技术腹腔镜下精索静脉结扎术静脉栓塞麻醉方式硬膜外或局部麻醉连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉或腰麻硬膜外麻醉静脉复合或连续硬膜外麻醉局麻体 位平卧平卧平卧平卧平卧平卧手术原理传统手术，采用刀片直接切除，取腹股沟韧带上方两指平行腹股沟韧带的切口长

2、3-4cm，切开腹外斜肌，牵开腹内斜肌和腹横肌，显露睾丸动脉、淋巴管及曲张的精索内静脉和精索外侧支静脉，所有曲张静脉分别游离，两端结扎后中间切断。在手术放大镜下游离精索并提起并切开提睾肌筋膜，推开下方的输精管，保护其上方的精索内动脉及淋巴管，游离精索内静脉的分支并逐一结扎。可同时处理精索内、外静脉，提睾肌、输精管静脉，还可结扎睾丸引带静脉可保护精索动脉、神经和淋巴管减少鞘膜积液及阴囊水肿取左下腹反麦氏点处斜切口，长3-5cm，顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，再钝性分开腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜。将腹膜推向内侧，在腹膜后面找到扩张的精索静脉，常为1-2支。游离一小段静脉，将脉双道结扎，中间切断，

3、再将两断端的丝线结扎。自脐至髂前上棘中外1/3处向外水平切口约3cm，一次切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，指导腹膜。将腹膜推向内前方，在腰大肌前外侧缘即可找到精索内血管束。仔细辨认后即可分出曲张的精索内静脉和睾丸动脉。精索内静脉一般为1-3支，切断后结扎近端，远端切除3cm后结扎在内镜监视下腹腔镜分离，仅结扎精索静脉采用Seldinger法经皮股静脉穿刺插管，将导管置于下腔静脉内，与L1-2椎体水平处用4-5FCobra或三弯导管选择性插管至双肾静脉。当导管进入左肾静脉后，将导管置于肾门处，用造影剂10-15ml，速率为3-5ml/s作逆行造影，以观察下腔静脉与左肾

4、静脉，根据造影所示下腔静脉、左肾静脉和精索静脉开口的形态及彼此的解剖关系，对导管作相应的塑形，插管至精索内静脉内，于近端放置弹簧钢圈栓塞优势外科医生必须掌握的传统手术，目前已日趋淘汰在手术放大镜、显微镜放大镜下辨认清楚，结扎效果非常好腹膜后高位结扎效果好因输精管不在手术野中，故无须特别注意保护。切口各缝合1针效果非常好缝合1针安全性有损伤可能较安全较安全较安全无任何危险无任何危险危险较大手术时间45分钟30分钟30分钟60分钟35分钟60-100分钟美观性所切切口较大而多，愈合后多不美观显微外科手术只需在病变血管处开一约0.5cm的小口即可，愈合后切口并不明显，较美观光滑平整自然协调光滑平整、

5、自然协调光滑平整创伤性创伤较大属于微创手术准确把握准确把握准确把握创伤较大术后复发或手术失败平均1513211131025鞘膜积液39小于17.2小于7.2与开放手术类似无恢复时间7天左右5天左右7天以上一周左右一周左右手术医生医师/主治医师医师/主治医师主治医师主任医师主治医师主任医师主治医师主任医师主治医师主任医师手术器械眼科手术器械显微手术器械整形手术器械显微手术器械腹腔镜、气腹机等X光机等手术条件万级层流手术室万级层流手术室万级层流手术室万级层流手术室万级层流手术室X光机室结扎线普通丝线高级锦仑线高级锦仑线高级锦仑线钛夹普通丝线附加值可提供手术后点心 健康处方宣教 术后六心服务 提供手

6、术后点心 健康处方宣教术 后六心服务VIP病房按普通病房收费提供手术后点心、牛奶 健康处方宣教 术后六心服务提供手术后点心牛奶 健康处方宣教 术后六心服务提供手术后点心牛奶 健康处方宣教 术后六心服务VIP病房按普通病房收费可提供手术后点心 健康处方宣教 术后六心服务延伸电脑上网、观察床休息提供VIP输液室或病床休息，电脑上网提供VIP输液室或病床休息，电脑上网提供VIP输液室或病床休息，电脑上网提供VIP输液室或病床休息，电脑上网电脑上网、观察床休息适合人群普通人群、精子质量差普通人群、精子质量差普通人群、精子质量差普通人群、精子质量差普通人群、精子质量差普通人群、精子质量差满意度基本满意满

7、意舒适、满意舒适、优越、很满意舒适、优越、很满意基本满意推荐指数精 索 静 脉 曲 张一、概念精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂回弯曲称为精索静脉曲张二、诊断根据典型的的症状、体征和多普勒彩超，多可明确诊断。右侧的精索静脉曲张应注意有无同侧的肿瘤压迫精索内静脉三、临床表现原发性精索静脉曲张如病变轻，多无症状，仅在体检时或不育症检查时发现。症状严重者，可出现患侧阴囊坠胀感，隐痛，多于劳累或长久站立后加重，平卧休息后症状减轻或消失。如卧位静脉曲张不缓解，则可能是继发性，要查明原因。精索静脉曲张分级级（轻度）：局部触不到曲张之静脉，作Valsalva试验，即让病人站立憋气，增加腹压，使血液回

8、流受阻，可触及曲张之静脉。级（中度）：在正常站立位可触及曲张之静脉，但表面看不到曲张之血管。（重度）：在阴囊表面可见到蚯蚓状或团状之曲张静脉亚临床型：这类病人在体检时不能发现曲张之静脉，Valsalva试验也为阴性，但经B超，核素扫描，彩超多普勒检查时可发现轻微的精索静脉曲张，这类病人往往在不育检查时发现。静脉血管一般1.8mm为亚临床型，5mm为临床型。精索静脉曲张的危害严重的精索静脉曲张可致睾丸萎缩，影响精子生长。精液检查可见精子数量减少，活动度降低，形态不成熟，精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精子细胞阶段，以患侧较为明显。精索静脉曲张可使睾丸周围温度升高，且由于睾丸缺氧及受到精索静脉

9、反流血液中毒性物质的影响，引起睾丸小而变软。一般病变侧睾丸较正常侧容积要小。三、治疗无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗非手术治疗：轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷及中药治疗手术治疗适应症1、精索静脉曲张伴不育者 2、重度精索静脉曲张者3、双侧精索静脉曲张者4、轻中度精索静脉曲张伴精液质量异常或症状明显者5、青少年限于重度精索静脉曲张、症状明显者精索静脉曲张传统经典治疗方法精索静脉结扎术腹股沟腹膜后腹腔镜精索静脉转流术腹壁下V、腹壁浅V精索内静脉栓塞术注入明胶海绵与钢圈栓塞显微镜下精索曲张静脉结扎术1、精索静脉曲张的相关的解剖前组：精索内V、睾丸、附睾静脉主要是通过精索蔓状静脉丛回流

10、，静脉丛在腹股沟管内合并为2-4条静脉，穿过内环至腹腹后合成一条，称为精索内静脉。 中组：输精管V-膀胱上V-髂内V后组：提睾肌V-腹壁下V-髂外V2、精索静脉曲张与不育的关系20%的静脉曲张的患者可导致不育WHO的一项超过9000人的研究发现，精索静脉曲张可伴发睾丸体积减少，精液质量下降和间质细胞功能下降精索静脉曲张少弱、畸形精子症男性不育主要原因为睾丸、附睾的血液循环障碍1）睾丸温度升高；影响精子的发生和成长 2）精索静脉压力增高：睾丸新陈代谢废物郁积，阻碍精子生成3）睾丸组织CO2蓄积：乳酸蓄积，影响精子发生4）毒素物质影响：左肾静脉反流，肾上腺代谢产物进入精索静脉对睾丸生精上皮产生毒性

11、作用。5）抑制内分泌功能：损伤间质细胞，影响睾酮分泌6）睾丸生精细胞凋亡增加少精子症7）精子中ROS水平升高和线粒体功能减退弱精子症8）精液中镉含量过高精子头部肌动蛋白断裂畸形精子症传统精索内静脉高位结扎术复发原因1）静脉及交通支的无法解决精索外静脉、睾丸引带阻断2）睾丸“仍生活在有毒环境内3）睾丸动脉容易受损伤显微镜下精索静脉结扎术（外环下）可同时处理精索内、外静脉，提睾肌、输精管静脉，还可结扎睾丸引带静脉可保护精索动脉、神经和淋巴管减少鞘膜积液及阴囊水肿显微精索静脉曲张的手术关键切口的选择1、切口的选择：外环下切口？腹股沟切口？显微外科手术所见2、精索内、外静脉的分离及处理3、精索内动脉的

12、判断1）术中超声定位2）术中外敷、外用罂粟碱液3）术中首先寻找精索内动脉：博动最明显处4）术中保护精索内动脉5）术中损伤后处理：局部按压-动脉夹-游离-显微吻合4、精索淋巴管、神经纤维的处理1）精索内淋巴管处理2）精索内神经纤维的处理5、精索内静脉的处理1）第一层浅表静脉；2）第二层静脉：多伴随精索内动脉（典型表现：呈八字形压迫、包裹精索内动脉）；3）第三层静脉：无明显搏动可集束结扎；6、术前病历的选择1、精索静脉结扎术后部分患者精液质量没有改善2、有无预测指标，避免不必要的手术？3、文献报道，血清抑制素B可以作为预测术后效果的一个指标，可以反映出整个睾丸组织的功能。结论1、术前血清抑制素B（INH-B）的高低可以预测患者术后精液质量改善的情况：高的往往术后精液质量明显改善，可以考虑积极手术。低的，可考虑辅助生殖技术治疗。2、显微镜下精索静脉结扎术与传统手术平能有效改善精液质量。对于INH-B水平的改善显微镜手术更优越，提示对与睾丸功能的保护和改善更为显著，是一种值得推广和应用的手术方式。