中国人寿核保单证及问卷版.docx

1、中国人寿核保单证及问卷版核保单证及问卷使用一览表名称用途规格个险核保申报表个险超越核保权限逐级上报审批A4团险核保申报表团险超越核保权限逐级上报审批A4体检报告公司体检用。第一部分为被保险人的健康告知，第二部分记录体检结果及核保医师意见A4生存调查报告凡进行生存调查均需填写此报告A4高保额财务问卷主险累计净风险保额50万元以上使用A4机动车驾驶者问卷告知驾驶大型货运、客运机动车以及从事长途客货运输的职业司机，累计净风险保额在30万以上A4特殊业余爱好及运动问卷被保险人告知参与危险运动及业余爱好A4出国人员问卷（个人）被保险人投保时告知计划出国A4团体出国问卷团体被保险人投保时告知计划出国A4高

2、风险职业问卷告知从事危险职业（该职业意外伤害职业费率在5级以上）且累计净风险保额在30万元以上。核保员也可根据具体情况要求被保险人填写此问卷A4婴幼儿健康状况补充问卷0-2岁婴幼儿投保补充告知事项A4女性健康补充问卷投保关爱女性A、B保险使用A4残疾问卷残疾者投保补充告知事项A4饮酒问卷告知饮酒者投保补充告知事项A4糖尿病问卷糖尿病患者投保补充告知事项A4高血压问卷高血压患者投保补充告知事项A4哮喘问卷哮喘患者投保补充告知事项A4肿瘤问卷肿瘤患者投保补充告知事项A4贫血问卷贫血患者投保补充告知事项A4病史问卷告知病史者投保补充告知事项A4血尿问卷血尿患者投保补充告知事项A4补充告知问卷进行部分

3、保全核保时使用A4补充告知问卷（团体）团体投保时使用A4肝病问卷告知有肝炎、乙肝病毒携带、肝功异常者投保补充告知事项A4甲状腺疾病问卷甲状腺疾病患者投保补充告知事项A4乳腺疾病问卷乳腺疾病患者投保补充告知事项A4煤矿调查问卷煤矿企业团体投保补充告知事项A4中国人寿保险股份有限公司个险核保申报表上报公司电话上报日期投保人：性别：年龄：周岁是被保险人的：年收入：万元被保险人：性别：年龄：周岁年收入：万元受益人：性别：年龄：周岁是被保险人的：险种保额及交费期已保险种、保额、生效时间、交费方式、承保决定累计净风险保额风险型寿险万元意外险万元储蓄型万元累计年交保费健康因素身高(cm)：体重(kg)：BM

4、I：血压：mmHg脉搏：次/分血液检查：B超：家族病史个人病史心电图：尿：胸片：其它：健康风险评估非健康风险评估上报公司核保决定及签字核保决定：核保员：日期：最高核保权限人：日期：审批公司核保意见及签字核保意见：核保员签字：日期：批复意见：负责人签字：日期：中国人寿保险股份有限公司团险核保申报表上报公司电话上报日期投保团体名称投保人数比例本次投保情况险种及保额险种名称保额情况（最高、最低、是否均一）对应费率保费11223344超保额人员、高风险职业类别人员、健康状况异常人员情况、高风险地区情况等既往承保情况（重点说明承保费率及理赔情况）上报公司核保意见核保意见：核保员签字：日期：负责人意见：最

5、高核保权限人：日期：审批公司核保意见核保意见：核保员签字：日期：综合批复意见：负责人签字：日期：照片中国人寿保险股份有限公司体检报告T1T2T3T4T5ECGX线B超被保险人姓名性别年龄岁体检时间投保单号工作单位职业一、告知事项：以下各栏请被保险人自行填写或由体检医师逐项询问填写，经被保险人审核无误后签名。并敬请注意：如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力。1A、您的合同医院或经常看病医院（列举1-3个区县级以上医院）：是否B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治：C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗：2A、您是否抽烟，已抽年，每日支。B、您是否饮酒，品种、度数：低、中、高，每日两。C

6、、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗3您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病：（一）一般情况食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（5Kg/年）（二）呼吸系统持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、肺气肿（三）循环系统胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏杂音、任何原因的心血管疾病（四）消化系统吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、胆、胰、脾异常（五）泌尿系统排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎（六）血液系统贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜献血（七）神经系统头痛、抽搐、中风、意识障碍、癫痫、帕金森氏症、精神异常（八）运

7、动系统四肢及关节胀痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩、运动障碍、瘫痪（九）五官科系统近视、失明、耳聋、青光眼、白内障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病（十）内分泌系统糖尿病、甲亢、痛风、风湿、类风湿病、红斑狼疮等胶原及结缔组织病（十一）其他疾病肿瘤、职业病、地方病、遗传性疾病、健康欠佳而不能确定病名（十二）您或您的配偶是否接受艾滋病诊治或曾否在过去六个月内持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃疡4儿童紫绀、蹲踞现象、先天畸形、传染病史、未按时完成预防接种5家族中是否有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肾病、乙肝病毒携带、精神病、自杀、遗传病6过去5年内接受诊断性检

8、查如：X线、心电图、CT、B超、内窥镜及手术活检等7妇女是否怀孕，若“是”_月；是否曾异常妊娠、不规则阴道出血、子宫、附件、乳房疾病8是否还有上述未提及到的任何精神及身体方面的异常。病史记录（病名、患病时间、诊治医院、主治医师及治疗结果）及详细说明栏：医师签字：年月日生存年龄健康状况（病名）发病年龄死亡年龄死亡原因兄弟姐妹死亡原因被保险人生父健在人数生母死亡人数声明及授权:本人对此告知事项均已了解，所填各内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。本人谨此授权任何机构或人士，凡知道或拥有任何有关被保险人健康情况纪录者均可将资料提供给

9、中国人寿保险股份有限公司。被保险人或法定监护人（签字）：年月日二体检医师报告（此部分报告属内部资料，诊察时不得有与体检无关人员在场）注意事项：体检医师与被保险人相识敬请回避本报告是本公司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户或第三者透露1身高cm体重kg胸围cm腹围cm如回答“是“，请详细说明。2外表是否呈病态、怀疑有不良嗜好或有任何特殊（疤痕、胎记、蜘蛛痣、肝掌、残疾及贫血貌、黄染、溃疡浮肿）是否医师签名3A 血压（如异常请记录三次）B 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）C 脉搏D 一分钟脉搏次数每分钟早搏次数休息运动后三分钟后4心脏：心率、节律异常，心界扩大、呼吸困难、下肢浮肿，心脏杂音

10、（部位、强度、时期、传导）是否5呼吸：胸廓变形、胸部叩、听诊异常是否6消化：腹部压痛、抵抗、包块、黄疸、腹水症、肝脾肿大及其他（肝、胆、胰、脾、胃等）异常是否7泌尿：肾区叩痛、外阴、内外生殖器（男：前列腺、睾丸、附睾）（女：子宫、附件、刮片）异常是否8神经：精神状态、智能、言语/行为异常、感觉、运动、反射、平衡及其他异常是否9运动：脊柱、四肢、关节异常，跛行、残疾、静脉曲张是否10眼科：视力（裸视/矫正后视力）左_右_、眼底是否有异常是否11听力及口、鼻、喉异常是否12内分泌、结缔组织：淋巴结、甲状腺、乳房肿大、结节是否13其他：是否发现有其他的异常或疾病是否14尿检：(注：女性须送非经期尿样

11、)比重蛋白糖红细胞白细胞其它15其他特殊项目检查检查地点：体检中心公司诊查室其它诊查医院或诊所（请说明：）主检医师意见：主检医师签字：主任签字：年月日被体检人身份核对无误。陪检人签字：年月日中国人寿保险股份有限公司生存调查报告第一页投保单号：1.2.3.被保险人姓名：第一顺序受益人及份额：调查时间：调查地点：调查原因：投保人及被保险人是否对投保险种及保额表示确认同意，并亲自在投保单上签名？是否投保人及被保险人是否已经掌握所投保险种的保险责任和免责条款？是否被保险人生活与工作情况工作单位或学校、幼儿园名称：工作稳定性：办公室坐班不坐班经常出差出差交通工具：工作环境：良好高、低温空气污染重噪音大灰

12、尘严重烟雾有毒电气危险其它不良因素（若有，请详述：）现住址：入住时间：公房公房私购私房租房其它（请说明）住宅描述：估计建筑面积平方米住宅周围环境描述：住宅有无特别安全防范措施？无有（请说明）是否请私人保镖？是否若是人数为人交通工具：自用轿车自用客货车公共汽车计程车摩托车自用工作车辆：轿车营业客货车客货车运输车特种车辆被保险人健康状况是否有家族疾病史否是若是，请在报告中详述是否曾患病住院否是若是，请在报告中详述是否患有疾病正在治疗否是若是，请在报告中详述是否有病态面容否是若是，请在报告中详述是否有身体缺陷否是若是，请在报告中详述中国人寿保险股份有限公司生存调查报告(第二页)投保单号：1.2.3.

13、报告内容调查前核保人员必须根据已有的资料确定调查的重点，以便调查时有所侧重，否则不仅没能达到预期的效果，还会招致客户的反感。一般来讲，生存调查的重点有以下方面：一、关于投保动机。1投保人的保险需求是什么；2保险金额是如何计算和确定的；3选择所投保险种的理由是什么；4是否主动投保；5在其他寿险公司已投保或正在申请的保险、保险金额及时间；6为何选择他人作为被保险人；7如果受益人与被保险人之间没有保险利益，那么指定受益人的根据是什么。二、关于投保人的资产和财务收支状况。1投保人家庭拥有的固定资产如房产、汽车、厂房、商铺的估价如何；2投保人所在企业的性质；3拥有的企业注册资金是多少，经营状况、资产负债

14、情况如何；4是否为企业法人代表，如非企业法人代表，投保人所占的份额是多少；5投保人主要的收入来源；6投保人的主要支出有哪些。三、被保险人的家庭成员、婚姻状况。1家庭人数、家庭成员参加工作的人数、需供养的人数；2受益人指定是否合理。四、被保险人的健康状况。1外观是否有异常，如神态，步履、气色、言谈、缺陷；2有无家族史或既往史；3针对体检结果进行进一步的询问。五、被保险人的个人习惯和嗜好。1是否嗜烟、酗酒，有无毒品和药物嗜好；2有无危险运动爱好；3是否好赌，一般参与什么样的赌博活动，赌资一般多大；4是否对一些高风险的投资有特别兴趣。六、被保险人的个人品德。1日常的个人品行如何；2有无劣迹或犯罪前科

15、；3有无现行的犯罪行为。调查综合意见：调查人签字：日期：范本一投保单号：1.2.3.报告内容投保人被保险人系同一人，被保险人XXX，男，1967年XX月XX日出生，本科学历，硕士学位，中国籍（现已取得澳洲绿卡）。其本人未在我司投保过任何保险。此次现正申请投保我司“祥福定期保险”，鉴于累计风险保额较高以及本公司的核保规定，生调人员于2007年3月29日上午被保险人来我司以及XXX医院体检时进行跟踪生调，2007年4月11日在XXX饭店再次生调，经与其交谈及查阅投保单等相关资料了解到下列情况：一、保险履历及相关信息：在我司无其他投保史。此次正申请投保“祥福定期保险”，保额300万元，（5年缴/81

16、00元）。二、职业状况及年收入：被保险人XXXX年毕业于XX大学经济管理系XX专业。被保险人曾任XX证券业务部交易经理、驻XX证券交易所场内出市代表、XX证券有限责任公司XX营业部常务副总经理、总经理，被保险人现与哥哥在XX市开办XXXX投资有限公司，自己出资50%，开办2年左右，被保险人还与哥哥开办房地产公司，注册资金800万元左右，现在XX市从事房地产开发生意；此外被保险人持有深圳XX股份有限公司股份，现为该公司第三大股东（深圳XX股份有限公司是中国领先的高科技XXXX厂商，同时也是全球XXXX市场有影响力的厂商之一，于XXXX年X月XX日上午在美国纽约证券交易所上市，是中国首家XXXX公

17、司在纽交所上市，是中国在纽交所上市的第X家企业），被保险人称，目前自己所持XX公司股份的市值近1亿元人民币。被保险人平时交通工具为私家轿车（宝马730，XX市牌照），持有C证，自己驾驶，出车范围主要在XX、XX、与XX。被保险人年收入至少100万元以上（主要收入来源于出资的XX有限公司、房地产公司与股份分红）。三、健康状况与个人爱好：被保险人身高180公分，体重75公斤左右，体态基本正常，无明显生理缺陷，言谈、举止正常。被保险人讲述，曾于25岁左右因患甲肝在XXXX医院住院治疗，后痊愈，除此外无其他既往病史、住院史，目前身体状况良好，被保险人每年体检一次，体检结果均正常。被保险人平时无吸烟、饮

18、酒史。被保险人个人爱好中国象棋、高尔夫，有时偶尔在国外进行滑雪，无其他不良嗜好。被保险人父亲80岁健在，现患冠状动脉硬化，母亲76岁亡于肺癌。四、其他情况：被保险人妻子与女儿现已移民澳大利亚，现住悉尼，被保险人妻子从事小提琴教学，被保险人正值事业高峰，预计近五年内不会移民。业务员与被保险人妻子的姐姐同住一个小区，是很好的邻里，经业务员推销被保险人妻子的姐姐在我司投保，而后劝说被保险人，被保险人碍于情面方投保此份保险。业务员面见过被保险人，被保险人知晓“祥福定期保险”的基本条款与免除责任，确认在投保单上亲笔签名。调查综合意见：被保险人收入稳定，家庭关系和睦，无明显的道德风险与逆选择。调查人签字：

19、熊XX王XX日期：XXXX年XX月XX日范本二投保单号：1.2.3.报告内容XXXX年X月XX日我公司生存调查人员前往被保险人XXX位于XX县XX路XX号的XX公司拜访。XXXX有限公司成立于年月日，系股份制公司，主要股东为被保险人XX及其爱人，其中被保险占有该公司的股份，其妻子占有公司的股份，同时被保险人XXX担任公司法人代表及总经理。公司注册资金一千万元，主要经营范围包括服装、鞋类及轻工业制品的生产和销售，公司固定员工人。近年来，该公司涉足建筑业，主要经营方式为到开发程度较为缓慢的二级城市或当地开发程度不足的城市购买土地，由XXXX公司出资修建厂房后租赁给商家，公司按月收取租金，目前已经成

20、型的经营地如XX县本地及西藏地区等，且经营重心也在西藏地区。XXXX公司所在地也是被保险人自行购买土地修建，该片土地占地平方米，经被保险人修建成四层楼的营业房和绿化带后，将其中的一、二、三楼租赁给了不同的商家，其公司位于三楼楼梯的右侧。据被保险人介绍：目前已经投入使用的厂房租赁情况较为良好，年租金在万元左右，其本人应得红利万元。被保险人XXX家庭经济条件较好，其家庭收入来源为公司的经营利润收入。目前与其爱人XXX、两个儿子一起生活，居住地址为XX县XXX路XX号。该房屋系被保险人XXXX年修建，XXXX年入住。房屋建筑面积平方米，建筑时花费万元，由于地段环境优美及土地增值，目前价值万元左右。处

21、于安全考虑，被保险人在房屋四周配备了红外线摄像头等监控措施。被保险人XXX透露购买保险是出于多一种投资渠道，作为投资手段的考虑。同时其本人也有足够的交费能力一支持保险费的续期交纳。本次投保时投保单由被保险人亲自签名，但其本人尚不是很清楚保险责任。与被保险人XXX交谈中未见其精神、谈吐异常。由于被保险人目前在西藏地区有施工项目，且其公司经营重心也在西藏地区，所以被保险人基本上每年有一半时间待在西藏，平时也经常往返于成都、西藏两地。其项目所在地海拔米左右，但被保险人本人叙述没有发现身体不适或到医院的检查、治疗史，家族中无遗传病史。生活中本人有吸烟的习惯，但数量不多。平时被保险人饮酒，但不酗酒。社会

22、交往限于工作往来人群，每周被保险人没有时间来专门从事体育锻炼，被保险人戏称：“平时工作较忙，经常上楼下楼，能起到足够的锻炼效果”。经观察其颜面部可见有明显的高原红，此外无灰暗、浮肿等异常表现。对于其以前的身体情况，其称从未因病住院治疗，此外近期也没有发现身体不适或到医院的检查、治疗史，家族中无遗传病史。调查综合意见：被保险人从直观上看身体情况健康。并拥有固定合法、稳定的收入来源，且年收入金额能与我公司投保的保险金额相匹配。调查中无明显风险存在。调查人签字：张XX刘XX日期：XXXX年XX月XX日中国人寿保险股份有限公司高保额财务问卷(第一页)重要提示：下列信息只被用来评估被保险人所需保额，我公

23、司将严守客户秘密。本问卷所涉及币种为人民币。若被保险人为无收入者，则填写投保人的财务情况。被询问人被保险人投保人姓名：投保单号投保情况请把被保险人及家庭成员所拥有的生效保单（含各保险公司）和正在申请的投保资料列明如下被保险人生效时间保险公司险种名称保险金额交费方式备注已生效保单正申请保单投保目的保障家庭收入水平作为投资手段保障退休生活子女教育婚嫁按揭借贷保障医疗费用保障遗产保障其它（请详述）工作情况是企事业单位雇员的填写此栏工作单位：行业性质：您的工作单位是：国有企业股份制企业个体、私营企业外商独资企业合资企业其它形式工作单位成立时间：从事该工作时间：职务：工作内容描述：是否从事兼职是否（若是

24、，请说明性质和内容：）个人拥有企业的填写此栏企业名称：企业成立时间：企业地址：行业性质及企业经营范围：企业雇员人数：您在此企业中担任的职务：您在此企业中拥有的股权：企业平均利润，前年：去年：今年：收入详情过去三年的工资收入（企业所有者可不必填写此栏）前年：万元去年：万元今年：万元过去三年较为固定的奖金/分红/佣金收入前年：万元去年：万元今年：万元中国人寿保险股份有限公司高保额财务问卷(第二页)过去12个月所赚取的其他收入物业租赁收入：股票、债券等投资收入：股份所得红利（企业所有者填写）：银行存款利息：其它收入的数目及来源：兼职收入：家庭情况家属人数人，家庭成员：您是否雇有：佣人是（人）否司机是

25、（人）否个人资产状况房产现居是：本人私房单位公房父母所有租房其它（请详述：）若是私房（含公房出售），购买日期:购买价格:万元，估计现价：万元如有按揭,请说明：贷款额万元；年期；月还元，房屋建筑面积平方米若是公房或租房,每月的租金元现居的地址：如您还拥有其它房产，请告知地址、购买日期及现价等情况：地产地理位置：购买日期：购买价格：万元估计现价：万元私车型号及购买日期：总价值：万元其它种类购买年份购置价格估计现价按揭金额(如有)负债情况借款万元，偿还日期：贷款万元，偿还日期：欠款万元，偿还日期：其他万元，偿还日期：（请说明：）投保人基本状况工作情况工作单位：行业性质：是否企业所有者？是否（若否，请

26、说明职业及具体工作内容）主要收入状况及来源过去3年的平均收入万元收入来源：工资收入经营所得银行存款利息投资分红股票债券物业租赁收入其它收入（若有，请说明）投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人签字：日期：日期：随本问卷共同提供的财务证明文件中国人寿保险股份有限公司机动车驾驶者问卷请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号被询问人被保险人投保人姓名：取得驾驶执照的时间及驾照类型：被保险人是

27、否经常驾车是否城市内驾车驾车往返于城镇及农村（山区）驾车跨省、市做长途往返驾车长途运输旅客或货物经常驾车出游是否运输危险物品若是，请具体说明：被保险人以往有无发生过交通事故？有无（若有，请详细说明时间，地点、原因及判定结果、所负责任等）投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人签字：日期：日期：中国人寿保险股份有限公司特殊业余爱好及运动问卷请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号被询问人被保险人投保人姓名：