周口城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗方案和用药范围一.docx

1、周口城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗方案和用药范围一附件5:周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗方案和用药范围一、恶性肿瘤（门诊放化疗）（一）门诊用药范围1、西药:1） 作用于DNA化学结构的药物：阿霉素434甲）、白消安435，口服常释剂型甲，注射剂乙）、丙卡巴肼436甲）、氮芥437甲）、环磷酰胺438甲）、卡铂439甲）、柔红霉素（440甲）、 塞替派（441甲）、顺铂442甲）、丝裂霉素（443甲）、司莫司汀444甲）、阿柔比星（445 （乙）、安吖啶446乙）、奥沙利铂447 乙）、苯丁酸氮芥（448乙）、吡柔比星（449乙）、表柔比星（450 乙） 、氮甲（451乙）

2、、福莫司汀（452 乙）、甲异靛（453乙）、卡莫司汀454乙）、六甲蜜胺（455乙）、洛铂456乙）、洛莫司汀（457乙）、 美法仑458乙）、奈达铂459乙）、尼莫司汀（460乙）、顺铂氯化 钠461乙）、替莫唑 胺462乙）、硝卡芥（463乙）、异环磷酰胺464乙）、奥沙利铂 甘露醇（465乙）。2） 影响核酸合成的药物：阿糖胞苷（466甲）、氟尿嘧啶467 甲）、甲氨喋呤（468甲）、羟基脲469甲）、替加氟（470甲）、达卡 巴嗪471乙）、氟达拉滨 472乙）、氟尿嘧啶氯 化钠473乙）、氟 尿嘧啶葡萄糖（474 乙）、吉西他滨 （475 乙）、卡莫氟（ 476 乙）、卡 培他 滨

3、（477 乙）、硫鸟嘌 呤（481 乙）、替吉奥（ 482 乙）、盐 酸米托 蒽醌葡萄糖（483 乙）、斑蝥酸钠维 生素 B6（484 乙）、斑蝥酸钠 （485 乙）。（3）作用于核酸转录的药物:放线菌素 D（486 甲）、平阳霉素 （487 甲）、博来霉素（ 488 乙）。（4）作用于拓扑异构 酶 I 抑制剂：羟喜树碱（489 甲）、羟 喜树 碱氯化钠（490 乙）、伊立替康（ 492 乙）。（5）作用于微管蛋白合成的 药物：长春新碱（493 甲）、高三尖 杉酯碱（494 甲）、依托泊苷（ 495 甲）、长春地辛（496 乙）、长 春碱 （497 乙）、长春瑞 宾（498 乙）、雌莫司汀（

4、499 乙）、多西他赛 （500 乙）、高三尖杉酯 碱氯化钠（501 乙）、三尖杉酯 碱（502 乙）、替尼 泊苷（503 乙）、紫杉醇（ 504 乙）。（6）激素类药物：氟他胺（507 乙）、他莫昔芬（ 508 甲）、雷洛 昔芬（509 乙）、氯 米芬（510 乙）、托瑞米芬（ 511 乙）。（7）芳香化酶抑制 剂：氨鲁米特（512 甲）、阿那曲唑 （513 乙）、 比卡 鲁胺（514 乙）、来曲唑 （515 乙）、依西美坦（ 516 乙）。（8）其它：美司钠（519 乙）、亚 叶酸钙（520 乙）、尿多酸肽523乙）、维a酸（乙）、亚砷酸（525乙）、伊班磷酸钠 527乙，限 恶性肿瘤引

5、发的溶骨性疾病） 、重组 改构人 肿瘤坏死因子 （528 乙， 限非小 细胞肺癌、非霍奇金氏淋巴瘤患者化疗辅 助治疗）、因卡 膦酸二钠（529 乙，限恶性肿瘤骨转移）、吗啡（230 甲）、哌 替啶 （229 甲）、曲马 多（247 乙）、胸腺肽 （425 乙）、甲氧氯 普胺 （774 甲）、 昂丹司 琼（775 乙）、托烷 司琼（777 乙）、阿扎司琼 （779 乙）、芬太 尼（228 甲）、布桂嗪 （242 乙）、重组人粒细胞集落刺激因子注射 剂1034乙）、a-干扰素注射剂（417乙，限白血病、淋巴瘤、黑色 素瘤、肾癌、多发 性骨髓瘤 ）、重组 人白介素 2（419 乙）、乌苯美 司（41

6、5 乙）、小牛脾提取物（ 431 乙）、泼尼松口服常 释剂 型（334 甲）、还原型谷胱甘 肽注射 剂（810 乙）、硫普罗 宁（812 乙）。2、中成药 ：平消胶囊（800 甲）、华 蟾素（799 甲）、艾迪注射液（ 801 乙）、 安替可胶囊（802 乙，限消化系 统肿瘤）、参莲 胶囊（803 乙）慈丹 胶囊（804 乙）、得力生注射液（ 805 乙，限肝癌）、复方斑蝥胶囊 （806 乙，限消化系 统肿瘤）、复方红 豆杉胶囊（807 乙）、复方苦参 注射液（808 乙）肝复乐胶囊（809 乙，限肝癌）、金龙 胶囊（810 乙， 限肝癌）、康莱特软 胶囊（811 乙，限肺癌）、威麦宁胶囊 （

7、812 乙）、 消癌平丸（813 乙）、鸦胆子 软膏（814 乙）、紫龙 金片（815 乙）、回 生口服液（816 乙）、安多霖胶囊（ 817 乙）、安康欣胶囊（ 818 乙）、 丹参散 结胶囊（8 1 9 乙）、参芪扶正注射液（ 820 乙）、复方皂矾 丸 （822 乙）、黄芪注射液（ 261 乙，限恶性肿瘤放化 疗血象指 标低下） 、健脾益肾颗 粒（824 乙，限恶性肿瘤放化 疗血象指 标低下）、金 复康口服液（ 825 乙）、康艾注射液（ 826 乙）、康力欣胶囊（ 827 乙）、 螺旋藻胶囊（828 乙，限恶性肿瘤放化 疗血象指 标低下。）、生血宝 合剂（829 乙，限恶性肿瘤放化 疗

8、血象指 标低下）、养正消积 胶囊 （830 乙）、贞芪扶正 颗粒（832 乙，限恶性肿瘤放化 疗血象指 标低 下）、猪苓多糖注射液（ 833 乙）、生血康口服液（ 835 乙）、虫草菌 发酵制剂（821 乙，包括金水宝胶囊、百令胶囊、至灵胶囊、宁心 宝胶囊）。3、中药 方剂 ：辩证论 治，中药饮片。（二）检查治疗项目范围1、化验项 目：以下项目在化 疗期间可每 7-10 天复查 1 次：血常规检查、肝 功、肾功、电 解质 ；二级以上医院根据病情需要可 进行全血 细 胞 计 数 +分类检查 ；以下项目每疗程可复查1次（限肿瘤标志物）：AFP、CEA、 铁蛋白、CA199 （限消化系肿瘤）、CA1

9、53 （限乳腺癌）、CA125 （限 卵巢癌）。胸腹水、心包积 液检查及各种需穿刺活 检的细胞学 检查、骨 髓穿刺 细 胞学 检查 ；以下检查项 目，在放疗、化疗 初期每 3 个月可复 查 1 次，病 情稳定后，每 6 个月可复 查 1 次：常规心电图检查、 B 超检查、 X 线检查、纤维 支气管 镜、胃镜、肠镜、间 接鼻咽喉 镜检查 及直接 鼻咽喉 镜检查、 CT、 MRI （有明显病灶、进 行放疗或化 疗、进 行疗 效评价并调整治疗方案时可复 查、术 后化疗及放 疗者除外；高度 疑为肿瘤复 发或转移、而 X 线、 B 超检查不能确 诊时可复查，应 由专 科副主任医 师申请）。2、治疗项 目

10、：摸拟定位、 CT 定位、治疗计划、放疗、各类 模 具、介入治疗、化疗、输血、骨髓穿刺术。二、慢性肾功能不全（终末期透析）（一） 透析指征除率（CCr）50ml/min, 血肌酐Scr）707umoll/L，尿素氮 BUN ）28.6mmol/L ;（二） 支付范围：1、 透析费用：透析液、透析机使用费、透析材料费 等；2、 必要检查 ：血、尿常规、血生化：电 解质（钾、钠、氯、 钙、磷）、血肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、血浆蛋白等。三、异体器官移植术后抗排异治疗（一）用药范围1、 抗排异治疗 用药：环孢 素（407 甲）、雷公藤多苷（ 408 甲）、 硫唑嘌呤口服常 释剂型（409 甲） 、

11、吗替麦考酚酸 酯（410 乙）、麦 考酚钠（411 乙）、咪唑 立宾（412 乙）、他克莫司口服常释剂 型（413 乙）、西罗 莫司口服常 释剂 型（414 乙）、地塞米松（ 333 甲）、 甲泼尼龙（337 乙） 、泼尼松片 剂（334 甲）。2、 中成药 ：虫草菌发酵制剂（821 乙，包括金水宝胶囊、百令 胶囊、至灵胶囊、宁心宝胶囊） 。3、中草药 ：辩证论 治，中药饮片。（二）化验项目 血、尿常规，肝、肾 功能,环孢 素浓度测定。 以上项目,器官 移植术后3个月1年，每月一次；术后14年,23月一次；术 后 4 年以上 ,半年一次。四、糖尿病患者胰岛素治疗（一）门诊用药范围动物源胰 岛素

12、（369 甲，包括短效胰 岛 素如普通胰 岛素、中效 胰岛素如低精蛋白 锌胰岛素、长 效胰 岛素如鱼精蛋白 锌胰岛素 和预混胰岛素）、重组 人胰岛素（370 乙，包括短效胰 岛素、中效 胰岛素如低精蛋白 锌重组人胰 岛素和不同比例 预混人胰 岛素如 混合重 组人胰 岛素）、超短效人胰岛 素类似物（371 乙，包括门冬 胰岛素和 赖脯胰 岛素，限反复发作低血糖的 I 型、脆性糖尿病患 者）、长 效胰 岛素类 似物（372 乙，包括甘精胰 岛素、重组 甘精胰 岛素和地特胰 岛素，限反复 发作低血糖或有重度合并症的老年 糖尿病患者） 。（二）检查治疗项目范围1、以下项 目可每 3 个月复 查一次：血

13、脂 4 项（限高脂血症） 、 血糖、糖化血红蛋白、肝功能 9 项、肾 功能 3 项、血钾、 24 小时 尿 蛋白定量、眼压测定、眼底检查、肾脏 B 超、膀胱残余尿量、心电 图。2、以下项 目可每 6个月复 查一次：心脏 B 超、胸片。3、治疗项 目：视网膜激光光凝治 疗、红 外线及可见光治 疗 （限糖尿病足） 。五、重型精神病药物维持治疗（一）门诊用药范围1、抗精神病药 物：奋乃静口服常 释剂 型及注射 剂（甲636）、 氯丙嗪口服常 释剂型及注射 剂（甲637）、氯 氮平口服常 释剂 型 （甲638）、三氟拉嗪 口服常 释剂型（甲639）、三氟拉嗪 口服常 释 剂型（甲639）、氟奋 乃静口

14、服常 释剂 型及注射 剂（乙640） 、癸氟 奋乃静注射 剂（乙642）硫利达嗪口服常 释剂 型（乙643）、氟哌啶 醇常 释剂型及注射 剂（甲645）、奥氮平口服常释剂 型（乙646）、 喹硫平口服常 释剂型（乙648）、利培酮 口服常 释剂 型口服液体 剂 口崩解片（乙 649）、五氟利多口服常释剂 型（乙650）、氟哌噻 吨口服常 释剂 型及注射 剂（乙652）、氯普噻吨口服常 释剂型及注 射 剂（乙655）、舒必利口服常释剂 型及注射 剂（甲656）、硫比利 口服常 释剂 型注射 剂（乙658）、 齐啦西 酮口服常 释剂型及注射 剂（乙661）、阿立哌唑 口服常 释剂 型（乙662）。

15、2、抗焦虑药 物：阿普唑仑口服常 释剂型（甲663）、艾司唑仑 口服常 释剂 型（甲664）、地西泮口服常释剂 型及注射 剂（甲665）、 劳拉西泮口服常 释剂 型（乙667）、氯 硝西泮口服常 释剂型及注射 剂（乙668）、丁螺环酮 口服常 释剂 型（乙670）、坦度螺酮 口服常释剂 型（乙671）3、抗抑郁药 物：（1）三环类抗抑郁 药：阿米替林口服常 释剂型（甲672）、丙米 嗪口服常 释剂型（甲673）、多塞平口服常释剂 型（甲674）、氯米 帕明口服常 释剂型及注射 剂（乙675 甲 675）、三环类 抗抑郁 药： 马普替林口服常 释剂型/口服液体 剂/注射剂（乙676）（2）选择性

16、血清素再 摄取抑制 剂：艾司西酞普兰口服常 释剂 型（乙678）、氟西汀口服常释剂 型（乙680）、帕罗 西汀口服常 释 剂 型（乙681）、舍曲林口服常释剂 型（乙682）、文拉法辛口服常 释剂型缓释控释剂型（乙684）、西酞 普兰口服常 释剂型（乙683）、 米氮平口服常 释剂 型（乙685）。4、抗躁狂药 物：碳酸锂口服常 释剂 型及缓释 控释剂 型（甲692 乙 692）、丙戊酸钠 口服常 释剂型及 缓释控释剂型（甲563乙 563）、卡马 西平口服常 释剂 型/缓释 控释剂 型（甲564 乙 564）。5、辅助用药：苯海索口服常释剂 型（甲556）、石杉碱甲口服 常释剂 型（乙600

17、）、吡拉西坦口服常释剂 型及注射 剂（乙604）、 吡硫醇口服常 释剂型（乙605）、普萘 洛尔口服常 释剂型及缓释剂 型/注射液（甲 882 乙 882）、异丙嗪 口服常 释剂型及注射 剂（甲 532）（二）门诊检查 治疗项 目范 围化验项目（每3 个月可复 查 1 次）：血常规、尿常规、粪 常规检查、肝功能 9 项、肾 功能 3 项、血 糖、血锂测定、血药浓度、尿液分析 811 项。检查项 目（每 6 个月可复 查 1 次）：脑电图、眼动试验、精神症状评定量表、宗氏焦虑量表、Zung 抑郁量表、躁狂评定量表、明尼苏 达多相个性 调查表、常规 心电图、 B 超、胸片。治疗项目：心理治疗、脑电

18、 生物反 馈治疗。六、血友病（一）门诊检查项 目范 围血常 规、凝血四项 （凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝 血活 酶时间 及纤维蛋白原 测定）、各种凝血因子活性测 定及出血 部位相关影像学 检查。（二）门诊治疗费用支付范围1、成分输血：包括冷沉淀、冰冻 血 浆、红细 胞悬液等。2、止血药 物及抗 纤维 蛋白溶解 药物：冻干人凝血因子 VIII （988 甲）、冻干人凝血 酶原复合物（996 乙）、重组 人凝血因 子 VIII （1003 乙）、去氨加压 素（323 乙）、达那唑 （345 乙）、人纤 维蛋白原（1000 乙）、氨甲苯酸（ 986 甲）、氨甲环 酸（987 甲）、甲 萘氢醌 （989 甲）、凝血酶 （990 甲）、维 生素 k1（991 甲、亚 硫酸 氢 钠甲萘醌（992 甲）、氨基己酸（ 994 乙）、白眉蛇毒血凝酶 （995 乙）、 酚磺乙胺（997 乙）、尖吻蝮蛇血凝酶 （998 乙）、卡巴克络 （999 乙）、 蛇毒血凝 酶（1001 乙）、血凝酶 （1002乙）。3、抗贫 血药物：硫酸亚铁（1017 甲）、富马 酸亚铁（1019乙）、 葡萄糖酸 亚铁（1021 乙）、多糖铁 复合物（1024 乙）、复方硫酸亚 铁（1025乙）、维生素 B12（285 甲）、叶酸（ 1026甲）、腺苷钴 胺 （632 乙）。