幼儿园教职工健康状况管理个人台账.docx

1、幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：所在社区：2.17日以前活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期2.172.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.293.1早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：

2、所在社区：3.2-3.15活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期3.23.33.43.53.63.73.83.93.103.113.123.133.143.15早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：所在社区：3.16-3.29活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去

3、14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期3.163.173.183.193.203.213.223.233.243.253.263.273.283.29早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：所在社区：3.30-4.12活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是

4、否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期3.303.314.14.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.12早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：所在社区：4.13-4.26活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个

5、人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期4.134.144.154.164.174.184.194.204.214.224.234.244.254.26早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：所在社区：4.27-5.10活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人

6、：（签名）日期4.274.284.294.305.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：所在社区：5.11-5.24活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期5.115.125.135.145.155.165.175.185.19

7、5.205.215.225.235.24早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账某：所在社区：5.25-6.7活动情况是否在过去14天有过某省（特别是某市）旅行史？过去14天是否同前14天内从某（特别是某市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期5.255.265.275.285.295.305.316.16.26.36.46.56.66.7早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日