心脏外科术后监护.docx

1、心脏外科术后监护 体 外 循 环 及 术 中 监 护一、体外循环概念体外循环（extracorporealcirculation）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cadiopulmonary bypass），这种人工装置称为人工心肺机（artificial heart-lung machine）。 二、心肺转流术中监护由于心肺转流对机体影响极大，因此需密切监测各项生命体征、血气和电解质等。1.体温 体温监测至关重要，术中常规持续监测鼻咽温、肛温、血液温度和水温，必要时监测四肢末

2、梢温度和心肌温度。一般要求水温和血温温差小于10，停止转流前要求复温良好，肛温大于35.5，鼻咽温大于36.5。2.血压 在转流中需持续监测动脉血压，一般采用桡动脉或股动脉插管进行直接监测，在转流中测得值为平均压。一般成人维持在5080mmHg ，小儿3070mmHg。3.中心静脉压 通常中心静脉压是指右心房压力，一般可用靠近右心房腔静脉压力表示，通过监测中心静脉压，可以了解有效循环血量，判断右心功能。4.尿量 由于预充中血液稀释，通常尿量较多，不少于1ml/kgh。5.血气分析和电解质监测 在心肺转流中，需密切监测血气分析和电解质变化。在电解质监测中，尤其要注意血钾水平，因其过高或过低常可导

3、致心律失常或心脏复跳困难。6.其它监测 在心肺转流中，还要注意监测激活全血凝血时间（ACT）等。 正常值90130秒，是监测肝素抗凝效能指标。体外循环时，应维持ACT500600秒。第二节 心脏外科术后监护心脏外科手术种类繁多而复杂，加之心肺转流和低温麻醉影响，以及手术本身对心脏损伤，术后往往出现复杂病理生理变化，因此术后监护是至关重要。一、体温由于术中低温麻醉影响和心肺转流中产生炎性介质作用，病人术后回到监护室后多数会出现体温变化。1.保暖 采用术中低温麻醉病人，在手术心肺转流结束复温时，一般将肛温恢复至36左右。进入ICU后，由于末梢循环未完全开放，往往会出现四肢温度偏低。因此，病人回到I

4、CU前，应备好保暖设备，如热水袋、电热毯，必要时备暖箱。尤其要注意四肢末梢保暖。当肛温恢复至38时，即可停止保暖。2.降温 当病人体温恢复以后，由于心肺转流中炎性介质作用，病人多数会出现体温升高。当肛温高于38.5时，应开始给予降温处理，禁用阿司匹林降温、禁擦拭肢体末端。3.注意四肢末梢温度 当肛温正常而四肢末梢温度较低时，往往预示末梢循环不良，是应用血管扩张药物指征。一般肛温和四肢末梢温度相差不超过0.5。二、循环系统监护心脏直视手术后病人，早期可出现有效循环血量不足、心肌损害和外周血管阻力改变等。1血压监护 血压是评价循环系统功能重要指标，术后早期需进行持续监测。 临床上常采用有创血压监测

5、或无创血压监测。（1）高血压：原因如麻醉和心肺转流影响，术后早期麻醉初醒状态、低体温所致外周血管阻力增加、低氧血症、高碳酸血症、容量负荷增加、应用正性肌力药物过多等，以及某些疾病本身因素，均可导致血压升高。（2）低血压：原因： 血容量不足是最常见原因；心肌收缩力下降、心功能不全；心包填塞也是心脏手术后血压下降常见原因，主要表现为原本较多引流液突然减少甚至消失，中心静脉压进行性升高而血压持续下降、脉压减小，尿量减少；各种类型心律失常；其它药物影响、酸碱失衡等，也可以导致血压下降。2心电监测 心脏外科术后容易发生各种类型心律失常。在心脏外科术后，心率监测也非常重要。心率过快或过慢都可影响心排血量，

6、正常成人应维持在80100次/min，婴幼儿100160次/min，儿童80140次/min。3中心静脉压 心脏外科术后要常规监测中心静脉压，一般采用上腔或下腔静脉压力，以判断右心功能、循环负荷和有无心包填塞。4末梢循环 皮肤和四肢末梢温度、湿度、颜色和弹性及毛细血管充盈度可以反应外周循环状态，因此应密切观察。当四肢末梢温度和肛温之差0.5时，应考虑末梢循环不良。三、呼吸系统监护和管理（一）呼吸系统监测1.注意观察呼吸频率、幅度、胸廓运动、自主呼吸情况、有无呼吸困难、缺氧等表现。2.血气分析 心脏外科手术后病人早期要定时监测血气分析，尤其是实施辅助通气病人。主要监测项目PaO2、PaCO2、S

7、aO2、BE、血液pH值等。3.经皮血氧饱和度监测 通过脉氧仪持续监测血氧饱和度，使用简便，无创伤，但不能完全代替血气分析中SaO2。（二）呼吸道管理1确定位置，妥善固定 病人返回ICU后，护士首先和麻醉师一起检查气管插管位置是否正确，听诊两肺呼吸音是否对称、清晰，测量并记录气管插管距离门齿距离。之后检查气管插管固定是否牢固，必要时用绷带等物品固定于颈部，注意松紧适度。然后和呼吸机连接，进行机械通气。如果病人躁动，不能耐受，可遵医嘱给予镇静剂，常用药物有吗啡0.10.2mg/（kg.次）。2保持呼吸道通畅 一般病人返回ICU，循环功能稳定后，即可进行吸痰，一般每23小时一次，每次吸痰都要观察并

8、记录痰液量、颜色、性质和粘稠度。在吸痰过程中注意密切观察心率、心律、血压等变化，如有异常则立即停止吸痰。注意吸痰时先进行气管插管内吸引，再进行口腔和鼻咽部吸引，切忌顺序倒置。3气管插管拔除 当病人神志清醒，呼吸平稳，循环功能稳定，无其它严重并发症时，可考虑停止机械通气，拔除气管插管。四、中枢神经系统监护1.意识 观察并记录意识是否正常，神志是否清醒及障碍程度，有意识障碍时，病人可表现为烦躁、兴奋、谵语，严重时可发生昏迷。2.生命体征 密切观察呼吸、脉博、体温、血压等改变。如病人出现不明原因血压升高、恶心、呕吐、呼吸节律改变，应警惕颅内压升高。3.瞳孔 病人术后回到ICU，护士应立即检查并记录病

9、人瞳孔大小、形状、对光反应及是否对称等，如出现两侧瞳孔不等大、不等圆或光反射消失，应注意脑损害可能。4.生理及病理反射 应定时检查各种生理反射是否存在，有无异常。五、出凝血状况监测1.严密观察心包和纵隔引流液性质和引流量，定时挤压引流管，保持引流管通畅。两种观察方法：a:小于4ml/h/kg，连续观察3小时b:体重大者不超过200ml/h，连续观察3小时2.激活全血凝血时间（ACT）监测 术后早期定时监测ACT变化，12次/d，以判断肝素中和情况及有无肝素反跳发生，ACT130秒。3.瓣膜置换手术后使用华法林等抗凝剂时，要监测凝血酶原时间、活动度及标准化比值（INR），以判断用量准确性和药效。

10、六、肾功能监测体外循环病人术后约2030会出现血肌酐升高，绝大多数为肾前性，其中12可出现严重急性肾功能不全。发生严重肾功能不全病人，死亡率可高达3050。因此，术后应密切监测肾功能。1.尿量 包括每小时尿量和24小时累计尿量，并及时准确地进行记录。引起尿量减少常见原因有：（1）有效循环血量不足：列举临床实例（2）低心排血量：术后低心排血量导致肾脏灌注不足，也是导致尿量减少重要因素。（3）外周循环不良：外周血管尤其是肾血管收缩甚至痉挛也可导致尿量减少。2.尿比重监测 正常尿液比重为1.0121. 025，体外循环手术后由于稀释性利尿和大量利尿剂应用，可使尿比重有所下降，但一般不低于1.010。

11、如尿量减少且尿比重低于1.010，应考虑急性肾功能不全。如尿比重超过1.025，则应考虑效循环血量不足。3.尿色 七、水、电解质监测体外循环手术后由于心肺转流、低温、麻醉、手术创伤、输血、机械通气等等因素，容易发生水、电解质紊乱。1.体液失衡 维持出入量平衡是保证良好循环功能基础。术后早期外周血管收缩，随着体温复升和外周血管扩张，可出现有效循环血量不足；而后期，由于大量输液、输血等，又容易导致有效循环血量过多，使心脏前负荷增加，加重心脏负担。因此，术后要严格观察记录出入量，根据引流量、尿量、中心静脉压、心率、血压等变化来确定输液量和输液速度，保证体液平衡。2.低血钾 低血钾是心脏外科手术后最常

12、见电解质紊乱之一，其发生和术前长期应用利尿剂，术中或术后早期尿量较多及体外循环中血液稀释、碱中毒等因素有关，在术后早期更为常见。低血钾容易诱发心律失常，尤其是室性心律失常。 术后早期血钾水平在30min内就可有很大变化，因此要及时反复检查，密切监测血钾。补钾量计算：补钾量（氯化钾，mmol/L）（正常血钾值测得血钾值）0.3体重（kg），正常值一般取4.5 mmol/L。3.高血钾 体外循环手术后急性肾功能不全、体外循环术中高钾心脏停搏液用量较大、红细胞破坏、严重组织缺血或损伤造成细胞内钾释放等因素均可引起术后高血钾。因此，当血钾升高时，应及时处理。一般轻度高血钾(5.56.0mmo1/L)，

13、肾功能尚好时，应用利尿剂即可以缓解。重度高血钾(6.0mmol/L)，则需要立即处理：立即静脉注射葡萄糖和胰岛素（按每25g糖加入胰岛素5U剂量，溶入50葡萄糖液静脉点滴），以促进钾离子向细胞内转移；缓慢静脉注射葡萄糖酸钙0.51.0g，以对抗钾离子；纠正酸中毒，给予5NaHCO3；利尿。4.低血钙 血清钙正常值为 2.252.75mmol/L，体外循环术后，低血钙发生和体外循环中血液稀释、输入较多库存血及碱中毒有关，低血钙以预防为主，每输入库血1000ml，即静脉补钙1g，一般使用10葡萄糖酸钙10m1经中心静脉缓慢注射。注射时注意速度不能过快，一般于20分钟内注射完毕。 八、酸碱平衡监测1

14、.代谢性酸中毒 控制性休克2.代谢性碱中毒 心脏外科术后代谢性碱中毒多和低血钾有关。3.呼吸性酸中毒 4.呼吸性碱中毒 九、胃肠功能监测应激性溃疡临床表现为上消化道出血，根据出血量不同而呈现不同表现。应激性溃疡治疗应以积极治疗原发病为主，同时使用胃粘膜保护药物和止血。护士要密切观察胃液颜色、量和性质并记录。第三节 心脏外科手术后并发症一、出血出血是心脏外科手术后最常见并发症之一，术后回到ICU，病人胸腔引流和纵隔引流管中或多或少地都会有血液引出，一般术后第一个4小时引流量不超过250ml/h，之后不超过100ml/h，而多数病人引流总量不会超过300ml。如果引流过多，则应考虑术后出血。术后出

15、血发生率约为525。（一）原因 1.术中止血不彻底 这是术后出血应首先考虑原因。2.体外循环术后凝血功能紊乱 这是引起术后出血、渗血另一个重要因素。常见原因：肝素中和不完全或肝素反跳等。（二）处理1.预防 术后出血最主要措施是预防。术前37天停用抑制凝血药物，检查凝血功能，询问有无出血病史，必要时可给予抑肽酶；手术中彻底止血；术中肝素化适宜，鱼精蛋白中和适中；术后定时挤压引流管，观察引流量；定时监测凝血功能如ACT、PT（凝血酶原时间）、PTT（部分凝血激酶时间）等。2.出血处理（1）首先判断出血原因：首先进行凝血功能检查，如无异常而出血量较多时，应考虑止血不彻底。（2）控制血压：对于术后出血

16、病人，应控制血压使收缩压不超过14.6KPa（110mmHg）。（3）给予止血药物：常用有抗纤维蛋白溶解药物，如6氨基乙酸、止血芳酸、止血环酸等；如有肝素中和不全则给予鱼精蛋白；如有凝血因子和血小板缺乏或功能障碍时，应予以补充，可以输入血小板、新鲜全血和钙剂。二、心包填塞孟旭等报道为0.561.66。多数发生在手术后36h内，少数为延迟性，较少见。（一）心包填塞原因 引起心包填塞原因主要为术后出血较多，纵隔及心包引流不畅或引流管堵塞，血液凝聚在心包内压迫心脏；或凝血块不能引出压迫心脏所致。临床事例。（二）心包填塞临床表现 1.纵隔及心包引流量持续增多，且引流管内有条索状血块挤出，或引流量较多时

17、突然中止或减少，和此同时病人出现心功能不全，虽经补充血容量而低心排症状不能改善，并继续加重。2.病人呼吸急促、烦躁不安、面色灰白、末梢循环不良。3.病人心率加快，伴有颈部静脉怒张，中心静脉压持续上升。4. 病人动脉血压逐渐下降，脉压差减小，伴有尿量减少甚至无尿。有创动脉血压监测显示其波形及数值随呼吸运动有明显差异性改变，且应用正性肌力药物反应不佳。（三）处理 心包填塞以预防为主，保持引流管通畅是重要预防措施。一旦发生心包填塞，应立即进行处理。1.引流管阻塞不畅者，应立即在无菌条件下撤除引流管，分离切口下端，探查心包腔放出积血和凝血块，重新放入新引流管。2.有活动性出血者要酌情尽早手术心包切开探

18、查。三、心律失常心律失常是体外循环心内直视手术后很常见并发症，五十年代曾被认为是心血管外科最危险并发症。(一)心律失常发生原因 1.缺氧和二氧化碳潴留 2.手术创伤 3.术中或术后低体温 低温下，任何能引起自律性和传导性降低、心脏内离子和二氧化碳分压改变因素，均可导致心律失常，严重者可致心室颤动。4.电解质紊乱和酸碱失衡 多种电解质紊乱和酸碱失衡可以导致或诱发心律失常，尤以低血钾为重。5.药物 术中麻醉用药可对心肌有不同程度抑制作用，随着麻醉加深，窦房结、房室结以及心室内传导系统发生逐渐抑制现象。（二）常见心律失常处理原则 1.去除病因 2.严密监护 密切监护心律失常情况和心律失常对血流动力学

19、影响。3.治疗 治疗方法包括药物、直流电电击复律及人工起博等方法。第四节 低心排血量综合征一、概念低心排血量综合征（low cardiac out-put syndrome，LCOS）是指在有效循环血量充足条件下，病人心脏排血功能显著降低，排血指数(CI)2.4L/(minm2),不能满足循环需要导致重要脏器灌注不足甚至引起休克现象。二、原因1.前负荷降低 如输液控制过度致液体输入不足、利尿或脱水过度、严重渗血或出血等，而手术后血管床扩展致使血液不能充分回流也是应该考虑原因。2.心脏舒张功能不全 手术中心包缝合过紧、术后发生心包积液、心包填塞、各种类型心动过速及原先患有冠心病等因素，可以影响心

20、室舒张功能，使左心室舒张末压降低而导致LCOS。3.心动过缓及其它心律失常 4.后负荷异常 术后高血压、肺动脉高压等后负荷增加；休克或血管扩张剂使用不当而引起后负荷过低等，都可引起LOCS。5.心肌收缩力减弱 术前原有疾病所致心肌损害；术中心肌损伤包括低温损伤、再灌注损伤；术后低氧血症、酸中毒、药物等对心肌损伤等，均可导致心肌收缩乏力，引起LCOS。 三、LCOS临床表现LCOS临床表现主要是机体灌注不足。临床上以血压下降、中心静脉压升高、肺毛细血管嵌压升高和尿量减少为主要表现，病人可有皮肤湿冷，毛细血管再充盈缓慢，心率增快等表现，严重者可有意识改变。 四、LCOS治疗和监护LCOS是心脏外科

21、术后最常见并发症之一，也是导致病人死亡常见原因，因此，一旦发生，应立即处理。1.首先要明确并去除病因，这是治疗和处理LCOS首要措施。2.密切监测病人心率、心律、血压（收缩压、舒张压、脉压差）及时记录；观察毛细血管充盈时间；每小时测定并记录尿量；正确监测中心静脉压，密切观察其升高程度和动态变化；有条件时监测左房压。3.特殊治疗 通过上述常规治疗和监护，如效果不利理想，可考虑使用以下几种特殊治疗：（1）实施机械通气病人可给予PEEP，PEEP可保持肺泡内一定压力，防止呼气时肺泡塌陷，提高功能残气量，减少肺内分流，减轻肺间质水肿，改善肺泡气体交换，提高动脉血氧含量。 （2）起搏器治疗：有心律失常而

22、药物治疗无效或不理想病人，可以考虑使用临时起搏器治疗，以保证良好心律、心率，维持循环功能。五、辅助循环应用上治疗措施无效时，可考虑使用辅助循环如主动脉内球囊反搏（IABP）、辅助心脏等。第五节 心脏手术后护理一、ICU病房和床单位准备二、病人接收三、术后护理要点1.严密观察生命体征变化 术后病人病情变化迅速，应注意体温、脉搏、呼吸、血压变化及瞳孔、神志情况和四肢活动情况，并注意心律变化，注意有无血栓形成。一般每0.51小时监测并记录一次。2.加强呼吸道管理 3.严格记录和控制出入量 心脏外科手术病人心脏功能均有不同程度受损，因此应严格控制和记录出入量。（1）严格限制液体入量：尤其是术后早期，应根据医嘱控制输液速度和量，切勿超过预定量。补钾量及浓度要特别记录，输入胶体及晶体液要分别记录、汇总。（2）控制输液速度：病人应用血管活性药物时，根据病情和医嘱合理调整输液速度。不同作用药物不可使用同一条静脉通路，防止调整速度时引起血压波动。（3）密切观察和记录尿量4.做好引流管护理 保持心包、纵隔和胸腔引流通畅，定时挤压，防止堵塞；每日更换引流液并记录引流量和性质。5.做好皮肤护理 防止压疮发生，在病情允许情况下定时更换体位，每日给病人温水擦浴，保持皮肤清洁。6.加强营养 7.做好心理护理 防止ICU 综合征发生。