成人术后谵妄防治的专家共识0619214517.docx

1、成人术后谵妄防治的专家共识0619214517成人术后谵妄防治的专家共识 （2014）万小健、王东信、方向明等（首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和 注意力不集中。术后谵妄 （postoperative delirium ，POD） 是指患者在经历外科手术后 出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后 2472h。但谵妄识别率相 对较低，在ICU中V 35%1，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。 术后谵妄使住院时

2、间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症 （包括术后认知功能障碍 ）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织 12 位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大， 这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医 疗处理的差异有关。 2006 年一项荟萃研究分析了 25 项临床试验， 其术后谵妄发生率范 围为 5.1% 52.2% 2。谵妄的发生率与手术类型有关， 通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者 各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为 4.4%，耳鼻喉科手术后约 12% ，普外科

3、手术后约 13% ，神经外科术后约 21.4% ，大动脉手术后约 29%，而腹部大手术和心脏 手术后分别高达 50% 和 51% 3-13 。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术， 急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加 8-13 。长时间体外循环增加术后谵妄的发生 14，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。、术后谵妄病因学说15-18，仍有待进一步研究。 术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。表

4、39-1 术后谵妄的易感因素老年65岁以上）摄入减少认知功能储备减少脱水痴呆营养不良认知功能损害生理功能储备减少抑郁自主活动受限并存疾病活动耐量降低严重疾病视觉或听觉损害多种并存疾病药物应用脑卒中史有精神作用的药物代谢紊乱应用多种药物创伤或骨折酗酒终末期疾病ApoE 8-4基因型合并HIV感染表39-2 术后谵妄的促发因素镇静催眠药多种药物治疗环境改变疼痛刺激抗胆碱能药物酒精或药物戒断身体束缚精神紧张导尿管和引流管手术并发疾病心血管手术长时间体外循环感染严重急性疾病矫形外科手术非心脏手术代谢紊乱医源性并发症各种诊断性操作贫血发热或低体温脱水营养不良低蛋白血症脑卒中(一)易感因素常见的易感因素如

5、下：1老年高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增 加而增加19。2基础疾病(1) 认知功能储备减少：术前存在认知功能改变 (如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄20-22。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。(2) 生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、 活动耐量降低或存在视觉、 听觉损害的25,26老年患者，术后易发生谵妄23,24。(3) 摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关（4）并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱 （如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等），均可导致术后谵妄风险增

6、加I27,28】。3药物 术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、 吸烟等均可增加术后谵妄风险24,26,28。术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。4遗传因素 ApoE 24等位基因可使术后谵妄的发生率增加 29。其他与谵妄相关遗传因素仍在研究中30,31。（二 ）促发因素常见的易感因素如下：1药物 苯二氮 类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等 ）可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物（如格隆溴铵、阿托品、东萇菪碱、戊乙奎醚等）可引起谵妄和认知功能损害， 老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢 M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵V阿托品V东萇菪碱V戊乙奎醚。因

7、此，围手术期使用抗 胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品 32,33。2手术种类术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危 手术后也较多见，而小手术后发生率较低 2-6。长时间体外循环可增加术后谵妄的发生34。3.ICU环境ICU是谵妄的高发病区，除了 ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的 特殊环境可能也有关35。4术后并发症 术后并发症会增加谵妄发生的风险。并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大36-38。三、临床表现床表现如下：1. 广泛的认知功能障碍 为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下：(1) 知觉障碍： 主要表现为知觉的鉴别和整合

8、能力下降， 常见各种形式的错觉和幻觉， 以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性 (肝性、肾性 )障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。(2) 思维障碍： 主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯，推理、 判断能力下 降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。(3) 记忆障碍： 记忆全过程中各个方面都可有障碍， 包括识记、 保持、记忆、再认、再现。2. 注意力障碍 表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情 茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。3. 睡眠 -觉醒周期障碍 典型表现为白天昏昏欲睡， 夜间失眠，

9、 间断睡眠， 或完全的睡眠 周期颠倒。4. 情绪失控 主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快 等，且症状不稳定有波动。谵妄的临床表现有两个明显的特征：起病急；病程波动：症状常在 24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。四、诊断与鉴别诊断术后谵妄可分为三种类型， 躁动型、 安静型和混合型。其中躁动型约占 25% ，患者有明 显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或 家属关注。 安静型谵妄约占 50% ，患者主要症状为嗜睡， 沉默不语， 安静不动和认知分离,常为临床忽视。混合型谵妄约占25%左右，有运动过多型和运动减少型谵妄一些

10、临床特点39-41。（一）诊断精神状态诊断分析手册第四版 （DSM- IV）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于 DSM的量化表。有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。护理谵妄筛选评分 （Nu-DESC）（表39-3）常用于围手术期谵妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性， 利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异性略低。每个症状依据其 严重程度记为02分，最高分10分，总评分2分即可诊断为谵妄。表39-3 护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）特征与描述 症状分级（02）I定向障碍语言或行为表

11、现为分不清时间地点或周围其他人身份H行为异常患者行为与其所处场合和（或）本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服； 企图下床或相似行为山交流障碍患者言语交流与其所处场合和（或）本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流V幻觉或错觉看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形V精神运动迟缓反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能唤醒ICU患者常用ICU意识错乱评估方法（CAM-ICU，表39-4）和加强治疗谵妄筛选检查表 （ICDSC）筛选术后谵妄，该两种方法敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危 重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法。CAM-ICU评估首

12、先应进行镇静深度 评估，推荐使用 Richmond 躁动镇静分级（Richmond agitation sedation scale， RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患者能够唤醒， 则继续进行下一步CAM-ICU评估。表39-4 CAM-ICU评估谵妄方法1. 精神状态突然改变或波动（任一问题回答“是”，该特征为阳性）。如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄A. 与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化B. 患者的精神状态（如RASS评分、GCS评分或以往的谵妄评估）在过去的24h内有无起伏波动2. 注意力不集中（视觉测试或听觉测试，

13、其中之一即可。错误 3个该特征为阳性）如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄跟患者说，我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字8，就捏一下我的手表示。然后当读到数字“8”患者没有捏手或读到其他数字时患者做出捏手动作均计为错误3. 意识水平的改变采用RASS标准，RASS勿，该特征为阳性；如该特征为阴性，进行下一项；如该特征为阳性，停止，患者有谵妄4. 思维无序(4个问题，1个指令，错误2个该特征即为阳性)是否有证据表明患者不能正确回答以下 3 个及以上问题，或者不能遵从如下命令问题(问题分 A、B 两套，连续测试时交替使用 )：A 组问题： B 组问题：( 1 )石头会

14、漂在水面上吗 ( 1 )树叶会漂在水面上吗(2) 海里有鱼吗 (2)海里有大象吗(3) 1 斤比 2 斤重吗 (3)2 斤比 1 斤重吗(4) 你能用锤子钉钉子吗 (4)你能用锤子劈开木头吗指令：对患者说：“举起这么多手指” (在患者面前举起 2 个手指 )，“现在用另一只手做同样的事”(不重复手指的数目 )如果患者不能移动手臂，要求患者“比这个多举一个手指”CAM-ICU 总体评估特征 1 和特征 2，加上特征 3 或特征 4 阳性 =CAM-ICU 阳性，患者存在谵妄(2) 鉴别诊断术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：1. 痴呆 痴呆是指慢性 (通常是隐匿的 )的认知功能下降，其是谵

15、妄首要的危险因素，痴 呆患者中超过 2/3 的发生谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化， 即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重 42,43 。2术后认知功能障碍（POCD） POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存 在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上 来说，POCD指术后与思考记忆相关的问题，但其并未在诊断分析手册中列出，故 其仍不属于诊断名称。3苏醒期躁动 麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼 痛或其他不适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛 治疗待

16、全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后 2472h内，症状可出现反复波动。4其他 术后谵妄需要与其他一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶 性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部 MRI或CT检查等多能鉴别。五、预防（一）非药物预防由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果， 预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。因此，应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况， 识别危险因素。表39-5为针对各种危险因素的干预措施。表39-5 多因素干预研究中的危险因素及干预措施危险因素 干预措施认知损害 改善认知功能：与患者交谈，让患者读书、看报、听收音机

17、等改善定向力：提供时钟、日历等避免应用影响认知功能的药物水、电解质失衡高危药物疼痛视觉、听觉损害营养不良医源性并发症睡眠剥夺-每日进行理疗或康复训练-维持血澝钠、钾正常-控制血糖-及时发现并处理脱水或液体过负荷减量或停用苯二氮H.类、抗胆碱能药物、抗组织胺药和哌替啶减量或停用其他药物，以减少药物间相互作用和副作用-有效控制术后疼痛-避免使用哌替啶-佩戴眼镜或使用放大镜改善视力-佩戴助听器改善听力-正确使用假牙-给予营养支持-术后尽早拔除导尿管，注意避免尿潴留或尿失禁-加强皮肤护理，预防压疮-促进胃肠功能恢复，必要时可用促进胃肠蠕动的药物-必要时进行胸部理疗或吸氧-适当的抗凝治疗-防治尿路感染-

18、减少环境干扰包括声音和灯光-非药物措施改善睡眠在 ICU 呼吸机治疗患者中，每天唤醒 (Awaken) 和自主呼吸试验 (Breathing trail) ，选择(Choice) 合适的镇静镇痛药物，谵妄监测 (Delirium monitoring) 和早期下床活动(Early mobilization and Exercise)( 简称为 ABCDE) 可有效预防和发现谵妄， 改善患 者预后。家属陪伴也有助于减少术后谵妄的发生。(二)药物预防 由于无可靠证据表明药物或联合非药物的预防策略可以减少成年患者谵妄的发生率和 持续时间，因此不做推荐常规用抗精神病药预防术后谵妄 44,45 。褪黑激

19、素在睡眠 -觉醒节律中起重要作用，预防性给予褪黑激素有助于谵妄预防 46,47 。(3) 麻醉及围手术期处理1. 麻醉方法选择 目前没有研究提示区域阻滞麻醉与全身麻醉在对术后谵妄发生率有明 显区别。2. 麻醉药物的选择 麻醉药物与术后谵妄关系的研究仍不充分；初步研究结果显示七氟 烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻醉；如果必须实施丙泊酚镇静 /麻醉，应尽可能采用浅镇静 /麻醉 48。3. 阿片类药物镇痛 哌替啶可增加谵妄的发生，可能与其抗胆碱能特性有关；其他阿片 类药物之间则未发现明显差异。 原则上不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少 谵妄的发生，但应避免使用哌替啶。4. 辅助镇痛药物 加巴喷

20、丁 (及其同类药普瑞巴林 )常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后 镇痛的辅助药物， 可改善镇痛效果并减少阿片类药物的用量 49 。有研究发现加巴喷丁用作术后镇痛辅助药物可明显减少谵妄的发生 50，但这种作用还有待大规模临床研究的进研究将其用作多模式镇痛的一部分，结果均可减少术后谵妄的发生 51,52。六、治疗谵妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的长期预后。 主要治疗措施包括非药物与药物治疗方法，通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适用于躁动型谵妄患者。治疗的重要一步是发现确定和管理患者谵妄促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或睡眠节律破坏、营 养不良、感官障碍或感染等。一般建议，若患者谵妄症状对改善环境没

21、有任何反应，可 短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物。（一） 非药物治疗检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物， 停止使用或给予替代药物。给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈。谵妄治疗需要改变环境 和行为支持。不直接对症处理妄想或幻觉而使患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环 境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。其他非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带，防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能，尽早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。（二） 药物治疗必要时给予药物治疗控制危险的躁动

22、、 运动过多或不适宜的行为。第一代抗精神病药物氟哌啶醇口服、肌肉或静脉注射常用于术后或 ICU控制谵妄症状。第二代抗精神病药物 利培酮、奥氮平、齐拉西酮等也用于谵妄的治疗。常用抗精神病药物见表 39-6。一般不应使用苯二氮 类药物治疗谵妄，但对酒精戒断或苯二氮 类药物戒断患者出现的谵妄宜选用苯二氮 类药物。药物剂量和用法副作用说明第一代抗氟哌0.5 2mg , 1 次/2 12h , po/iv/sc/im 1锥体外系症状，特别当谵妄治疗的首选药物精神病药啶醇剂量3mg/d时老年患者从小剂量开始物QT间期延长躁动型谵妄患者推荐肠道外给神经安定药恶性综合征药，每15 20min可重复，直2至症状

23、控制酒精药物依赖患者、肝功能不全患者慎用第二代抗利培0.25 2mg , 1 次/12 24h , po锥体外系症状略少于氟用于老年患者时死亡率增加精神病药酮2.5 10mg , 1 次/12 24 小时，po哌啶醇物奥氮12.5 200mg , 1 次/12 24 小时，poQT间期延长平喹硫平1po= 口服；iv=静脉注射；sc=皮下注射；im=肌内注射2神经安定药恶性综合征的典型表现包括肌肉僵硬、发热、 自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高参考文献I.Spr onk PE, Riekerk B, Hofhuis J, et al. Occurre nee of deli

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