科室院感质控手册.docx

1、科室院感质控手册科室院感质控手册（2015年）科室质控手册（2015年）（ 院感部分） 科室名称： 使 用 说 明一、坚持科主任负责制和全员参和原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主

2、线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核和评价的主要依据。 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 1 2、2014年科室院感培训计划 2 3、医院感染预防和控制工作流程 3 4、科室院感质量和安全管理小组成员组成和职责 45、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 5二、医院感染危险因素和风险评估1、重点环节、重点人群和高危因素风险管理计划和措施 72、医院感染控制风险级别 8三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结 102、科室院感质控记录表 113、感染管理科督导反馈跟踪情况记

3、录 12四、二月份科室质量控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结 13 2、科室院感质控记录表 143、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 15 五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结 162、科室院感质控记录表 173、第一季度科室医院感染监测情况统计和分析表 184、第一季度科室院感质控分析会议记录 195、第一季度科室院感培训记录 20 6、第一季度科室院感培训测试成绩汇总 217、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 228、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 23六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科室院感工作计划及总结 242、科

4、室院感质控记录表 253、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 26七、五月份科室质量控制工作情况记录1、五月份科室院感工作计划及总结 27 2、科室院感质控记录表 283、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 29 八、六月份科室质量控制工作情况记录 1、六月份科室院感工作计划及总结 302、科室院感质控记录表 313、第二季度科室医院感染监测情况统计和分析表 32 4、第二季度科室院感质控分析会议记录 33 5、第二季度科室院感培训记录 346、第二季度科室院感培训测试成绩汇总 357、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 368、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 37九、科室院感工作质量控制

5、上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测和评估表 38十、七月份科室质量控制工作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结 392、科室院感质控记录表 403、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 41十一、八月份科室质量控制工作情况记录 1、八月份科室工作计划及总结 422、科室院感质控记录表 433、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 44十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结 452、科室院感质控记录表 463、第三季度科室医院感染监测情况统计和分析表 474、第三季度科室院感质控分析会议记录 485、第三季度科室院感培训记录 496、第三季度科室院感培训测试成绩汇总

6、507、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 518、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 52十三、十月份科室质量控制工作情况记录 1、十月份科室院感工作计划及总结 532、科室院感质控记录表 543、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 55十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结 562、科室院感质控记录表 573、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 58十五、十二月份科室质量控制工作情况记录 1、十二月份科室院感工作计划及总结 592、科室院感质控记录表 603、第四季度科室医院感染监测情况统计和分析表 614、第四季度科室院感质控分析会议记录 625、第四季

7、度科室院感培训记录 636、第四季度科室院感培训测试成绩汇总 647、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 658、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 66十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测和评估表 67十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结 682、医院感染病例记录表 693、多重耐药菌感染病例记录表 704、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表 715、紫外灯管监测记录 726、科室各种微生物检测粘贴单 737、微生物监测异常原因分析记录 778、医院感染重点项目监测清单（一） 789、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（二）

8、 7910、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准 80 年科室院感工作计划一、体现三级质控：科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措施的落实，做好日常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。 二、医院感染病例监测：做到“早发现、早报告、早控制”，对发现的医院感染病例及时上报，控制感染率，减少或避免漏报病例发生。科室对漏报情况和绩效挂钩。（和科主任沟通）三、科室院感会议：每季度召开一次，对本季度院感工作情况进行总结分析，讨论解决院感工作中的难点问题， 对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。四、手卫生督导：每月进行，加强医务人员手卫生依

9、从性督导落实情况.五、现患率调查：配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。六、多重耐药菌管理：加强多重耐药菌的监测和管理，及时做好登记。七、抗菌药物使用情况：继续做好清洁手术预防使用抗菌药物情况和治疗用药标本监测情况督导。八、环境微生物和消毒灭菌效果监测：按要求每月或每季度进行环境微生物培养九、科室院感知识培训：每季度一次。（内容可打印粘帖） 年科室院感培训计划培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训 科室季度院感培训计划 培训内容见手册第三页季 度培 训 题 目第一季度第二季度第三季度第四季度医院感染预防和控制工作流程医院感染管理委员会制定规章制度院内感染管理科监督并执行制定感染控制措

10、施医院感染知识培训医院感染监测一次性无菌医疗器械器具和消毒药械监督管理医疗废物管理医院感染控制科室感染管理小组督导检查医院感染病例报告登记督导检查多重耐药病例报告登记督导检查制度、措施的落实督导合理使用抗菌药物制定本科室控制措施制度督导科室医院感染监测工作落实负责本科室院感知识培训督导检查考核结果分析相关证明审核督导检查汇总报告分析原因提出控制措施核查效果评价落实情况发现问题，分析原因，及时整改医院感染工作总结、反馈资料保存科室院感质量管理小组成员组成和职责本科室医院感染管理及消毒隔离制度 (可打印粘贴)1.医护人员工作场所着装应按照要求。 2.备用物品分类保管，定期检查更换日期。 3.一次性

11、医疗用品使用后，按照医疗废弃物管理的有关规定进行处理。 4.空气消毒机有使用时数和监测记录，定期监测。 5.操作中严格执行操作规程，消毒隔离制度，操作前后按规定进行手的清洁和消毒。6.按要求做好终末消毒处理。7对传染病或疑似传染病，多重耐药菌感染患者时做到按其性质进行隔离，做好相关标记。8.病房定时通风，保持室内空气新鲜。9.医疗垃圾分类处理减少针刺伤的发生。10.按要求做好换药室，治疗室的无菌区，清洁区，污染区的区分并做好消毒处理。 临床科室医院感染管理质量考核评分标准项目检 查 标 准分值考核细则扣分原因一组织管理10分1.建立健全医院感染管理规章制度和工作流程。2.有健全的科室医院感染管

12、理小组并履行职责。3.院感知识培训：计划，内容，考核4.院感应知应会知识掌握情况5.科室院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录6.院感手册完成情况7.科室院感指标完成情况10分 查看组织、制度、职责、培训、院感质控手册，一项不符扣1-2分，知识掌握不全扣1-2分 无持续改进措施全扣3分二无菌原则20分严格执行无菌原则和操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注

13、明开启时间4.药物现用现配，配制后的无菌药液不得超过2小时；各种溶媒开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂要注明开启时间，瓶盖严密，使用一次性包装的皮肤消毒剂开启后一周内使用6.进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴工作帽，进行无菌操作时必须戴口罩7.灭菌器械及物品由消毒供应中心集中进行清洗灭菌8.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入9、无菌物品必须做到一人一用一灭菌20分实地查看，一项不符扣1-2分三消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日空气消毒记录，紫外线消毒和每周用75%酒精擦拭记录。2.各消毒液现

14、用现配，浓度符合要求，监测有记录3.治疗室的治疗车、换药车、查房车配速干手消毒剂，各项操作、接触病人前后及时洗手或手消毒4.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次5、止血带、体温计等一人一用，用后及时消毒，干燥保存，容器每周消毒或灭菌一次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化瓶每日更换，湿化用无菌蒸馏水每日更换，使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱保持清洁无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护

15、理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹，床刷使用后及时清洗、消毒，干燥保存11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服20分实地查看，查看记录,一项不符扣1-2分四标准防护和手卫生10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.科室配备合格的流动水洗手设施，充足的干手物品4、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，执行手卫生制度，洗手正确率95%5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不得用手分离针头6.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，一项不符扣1-2分五抗菌药物使用10分1.执行“抗菌

16、药物临床使用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征2术前0.5-2小时预防使用抗菌药物，围术期用药规范3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药治疗用药微生物标本检测率不低于50%4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者不宜选用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不符扣1-2分提问回答不全酌情扣0.5-1分治疗用药标本监测每低于1%扣1分六感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例24小时内网络直报院感科，发生暴发病例在2小时内报告院感科。3.医院感染发病率10 %（依科室指标

17、）4.医院感染漏报率10%10分一项不符扣1-2分七消毒效果检测5分1、各项检测达标：空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测、紫外线灯管照射强度监测每年2次。2、消毒效果检测报告齐全，对于不合格项有分析整改，效果评价。5分一项不符扣1分八耐药菌病人的管理10分1、严格落实多重耐药菌隔离规范要求2、感染病人和非感染病人分开安置，同种病原体感染病人可同住一室，条件确实达不到要求的，严格执行床边接触隔离措施3、耐药菌感染病人执行接触隔离，并有接触隔离标记4、依据药物敏感试验结果合理选用抗菌药物，3-5日复查一次5、临床症状好转或治愈可解除隔离6、做好家属宣传教育7、科室做好耐药菌感

18、染病人登记，医护人员知晓本病区多重耐药菌发生的前3-5位医院感染病原微生物名称，并熟知隔离措施 10分一项不符扣1-2分九医疗废物5分1.医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2.包装物和容器符合规定要求。3.标签项目填写完整，封口符合要求。4.交接记录内容完善、资料齐全。5分查看记录，实地查看，一项不符扣1-2分一 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划1、科内院感质控小组讨论制定新一年科室院感工作计划。2、院感质控小组明确分工。3、对于月质控反复出现问题的责任人给予经济处罚。4、每周1次不定时手卫生检查。5、提问院感应知应会内容。6、培训保洁人员六步洗手法及医疗废物的处理。一 月 份 科

19、 室 院 感 工 作 总 结1、已制定本科室本年度院感工作计划2、质控小组已明确职责，并能按时完成质控任务3、按时完成手卫生督察，但本月科室医护人员手卫生依从性较差，个别医护人员操作前后手卫生不到位。4、对保洁工人完成培训并进行了测试均合格。科室院感质控记录表 (感控医生、护士相互监督可分开检查，一个季度检查完即可)检查时间检查内容存在问题及责任人整改措施及时限效果评价规章制度落实情况（感控医生、感控护士） 消毒隔离措施落实情况（感控医生、感控护士）执行无菌原则和操作规程情况（感控医生、感控护士）医生换药不戴口罩帽子科主任坚强管理，强化医务人员无菌观念，严格执行无菌操作已整改医院感染病例上报情

20、况（依科室指标酌情），医院感染漏报率10%（感控医生） 漏报院内感染 例加强上报意识上报及时并记录多重耐药菌隔离措施落实情况（感控医生、护士）医疗废物管理情况（感控医生、护士）围术期抗菌药物使用情况，治疗用药微生物标本检测率不低于30%（感控医生）标准防护和手卫生执行情况（感控医生、感控护士）环境卫生学监测情况（感控护士）缺少 月使用中的消毒液检测结果加强管理，及时补做已整改检查评价者签字科室负责人签字感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表科室名称检查时间检查人员名单反馈人签字检查方式1、现场查看 2、查看资料 3、考核 4、其它检查内容存在问题整改措施及时限效果评价科室质控完成情况消毒隔离措施

21、落实情况无菌操作规程落实情况感染病例监测、报告多重耐药菌隔离措施落实情况医疗废物管理情况抗菌药物合理使用情况手卫生和个人防落实情况消毒效果检测情况存在问题整改情况科室负责人签字评价人签字效果评价时间三 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划三 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结第X季度科室医院感染监测情况统计分析表 （院感科、临床科室数目核对） 感 染 病 例 监 测病人总数感染例数感染率感 染 部 位上 呼吸 道下呼吸道胃肠道泌尿系浅部切口深部切口器官腔隙血流感染皮肤软组织其他部位 主 要 病 原 菌金 黄 色葡萄球菌表皮葡萄球菌大 肠埃希菌肺 炎克雷伯铜 绿假单胞鲍曼不动杆菌屎肠球菌阴

22、 沟肠杆菌嗜麦芽假单胞真菌感 染其他感染情况分 析本季度科室总人数 XXX 人，院内感染人数 XX人，XXXX菌多少例，XXXXX感染多少例，感染主要的原因是 根据自己科室情况分析原因。整改措施对出现的问题分析，例:加强手卫生意识效果评价通过科室组织学习，减少感控医生签 字科主任签字第X季度科室院感质控分析会议记录会议时间会议地点会议主持人会议记录者会议内容：X院X科X年X季度发生医院感染的情况 XX主任通报了我院及科室X年X季度发生医院感染的情况，医院感染率 %，例次感染率 %，我科医院感染率 %，本季度我科共上报院感 例，占全院 %，主要下呼吸道感染、其次为泌尿道感染，漏报下呼吸道感染1例

23、，我科感染情况基本平稳，未出现医院感染爆发，细菌培养以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种发生率较高。我科院内感染主要集中为下呼吸道感染主要原因为：1. 卧床2. 抗生素的使用3. 营养不良4. 医护人员手卫生 我科较上一季度感染率及漏报率较以前明显下降/上升，和我科（医务人员意识、减少抗生素滥用、加强手消毒规范等等）有关，在今后的工作中参加会议人员签字： 全科人员签到第X季度科室院感培训记录培训时间培训地点培训主讲人培训记录者培训内容：参加培训人员签字：第X季度科室院感培训测试成绩汇总姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数培训测试情况小结：应到人数、实到人数、及格分数、及格人数等内容简单分析感控

24、医生、护士签字汇总日期科室院感管理指标上半年监测和评估表院级医疗质量目标科级分解值科室监测值院内感染发病率10%8%院内感染漏报率10%8%清洁手术切口感染率1.5%1.0%清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率90%90%清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率90%90%清洁手术抗菌药物预防使用率30%30%清洁手术抗菌药物品种选择合理率90%90%治疗使用抗菌药物患者微生物送检率30%75%环境卫生学监测总合格率95%98%医疗器械灭菌合格率100%100%分析和点评： 例：本科室全年院感指标10个，有8个达标，有2个不达标，对于不达标的进行原因分析。 1.针对上半年送检率不达标情况，科主任、感控医生加强管理和督导，全年治疗使用抗菌药物者微生物送检率升到 % ，达到院级指标要求。