兽药GSP检查验收申请表.docx

1、兽药GSP检查验收申请表兽药GSP检查验收申请表申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日填 报 说 明1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。企业名称经营地址仓库地址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工总数年平均销售额（万元）法定代表（企业负责人）职务学历及技术职称分管质量负责人

2、职务学历及技术职称质量管理人员职务学历及技术职称联系人电话传真企业基本情况（可附页）市县级兽医行政管理部门审查栏县级备案审核意见： 审核： 年 月 日（公章）市级审查意见： 审核： 年 月 日（公章）企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业分管质量负责人、质量管理人员、验收人员、采购人员、保管人员、销售人员、技术服务人员应在职务/岗位栏中注明。企业经营场所情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅

3、助用房面积办公用房面积备注直营分店营业面积（可附页）兽药储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积设施设备货架、柜台（米）备注控制温、湿度（台）防潮其他运输用车辆（台）运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。企业所属非法人分支机构（直营门店）情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号单位名称地址负责人备注附件3：兽药经营许可证

4、申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、兽用生物

5、制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8、本表签章复印件无效。 申请编号： 1、企业名称2、注册地址邮 编电 话传 真3、经营地址邮 编电 话传 真4、仓库地址及负责人邮 编电 话5、法定代表人学历职称从事兽药经营时间6、法定代表人住 址邮 编电 话7、企业类型8、经济性质9、固定资产(万元)10、流动资金(万元)11、专营或兼营12、批发或零售l3、年营业额(万元)14、年利润额(万元)15、经营范围16、面积()营业用房 冷库 仓储甩房 其它 l7、职工情况总人数其 中大学本科大专中专高中初中其他18、兽药GSP评审小组意见评审小组长：年

6、 月 日19、承办科室(部门)意见负责人： 年 月 日20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人： 年 月 日21、许可证编号有效期22、发证日期领证人发证人23、备注企业人员情况登记表填报单位： 填报日期： 年 月 日序号姓名性别职务/岗位学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业设施设备情况汇总表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房 面积（）办公用房 面积（）备注兽药储存用仓库仓库总面积（）备注常温库面 积阴凉库面 积冷库或兽用生物制品专区 面 积特殊管理兽

7、药专库面 积设施设备货架、柜台（米）备注冰箱（柜）数（升）控制温度湿度（台）发电设备（千瓦）其他其他运输用车辆（台）符合兽药特性要求的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。附件4：贵州省兽药GSP企业首营品种目录企业名称：序号通 用 名商 品 名成分批准文号（兽药字）生 产 企 业来 源备注注：来源是指经营企业从兽药GMP企业或兽药GSP企业采购兽药，从兽药GSP企业采购的须标注兽药GSP企业名称。附件5：兽药经营许可证年审表企业名称（盖章）：填表日期： 贵阳市农业委员会制填 表 说 明1、本表须用黑色钢笔

8、、签字笔填写或用A4纸打印，一式二份。本表必须如实、完整填写，字迹不清、内容不实、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、本表中涉及的数据是指企业法定统计数据。8、本表签章复印件无效。企业法定代表人承诺本人： 郑重承诺，本企业此次填报的兽药经营

9、许可证年审表中的总结、各项数据及我在此所做的承诺都是真实有效的。我知道做虚假承诺和提供虚假数据是违法的行为，因此，此次年审中本企业提供的所有情况如有虚假，本企业愿意接受兽医主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人（签名）： 年 月 日企业名称经营地址邮政编码仓库地址法定代表人（企业负责人）职务学历及技术职称质量机构负责人职务学历及技术职称企业类型经济性质固定资产（万元）流动资金（万元）专营或兼营批发或零售年营业额（万元）年利润额（万元）经营范围企业年度总结（可附页）近一年来是否存在以下违法违规和市场不良行为（在符合的中打）序号不良行为是否1更改经营场所和库房面积及地址未上报2未坚持对

10、不同兽药品种分区、分类保管、储存，未根据兽药品种、类别、用途等设立醒目标志3未按规定要求保持常温库、阴凉库（柜）、冷库（柜）的温度及湿度4质量机构负责人和质量管理人员未参加兽医主管部门举办的培训班或召开的会议，未加强对相关法律法规的学习，在兽医主管部门举办的培训班考核中成绩不合格5质量机构负责人在外兼职6未按企业培训计划对职工进行培训，未做好培训及考核档案7未在兽药经营活动全过程中建立各类真实、准确、完整的记录，购销记录及凭证管理不善，未能保证兽药产品和相关人员的可追溯性8未对所销售兽药产品的资质进行审核，对不合格兽药未按有关制度规定及时清退、处置。销售国家规定禁止使用的兽药。9未按兽药经营许

11、可证注明的兽药经营范围经营兽药。10未定期对兽药及其陈列、储存条件和设施、设备的运行状态进行检查，未做好检查记录。11未及时清查兽医主管部门通报的假劣兽药，未做好清查记录。未将过期、变质、被污染的兽药产品上报县级兽医主管部门，未在主管部门监督下销毁。12销售省级以上兽医主管部门公布的重点监控兽药企业生产的兽药时未附具符合规定的与所销售兽药相同品种、相同批次的质量检验报告书原件或者复印件。13未按规定销售兽用处方药。近一年来是否存在以下违法违规和市场不良行为（在符合的中打）序号不良行为是否14发现假、劣兽药和其他不符合国家有关规定兽药以及质量可疑兽药时，未及时向所在地兽医主管部门报告就自行退货、

12、换货、销毁处理，15对已经售出的不合格兽药或者质量有疑问的兽药未及时向有关单位报告，并未及时追回。16未在经营场所明示服务公约和质量承诺，未公布服务监督电话和设置意见薄，对购买者反应的问题未认真对待，未详细记录和及时处理。17未主动接受县级以上兽医主管部门组织实施的监督检查和质量监督抽样，未如实回答执法监督检查和办案人员的询问，未如实提供各类资料或者样品，在检查中存在欺骗、妨碍、拒绝等行为、措施和手段。18未主动配合县级以上兽医主管部门相关工作。19伪造、涂改、买卖、出租或承租、出借或者承借、转让兽药经营证或者有关审查、审批事项批准、证明文件。20进行兽药宣传时不以国务院兽医主管部门批准的兽药

13、标签、说明书为准，虚假夸大作用、疗效，误导购药者、询问者。21违法违规的其他不良行为备注:以上21条不良行为中*号栏违反3项以上不通过年审；3项以下或无*号栏违反3项至6项需限期整改；无*号栏违反3项以下需指导改正后通过。县级兽医主管部门年审意见存在的主要问题及意见和建议：合格 不合格 盖章年 月 日企业人员情况表序号姓名性别职务/岗位学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。3、人员如有变动请在备注栏中注明。企业设施设备情况汇总表营业场所及辅助办公用房营业用房 面积（）办公用房 面积（）备注兽药储存用仓库仓库总面积（）备注常温库面 积阴凉库面 积冷库或兽用生物制品专区 面 积特殊管理兽药专库面 积设施设备货架、柜台（米）备注冰箱（柜）数（升）控制温度湿度（台）发电设备（千瓦）其他其他运输用车辆（台）符合兽药特性要求的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、表中设施设备如有变动请在备注栏中注明。