中国糖尿病肾脏病防治指南完整版.docx

1、中国糖尿病肾脏病防治指南完整版2021中国糖尿病肾脏病防治指南（完整版）中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组先后于2014年及2019年制定了糖尿病肾脏病防治专家共识及中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南，对规范我国糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）的临床诊治发挥了重要作用。近年来，国内外DKD的研究取得了诸多重要进展，为了更好地贯彻全国慢性病防治工作规划的基本原则，进一步规范DKD的管理，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组特组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家多次讨论并编写了中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）。本指南充分纳入了近两年国际最新循证医学证据

2、及中国证据，重点对DKD的早期筛查、诊断、预后评估和治疗进行介绍；DKD治疗部分较既往指南有较大的更新，注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用；同时制定了诊疗流程图，有助于临床决策；为各部分内容列出了要点提示，标注了证据级别，便于理解和掌握。证据级别参照世界卫生组织制定的“推荐分级的评价、制定与评估”证据质量分级和推荐系统，证据级别水平定义表述如下。证据级别A：证据基于多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或Meta分析；证据级别B：证据基于单项临床RCT或多项非随机对照研究；证据级别C：证据基于非随机对照研究或专家共识意见；证据级别D：证据基于病

3、例观察、个案报道。中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）的发布旨在帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的预后。随着临床研究的深入和相应证据的增加，后续还将对指南进行更新。概述要点提示：DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）60 mlmin（1.73 m），且持续超过3个月。一、流行病学2015至2017年对全国31个省市的流行病学调查结果显示，我国18岁及以上成人糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率为11.2%。随着DM患病率的不断上升，由DM引起的

4、终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的患病人数显著增加。全球ESRD患者中合并DM的比例已从2000年的19.0%增至2015年的29.7%，其中新发ESRD中由DM引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%，而在ESRD合并DM的患者中，ESRD的年发病人数由2000年的375.8/百万人升至2015年的1 016/百万人。目前尚缺乏我国DM人群ESRD患病率及发病率的流行病学调查资料。国外报道，有20%40%的DM患者合并DKD。一项荟萃分析显示，我国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的DKD患病

5、率为21.8%。二、定义2007年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）制定了肾脏病预后质量倡议（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI），简称NKF/KDOQI，提出为了便于患者、医疗服务提供者和卫生政策制定者之间沟通与交流，同时与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分型匹配，建议用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），同时保留糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy，DG）这一术语作为病理证实

6、的糖尿病肾脏病变。2014年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）与NKF达成共识，并在2015年ADA糖尿病防治指南中正式使用DKD的概念，本指南建议DKD的中文名称为“糖尿病肾脏病”。DKD是指由DM所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）60 mlmin（1.73 m），且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及

7、全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。近年发现肾小管异常在DKD早期即可出现，并成为目前重要的治疗靶点。值得注意的是，DM患者也可发生其他原因引起的肾损害，即非糖尿病性肾脏病（nondiabetic kidney disease，NDKD）。因此，当DM患者发生肾损害时应注意病因鉴别，对于非典型病例必要时应进行肾活检，避免漏诊和误诊。DKD的筛查要点提示“推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。（B）”一、筛

8、查的人群与时机推荐病程5年以上的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。通常T1DM患者在诊断5年后可能出现尿白蛋白水平升高，若无特殊干预，持续微量白蛋白尿患者中的大多数（约80%）会在未来1015年以UACR每年增长10%20%的速度进展至大量白蛋白尿（24 h尿白蛋白300 mg），一旦进入大量白蛋白尿期，若无特殊干预，将有约半数患者在10年内进展至ESRD，而在20年内进展至ESRD的可达75%以上。但在新诊断的T1DM患者中，尿白蛋白短暂升高与急性代谢紊

9、乱相关，可通过控制血糖来改善。T2DM患者的发病时间难以确定，其中7.2%在诊断DM时已有尿白蛋白升高。若无特殊干预，T2DM伴微量白蛋白尿的患者中20%40%将出现大量白蛋白尿，但此后20年仅有不到20%的患者进展至ESRD。我国早发（40岁之前诊断）T2DM患者罹患肾病的风险显著高于晚发T2DM。定期筛查有助于早期发现及诊断，以延缓DKD进展。成本-效益分析显示，在新诊断的T2DM患者中进行DKD筛查可节省医疗费用。二、筛查指标1.尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。随机尿UACR30 mg/g为正常（A1期）；30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，通常将30299 mg

10、/g称为微量白蛋白尿（A2期），300 mg/g为大量白蛋白尿（A3期）。我国部分地区采用mg/mmol作为UACR的单位，相应的标准为A1期UACR3 mg/mmol，A2期UACR为329 mg/mmol，A3期UACR30 mg/mmol。尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，如24 h内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等均可造成假阳性结果。由于UACR存在超过20%的变异，需要在36个月内重复检测，排除上述因素后，3次检测中至少2次异常才认为尿白蛋白排泄增加。24 h尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）

11、与UACR对DKD的诊断价值相当，但UAER操作繁琐，可在UACR变异较大时选用。UAER30 mg/24 h（20 g/min）为正常（A1期）；30299 mg/24 h（20199 g/min）为微量白蛋白尿（A2期），300 mg/24 h （200 g/min）为大量白蛋白尿（A3期）。UACR升高与eGFR下降、心血管事件及死亡风险增加密切相关。尽管既往研究认为微量白蛋白尿对预测DKD转归可能存在局限性，但近来发表的一项对28个队列纳入693 816例样本（其中DM占80%）的Meta分析显示，UACR改变与随访中ESRD的发生风险呈持续相关。因此，目前仍应重视UACR的筛查与监测

12、。2.eGFR：推荐18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD流行病学合作研究（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式（参考http：/www.nkdep.nih.gov）计算eGFR。使用该公式计算的eGFR60 mlmin（1.73 m）时，可称为eGFR下降。该公式仅用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。目前常用的计算eGFR的公式包括CKD-EPI公式和

13、肾脏病饮食改良试验（modification of diet in renal disease，MDRD）公式（附录1），近年来建议在CKD患者中使用基于血肌酐及胱抑素C的CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式（CKD-EPIscr_cys-c）（附录1），在中国DM人群中也观察到其具有更好的准确性。3.其他指标：肾小管损害标志物与DKD预后密切相关。结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素C、2微球蛋白、1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1等，注意排除影响因素，依据23次结果判定。采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭

14、窄等其他疾病。DKD的诊断、分期及预后评估要点提示“1.DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。2.确诊DKD后应立即进行eGFR分期及尿白蛋白分级。（C）”3.当DKD患者eGFR60 mlmin（1.73 m）时，应进行CKD并发症评估。（B）4.确诊DKD后应进行心血管病、ESRD和死亡风险评估。（A）5.DM合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。（C）一、DKD的诊断（一）诊断标准目前DKD通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。在明确DM作为肾损害的病因并排除其他

15、原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。1.排除干扰因素的情况下，在36个月内的3次检测中至少2次UACR30 mg/g或UAER30 mg/24 h（20 g/min）。2.eGFR60 mlmin（1.73 m）持续3个月以上。3.肾活检符合DKD的病理改变。（二）在临床诊断DKD时需要注意的问题1.明确DM与CKD之间的因果关系：应综合考虑DM病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD临床表现包括：病程较长的DM、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR逐渐下降等。2.正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（normoalbumin

16、uric diabetic kidney disease，NADKD）：部分DKD患者尽管eGFR下降，但仍表现为正常白蛋白尿，临床上称之为NADKD。NADKD在T1DM合并DKD的患者中占20%60%，在T2DM合并肾损害的患者中占10%60%。对于NADKD的危险因素尚无定论，我国的一项研究显示，T2DM患者中NADKD的患病率为25.47%，在高龄、女性及血糖控制良好的人群中更常见，血压及血脂控制不良可增加此类肾病的发生。研究表明，这部分患者的心血管病（cardiovascular disease，CVD）、ESRD及死亡风险均高于一般DM患者，因此，临床上不应忽视对NADKD患者的早期筛查、诊断和治疗。3.糖尿病视网膜病变（diabet