心内科入科教育.docx

1、心内科入科教育心内科规培生入科教育一、心血管国内外相关专业发展现状心脏病的发病率增加,成为人口死亡的第一位原因,特别是冠心病是近年研究的热点。心脏介入诊断和治疗水平日益提高 ，成为一个医院医疗水平的重要指标之一。专业内分工更细、更专、更精。心血管疾病的危害远远大于中世纪的黑死病。黑死病一段时间就走了,但是慢性心脑血管病不会走，一直跟着我们，所以控制心血管疾病时不我待. 欧洲心脏病学会二、心内科介绍 我院心血管内科-三、心内科轮转入科需知1、一般要求心内科轮转?周轮转期间服从科室安排，在科主任、各医疗组首席医生、及副主任医师、主治医师等指导下工作分管床位（5张以上），具体床位及床位数由科室示具体

2、情况安排完成新入院病人的病史采集、处理及入院大病史书写完成每日查房及患者病情观察，完成病程记录跟随每日上午查房，负责病史汇报查房完成及时开好检查单，并将医嘱本及时交给护士执行医嘱(紧急或重要医嘱需监测护士执行，不能仅将医嘱本置于桌上了事)完成当日病程记录在上级医生指导下完成当日各项操作其余时间应多与患者交流：增进医患关系、随时了解病人实时病情变化并汇报上级医生每日上午提前到科室了解所管患者夜病情变化,并测量患者血压于早查房时汇报需参加值班，值班人员应负责科室卫生（将化验单、病历归架),夜班人员负责次日晨新病人病史汇报、交班每周需跟随主任门诊一次 2、特殊要求新入院病人的病史采集仔细询问院外药物

3、使用（洋地黄、阻滞剂、利尿剂等）新入院病人体检颈静脉观察需触诊四肢脉搏注意尾骶部有无浮肿需听诊颈部血管杂音测四肢血压新入院病人医嘱一般医嘱心电监护或心电遥测，危重病人或恶性心律失常者尚需予置床旁除颤仪吸氧计24h尿量（血流动力学不稳定、尿量减少及重病人）药物怀疑冠心病或欲行冠脉造影者肠溶阿司匹林0。3 qd波利维片 75mg qd降脂药（他汀类药物）ACEI或ARB化验血沉甲状腺功能血脂ASO、RF、粘蛋白(发热或瓣膜病）培养:发热或怀疑有感染用抗生素治疗，治疗前抽血培养，痰培养、尿培养、大便培养视具体而定怀疑有心梗可能者急查心肌酶、肌钙蛋白（起病4h内则先查肌红蛋白、心电图）次日亦须查重病人

4、即刻查血气、血电解质辅检心电图即刻（心电图室无人则需自己做）心超DCG(心律失常、晕厥者必查）颈动脉、肾动脉、下肢大动脉血管多普勒B超检查床旁胸片(危重病人、原因不明呼吸困难）介入病人医嘱术前医嘱皮洁（下肢会阴）碘过敏试验(需造影病人)青霉素皮试生理盐水针500ml5瓶利多卡因针0。1g2支（电生理、射频则5支）肝素钠针100mg2支造影剂：优微显370针100ml2瓶（造影者）硝酸甘油针5mg2支(造影者）异丙肾上腺素针1mg2支、腺苷针2支（电生理、射频者)Inj NS 100ml+青霉素针400万u Sig ivgtt 带导管室术前1/2h术后医嘱下肢制动24h,局部沙袋压迫12h测血压

5、15分钟一次至稳定ECG即刻出院病人医嘱PTCA+STENT术后定期门诊随访，出院一月内一周一次，测BRT、肝功能、血脂，有情况随时来院,6月后来院复行CAG。饮食控制运动戒烟药物肠溶阿斯匹林300mg qd三月后改 100mg qd终生服用波立维片75mg qd 6月（药物支架12月以上)降脂：立普妥片 10mg-80mg qd （具体剂量根据患者肝功、血脂调节，以能控制血LDL-C 0。22者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图5 心电图机的维护5。1每天作完心电图后必须洗净电极，如发现有锈斑，可用细砂纸擦掉后，再用生理盐水浸泡一夜。5.2导联电缆使用时忌用力牵拉或扭转，收藏应盘成直径较

6、大的圆盘,或悬挂放置5。3心电图机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，每天作完后用布盖好。心包穿刺标准操作规程 适应症心包填塞心包积液原因不明禁忌症 感染(准备穿刺的部位） 严重肺部疾病 血流动力学不稳定（非心包积液引起） 抗凝 血小板减少（50000有出血证据，或20000）（相对禁忌） 外伤（建议外科探查） 主动脉夹层引起的心包积液 少量或位于背面的积液 腔灶性积液 脓性积液（建议外科开窗冲洗）病人准备 如有可能，在有透视条件和血流动力学监护的治疗室进行。 必须有心电监护和除颤仪 有一名对心包穿刺术有经验的医生指导和监督，护士一名. 术前谈话和签字 如非紧急情况,应有心超和胸片 血常规、肝

7、肾功能、出凝血时间 静脉通路至少一条 抢救药品 除抢救车药品外，需以5ml注射器2个,分别抽取阿托品1mg,肾上腺素1mg备用 病人头胸向上倾斜30-45度.方法 消毒：用碘伏以穿刺点为中心同心圆方式向外半径15-20cm 局麻 1利多卡因10ml以长针头麻醉至心包 穿刺针12-18号 穿刺途径：剑突下向背并向左肩，与身体平面大约30度。(首选） 心尖区应于第5第6肋间向右肩 持续进针，负压抽吸，并注意脱空感,针尖和心脏的摩擦感，及心电监护上的早搏 抽得液体后固定针头，如需置管，以seldinger法置入（从针内送入导引钢丝，退出穿刺针保留钢丝,以尖刀在钢丝入皮处做一1-2mm切口,沿钢丝送入

8、扩张管扩张皮下隧道，退出扩张管，沿钢丝送入要留置的导管（中心静脉导管或猪尾巴导管），退出导引钢丝,连接注射器抽液。 第一次抽液需少于300ml，并送常规，病理，LDH，CEA，ADA等化验 如需留置导管，可以宽胶布固定于局部皮肤。 导管留置尽量少于两周 导管留置需给予静脉抗生素预防感染心电图监护操作规程1检查电源插头是否正确连接到电源插座上。2接电源开关，打开监护仪，在监护仪自检的过程中，不要对监护仪进行任何操作，待自检完成后再进行常规操作。3按医嘱核对姓名，床号,临床诊断及要求。4患者取半卧位或平卧位，依次安置监护电极,连接血氧饱和度指夹，探头及袖带。电极放置可取3线/5线位置。3线:右臂靠

9、近右锁骨中线，就在锁骨下方 左臂-靠近左锁骨中线，就在锁骨下方 左腿在左锁骨中线上，左胸肌下方5线:右臂靠近右锁骨中线，就在锁骨下方 左臂-靠近左锁骨中线，就在锁骨下方 左腿-在左锁骨中线上，左胸肌下方 右腿-在右锁骨中线上，右胸肌下方 V导联一般取V1导联，胸骨右缘第四肋间靠胸骨旁（注意：应使电极与皮肤优良接触，可用生理盐水/乙醇清洁皮肤，必要时剃掉贴附处的体毛。）5进入监护仪设置(monitor setup)菜单，找到出入院admit框,进入入院框，输入患者资料.6进入ECG菜单，依次进入报警设置，波形大小，设置，导联选择，ECG显示方式和/或呼吸栏。 报警设置：需设置心律上下限，有连续室

10、早时报警，频发室早时报警（室早多少及个数可调）. 波形大小：可自动调节 设置：波速:25mm/sec 滤波：一般置于monitor 心率的来源:SPO2 导联选择：依照屏幕选择第一道/第二道ECG,一般为II导联 ECG显示方式和/或呼吸：置Resp于ON7进入呼吸设置 报警设置：根据呼吸频率高低，是否出现呼吸暂停，及暂停时间多少设置波形大小波速：一般设为12.5mm/sec导联选择:一般设为RALA8无创血压设置 报警设置：根据血压高低设置上下限 自动测压时间间隔:在病情允许情况下，尽量延长自动测压时间间隔 改变形式：包括显示心率及选择成人电复律操作规范（美国hp心电监护除颤仪）1。 同步电

11、复律（1)术前准备.电复律前向病人及家属说明电复律的作用、临床意义及可能的并发症，并取得配合。常规检查血电解质,保证钾在正常范围。心衰者使其恢复到代偿功能阶段，停用洋地黄类药物2448h.在空腹时进行电复律,术前嘱患者排尿。配备各种抢救器械和药品,如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等。 (2）检查除颤器。使用前应检查除颤器各项功能是否完好,电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良,设备有否接地，同步性能是否正常。（3)病人平卧于床上，开通静脉通路，充分暴露胸壁。 （4)描记12导联常规心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除,以免电

12、击损坏心电图机。（5）连接除颤器监护导线及电极板导线,接通电源，打开电源开关，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。 （6）涂导电糊，前后位放置电极板。即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋间水平。也可用盐水纱布.电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起.两个电极板之间要保持干燥,避免因导电糊或盐水相连而造成短路.也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染,以免伤及操作者.（7)麻醉。常用地西洋(安定）1040mg静脉注射.地西泮（安定）必须缓慢注射,注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击

13、。可有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数有喉头痉挛伴呛咳。 （8）选择能量，按下充电电钮并放电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。房扑能量选择一般为50100J。房颤、阵发性室上速一般为100150J。（9）观察示波屏,是否复律成功。如未复律可间歇23分钟后，再电击一次.电能每次增加50J,最大能量不宜超过300J,一般可电击45次。如果发生室颤，应立即关闭同步电路，改为非同步电击，用200300J.(10）操作完毕，关闭电源，复原按钮，清理电极板，按规定位置准确摆好。2. 非同步电复律(室颤和室扑）（1）接通除颤器电源.（2）选择非同步。（3）涂

14、导电糊或包盐水纱布.(4）能量选择200400j。（5)按充电按纽。(6）把两个电极板分别用力压在胸骨右缘第二肋间与心尖部。（7）确保周围人员绝缘时按钮放电.（8）观察心电监护上是否复跳.（9）若未复跳，继续按压心脏,间隔12min后可再予电击。 SwanGanz导管有创血液动力学监测标准操作规程 胡开宇适应症：1ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断2各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测3指导休克的扩容治疗4指导和评价血管活性药治疗的效果5AMI时的监测6区别心源性或非心源性肺水肿7伪手术期监测8监视机械辅助装置的运行9临床与研究禁忌症绝对禁忌症1肺动脉瓣或三尖瓣狭窄2肺动脉严重畸形3右心房

15、或右心室内肿块。相对禁忌症1急性感染性疾病2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎3心脏束支传导阻滞4近期频发心律失常5严重的肺动脉高压6活动性风湿病7严重缺氧8严重出血倾向9心脏及大血管内有附壁血栓10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。置管方法:1插管前准备 人员 术者、助手、护士各1名各施其职。设备及器材 监护仪：有心电、血氧监测功能、带有创血流动力学CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等功能，并与所用SwanGanz导管相匹配心脏除颤器吸氧系统 Swan-Ganz导管并选用相应的外套管及扩张器、导丝和穿刺针专用消毒手术包（含剪刀、尖刀、止血钳、持针器、三棱针、丝线、铺巾、大洞巾） 其他：有条件最好

16、于X线指引下进行 0oC或231o C盐水两瓶 肝素化生理盐水一瓶（肝素浓度1000uml）,用于管道冲洗抢救药品 地塞米松,硝酸甘油,阿托品，多巴胺，阿拉明,肾上腺素等。 术者准备 掌握适应证，尽可能了解病情的发展变化及药物过敏史 术前谈话和签字 熟悉SwanGanz导管的结构特点,掌握在插管时所需用具的使用方法 术前病人准备 清醒或术前病人插管，应设法解除病人的焦虑和紧张,可适当镇静手术前病人也可在麻醉后进行插管出凝血监测、血常规会阴区皮洁（选经股静脉途径插管时） 可靠的静脉通路至少一条 给氧2 插管途径的选择 右颈内静脉,首选 左颈内静脉 左、右锁骨下静脉 左、右颈外静脉 左、右股静脉3

17、导管的插入（注意严格遵守外科无菌操作规则)。 1)先用Seldinger方法将7F外套管(对应7F Swan-Ganz导管)插入静脉内Seldinger技术静脉插管 动脉鞘常规7F；部位首选右颈内静脉;麻醉方式用2利多卡因作静脉两侧和浅表处局麻。具体方法：（右颈内静脉为例）病人体位：病人仰卧,头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧.穿刺点及进针:穿刺点定在胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头与锁骨形成三角内，沿胸锁乳突肌锁骨头内侧中上1/3交界处或距顶1。5cm。局麻后尖头手术刀作一小切口，用经皮穿刺针接上10ml针筒，穿刺针与水平成30o度角,方向对着同侧乳头，穿刺针斜面朝内，右手握住

18、注射器边进针边回吸，见血后,用左手固定穿刺针，右手将0。035J型导引钢丝插入穿刺针内约1520cm(无阻力)，拔除穿刺针。动脉鞘插入：沿导引钢丝插入动脉鞘和扩张管，然后拔去扩张管和导引钢丝,动脉鞘留于动脉内，用肝素盐水清洗动脉鞘内腔.2）然后预先用5mg/dl肝素生理盐水冲洗Swan-Ganz导管，排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别于导管的CVP端、PAP端接一三通并将三通封闭。再把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内.根据压力波形的变化判断导管顶端的位置（图72）。导管进人右心房后，出现典型的心房压力波形，幅度大约在08mmHg.此时，应将气囊充气lml，并继续送入导管。

19、导管的顶端通过三尖瓣后,收缩压明显升高,可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降,范围在05mmHg,脉压明显增大.这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道,到达肺动脉。进入肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变,舒张压明显升高，平均压升高,压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/12mmHg。这时继续向前缓慢送人导管,则可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压明显减小。压力波动范围在68mmHg左右,平均压力低于肺动脉平均压，为肺动脉嵌顿压力波形。放开气囊后压

20、力波形会马上变为肺动脉压力波形.再次将气囊充气1ml，之后排空气囊，压力波形重复出现由肺动脉嵌顿压力波形到肺动脉压力波形的转换，提示导管位置良好。监测项目：1测压: CVP RAP RVP PAP PCWP2测CO：温度稀释法：通过SwanGanz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致.这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应,经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。心排血量（cardiac output， CO)是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前

21、负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数： 1 CO=SVHR；正常值：48L/min 2 心脏指数(cardiac index)CI=CO/BSA；正常值：2。84.2L/min/m2 3 每搏量（stroke Volume）SV=CO/HR1000； 正常值：50110ml/beat 4 每搏指数（stroke index)SI=SV/BSA;正常值：3065ml/beat/m2 5 每搏功(stroke work）SW=(MAPPCWP） SV0.136;正常值:119gm 6 左室每搏功指数（left ventricular stroke work in

22、dex)、LVSWI=1。36(MAPPCWP）SI/100; 正常值：4560gm/m2 7 右室每搏功指数（right ventricular stroke work index）、RVSWI=1。36（MAPCVP)SI/100；正常值：510 gm/m2 8 体循环阻力(systemic vascular resistance）、SVR=(MAPCVP) 8/CO; 正常值：90150kPas/L 9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、PVR=(PAPPCWP) 8/CO；正常值：1525 kPas/L 3监测血氧饱和度:注意事项：穿刺时:1严格

23、无菌操作，严防感染。2应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。3对于低血容量的病人,有时穿透静脉也未抽到回血,这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。4穿刺过程中,若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下,以免增加血管的损伤。 5锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说,右侧穿刺较左侧易成功。6中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可

24、能。7用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大,包括皮肤全层和皮下组织,使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 8导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。9穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 10硅管固定要牢固，以防脱出。 置管后测压时：1导管进出有序：气囊充气后前送，放气后后撤 2确定导管位置正确:导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。此时PAWP才能准确反映LAP3确保管道畅通、无空气4正确调节零点5漂浮导管前端最佳嵌入部位，应在肺动脉较大分支,当气囊充气

25、后即显示PAWP的波形和压力值，而放气后屏幕上又显示PA波形和PASP、PADP、PAP值。6呼吸时PAWP有影响，均应在呼气终未测7做温度稀释法测CO时，注射液的温度与受试者体温的差别应10，通常采用04冰盐水，注射速度不可太快,一般每秒2ml，连续3次,取平均值导管留置后:1保证压力传导通路不被血栓阻塞的关键是对整个管路用肝素盐水（含肝素10mg/dl）持续或间断进行冲洗2滴速的观察：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血,可能系导管自静脉内脱出,或导管有血凝块,此时应考虑在对侧重新置管。

26、如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 3液体泄漏的观察：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管.因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏,如不及时将导管拔除,容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 4敷料及输液管的更换:穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外,有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导