老年人能力评价基本信息表.docx

1、老年人能力评价基本信息表 怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 评估编号A.1.1 评估日期A.1.2日 月年 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 性别A2.2 女 1男 2 A.2.3出生日期日 月年 A.2.4身份证号 社保卡号A.2.5 A.2.6民族 汉族 2少数民族_ 1 文化程度A.2.7不祥大学专科及以上 6/技校/中专 5小学1文盲及半文盲 2 3初中 4高中 宗教信仰A2.8 _ 无 1有0A.2.9婚姻状况 1未婚 2

2、已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 A.2.10居住状况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 养老机构 7与非亲属关系的人居住 8 6与其他亲属居住 医疗费用支付A.2.11 方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 /_8其他 商业医疗保险 6全公费 7全自费 4贫困救助 5A.2.12经济来源 /_ 退休金1/养老金 2子女补贴 3亲友资助 其他补贴 4 A.2.13 A.2.13.1 痴呆 3重度 中度 1 无0 轻度 2 / 疾病诊断 A.2.13.2 精神疾病0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍

3、 4分裂情感性障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 5癫痫所致精神障碍 A.2.13.3慢性疾病 A.2.14 天近30内意外事 件A.2.14.1 跌倒0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以 上A.2.14.2 走失 次及以上 3发生过32发生过2次 0 无 1发生过1次 A.2.14.3 噎食 发生过 33次及以上 21发生过1次 发生过2次 0无 A.2.14.4 自杀次及以发生过3发生过 22次 3 10无 发生过1次 上 A.2.14.5 其他 信息提供者及联系人信息A.3A.3.1信息提供者的 姓名 信息提供者与A.3.2 老人的关系 其他 4子女 3其他亲属雇佣照顾者 5

4、 21配偶A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 老年人能力评估表 B.1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽 等过程分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 洗澡B.1.2 分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 可自己独立完成5分，0分， 需他人帮助 穿衣：B.1.4指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 分 10分，

5、可独立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.5 大便控制分 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 B.1.6 小便控制 分10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 B.1.7如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.8 床椅转移 分15分，可独立完成 10分，需部分帮助

6、（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 B.1.9 分 15分，可独立在平地上行走45m 平地行走 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 B.1.10 上下楼梯 分 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.11

7、1日常生活活动总分 分 个项目得分之和上述10B.1日常生活活动分级 级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分40分 B.2 精神状态评估表 B.2.1 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” _（不必按顺序）答：_、_、评分 分 个词分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出02-3 个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位

8、置不准确），或只回忆出0-1 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2 攻击行为 分 摔东西）和语言攻击行为（如骂人、/抓/0分，无身体攻击行为（如打/踢推/咬 语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3 抑郁症状 分 分，无0 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动1 2分，有自杀念头或自杀行为状神精B.2.4 态总分 分 个项目得分之和3上述精神状态B.2 分级 级 能力完好：总分为00分 分11轻度受损：总分为2-3中度受损：总分2分 重度受损：总分34-6分 B.3 感知觉与沟通评估表 B

9、.3.1 意识水平 分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意2 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激3 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.3.2视力： 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜 的情况下评估 分 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力

10、有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 B.3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情 况下评估 分 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见B.3.4 : 沟通交流包括非语言沟 通 分 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分，表达需要或理解有困难，

11、需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话 感知觉与B.3 沟通分级 级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 ；2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2 2或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为及以下；4，或沟通评为3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为3 /或昏睡昏迷 B.4 社会参与等级 能生活B.4.1 力 分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1分，除个人生活自理外，能做好家务，但

12、欠好，家庭事务安排欠条理 2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分个人基本生活事物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分，个人基本生活事物（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工作能B.4.2 力 分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分，对以往的知识或技能全部磨灭 空时间B.4.3/ 间定向 分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

13、 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4分，无时间观念；不能单独外出 B.4.4任务定 向 分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当的称呼 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分，只能称呼家中人，或只能

14、照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 B.4.5 社会交往能力 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分，难以与人接触 B.4.6社会参 与总分 分上述5个项目得分之和 社会参与B.4 分级 级 0能力完好：社会参与总分为02分 1轻度受损：社会参与总分为37分 分2中度受损：社

15、会参与总分为813 分3重度受损：社会参与总分为1420 老年人能力评估报告 一级指标C.1 分级级 C.1.1日常生活活动：级精神状态： C.1.2C.1.3感知觉与沟通：级 级社会参与： C.1.4老年人能C.2 力初步等级 中度失能 3重度失能 20能力完好 1轻度失能C.3等级变更条款 1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；中各情况对最终等级的影响，等4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3 级不再提高C.4老年人能 力最终等级 重度失

16、能 2中度失能 30能力完好 1轻度失能根据能力等级确定护理等级 0能力完好，定为三级护理；1轻度失能，定为二级护理；2中度失能，定为一级护理；3重度失能，定为特级护理 评估员签名_、_ 日期_年_月_日 信息提供者签名_ 日期_年_月_日 家属签名_ 日期_年_月_日 注：老年人能力初步等级划分标准 0能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0 1轻度失能： 日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1 2中度失能： 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2 3重度失能： 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3